交感风暴 室性心律失常风暴的临床诊断及治疗

室性心律反常风暴（ventricular arrhythmia storms）系指24h内发作≥2～3次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严峻血流动力学妨碍而需求当即电复律或电除颤等医治的急性危重性症候群，简称电风暴（electrical storm）。因为室性心律反常风暴死亡率高、处理扎手和预后恶劣，而近年倍受临床重视。本文要点介绍室性心律反常风暴的临床确诊及医治。

1　室性心律反常风暴（电风暴）的常见病因和诱因

1.1　器质性心脏病

是电风暴的最常见病因。

1.1.1　心脏解剖结构反常性心脏病

心脏解剖结构反常性心脏病首要包含：

①急性冠状动脉综合征；

②心肌病；

③各种心脏病引起的左心室肥壮伴心功用不全；

④瓣膜性心脏病；

⑤急性心肌炎；

⑥先天分心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。

其间以急性冠状动脉综合征的电风暴发作率最高，国内曾有报导因急性心肌梗死并发重复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次，20d内电复律700余次。而电风暴常可引起心脏性猝死。

1.1.2　心脏解剖结构正常性心脏病

首要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律反常，包含：

①原发性长QT综合征；

②原发性短QT综合征；

③Brugada 综合征；

④儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；

⑤特发性室性心动过速；

⑥宗族性阵发性心室颤动；

⑦宗族性猝死综合征等。

该类心脏病的电风暴发作率高，可发作于任何时刻，但因为整体人数较少，故电风暴总发作人数少于心脏解剖结构反常性心脏病。

1.1.3　植入心脏复律除颤器（implanted heart defibrillator, ICD）患者的电风暴

ICD是一种能及时停止致命性心律反常的多功用、多参数的电子设备，首要用于可能发作室性心律反常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。依据Israel等报导，已植入ICD患者在3年内电风暴发作率约25%，其间前期研讨发作率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发作致命性室性心律反常约5～55次。Sesselberg等报导甚至有单个病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次，5d内电复律和除颤>3000次。其诱因包含焦虑、心功用恶化、药物要素、高速时差反响（jet-lag）等。

1.2　非心源性疾病

依据回忆性剖析近年国内报导的35例电风暴患者中，经病史、体检、心电图、超声心动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振成像等查看未发现器质性心脏病12例（34.3%），阐明非心源性疾病发作电风暴并非罕见。

1.2.1　严峻的非心源性体系性疾病

包含急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸困顿症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功用衰竭等，上述疾病经过严峻自主神经功用紊乱、低氧血症、危害心肌因子、血流动力学妨碍或电解质失衡等可诱发电风暴。

1.2.2　精力心思妨碍性疾病

该类患者在极度愤恨、惊骇、沉痛、失望等状况时，因为儿茶酚胺过度排泄添加，冠状动脉痉挛或堵塞、自主神经功用严峻失衡等可诱发电风暴。

1.2.3　电解质紊乱和酸碱平衡失调

严峻的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状况（如自律性增高、心室颤动阈下降一级）、加重原有的心肌病变和/或添加某些药物（如洋地黄、β受体振奋剂、抗心律反常药物等）对心肌的毒性效果。其间以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风暴。

1.3　医源性电风暴

医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些伤口性临床诊治操作和实验时等发作，特别是当患者有心肌缺血、损害、炎症、原发性或获得性离子通道功用反常或肝、肾功用不全时发作率更高。近年Marketou等和Krupa等相继有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后、心脏再同步化医治、双心室起搏、肝移植手术（因进行性肝豆状核变性-Willson病等）、植入右侧迷走神经影响器等引发电风暴的报导，应予及时辨别和处理。

2　室性心律反常风暴（电风暴）的发作机制

电风暴的发作机制没有彻底清楚，至今以为与下列要素相关：

2.1　器质性心脏病变是发作电风暴的病理根底

在各种心表里和先后天分致病要素的效果下，首要会引起心肌细胞分子水平、细胞水平、形状、功用、代谢和/或遗传性或获得性心肌细胞膜离子通道功用和离子流反常，导致类似的心肌细胞电生理反常，成为发作电风暴的病理根底。如缺血性心肌细胞首要的电生理反常表现为：

①缺血前期膜电位下降和动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易于发作快速性心律反常；

②动作电位振幅和Vmax下降以及不应期离散，引起传导性下降，易发作折返性心动心律反常和传导阻滞；

③膜电位震动，引起前期后除极和推迟后除极，易发作触发性心律反常；

④心室颤动阈下降，易发作致命性室性心律反常等。

2.2　交感神经过度振奋是发作电风暴的促发要素

电风暴亦称为交感风暴，提示交感神经在促发电风暴中的重要效果。交感神经过度振奋时，末梢开释很多去甲肾上腺素，经过β等心血管受体，使心肌细胞膜离子通道功用严峻失控：

①增强心室肌生理性和病理性具有自律性细胞4相舒张期主动去极化起搏电流，使自律性显着增高；

②增强心室肌细胞2位相ICa2+内流，诱发触发激动和2相折返性心律反常；

③增强心室肌细胞1～3位相IK+外流 ,使不应期缩短，易于发作快速性心律反常；

④下降心室颤动阈值。上述效果可使具有病理根底的心脏发作电风暴。

2.3　电风暴的其他相关触发要素

在器质性心脏病变和交感神经过度振奋的根底上，老年人接受和代偿才能的下降、急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律反常或儿茶酚胺类药物的使用、心室希氏束-普肯野体系传导反常、肾功用衰竭所造成的电解质紊乱、伤口、不适当运动、ICD放电等引起的患者惊骇或焦虑等心思反常等在部分电风暴病例中起了触发的效果。但在其他病例中，尽管对病史、体检和辅佐查看作了全面剖析，亦有未能发现显着的电风暴触发要素的报导。