斜坡、岩斜区及枕大孔区脑膜瘤手术医治困难较大；虽然显微技能的开展，极大的改进了这些区域脑膜瘤术后的预后，但仍面临着较高的逝世率和神经功用缺失。经鼻内镜扩展入路在医治颅底肿瘤中的运用，为后颅窝腹侧脑膜瘤的医治带来了新的曙光。
近期，巴西圣保罗大学神经外科 André博士等，结合本身运用经鼻内镜医治后颅窝腹侧脑膜瘤的经历和文献回忆，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经鼻内镜切除后颅窝脑膜瘤时的手术技巧及需留意的相关事宜。
手术习惯证和禁忌证
手术前需归纳点评患者情况，疾病特色及术者的才干经历。严厉挑选适宜的病例，是经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤成功的要害。
1. 习惯证
有症状的后颅窝脑膜瘤都是手术的指证；无症状性巨大肿瘤和印象学随访继续成长的肿瘤也需求手术医治。当肿瘤坐落后颅窝腹侧，尤其是接近中线处时，适宜扩展经鼻内镜入路切除。肿瘤接近中线、脑干向后移位及颅神经向侧方移位，是施行腹侧入路切除肿瘤的最佳条件。
图 1. 后颅窝手术入路示意图。经蝶斜坡入路对露出后颅窝腹侧脑膜瘤优势显着
（1）斜坡脑膜瘤
斜坡脑膜瘤基底坐落中线，肿瘤使 V 神经向外侧和上方移位；VI 神经向外侧和后方移位；VII、VIII、IX、X、XI 神经向后方移位；XII 神经向后方和下方移位；脑干向后方推挤。
（2）岩斜区脑膜瘤
岩斜区脑膜瘤基底部坐落岩斜裂，并推挤周围安排。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经向后方移位；VI 神经向内侧移位；脑干向后方和内侧移位。因为岩斜区脑膜瘤常来源于偏中线部位，经鼻内镜入路有时不能彻底切除肿瘤，需联合其他手术入路。
（3）枕大孔区脑膜瘤
枕大孔区脑膜瘤可分为颅型和脊髓颅型；脊髓颅型来源于枕大孔区下方，因而颅神经和椎动脉常被推挤到肿瘤的上极。颅型可以来源于枕大孔区的任何部位，并伴有不同结构的移位。
来源于枕大孔区前缘的颅型肿瘤适宜经鼻内镜入路切除。它们的来源坐落舌下神经和枕大孔的内侧，使颅神经向后方或外侧移位。可是，肿瘤向颈部成长时，不适宜经鼻内镜入路，因为手术切除 C1 前弓和 C2 齿状突，导致颅颈稳定性受影响。
（4）颈静脉孔区脑膜瘤
颈静脉孔区的脑膜瘤因来源于外侧，使颈静脉孔区的颅神经向后方移位；VI 神经向上移位。只要单个向内侧成长的肿瘤，才干经鼻内镜切除。
2. 禁忌证
患者存在严峻并发症，不能耐受长时刻的麻醉；脑膜瘤基底坐落硬脑膜外侧；肿瘤包裹血管结构；经蝶入路不能露出肿瘤解剖；短少多学科团队的支撑；缺少相应的手术设备和器械。
手术技巧和过程
1. 术前预备
（1）印象学点评
术前进行印象学查看，可以供给肿瘤的解剖学信息，使术者拟定最佳的手术计划。术前的印象学查看应包含，对脑膜瘤周围骨和软安排点评的 CT 和 MRI。
（2）肿瘤的基底
断定肿瘤的基底，对判别肿瘤的成长办法和与周围神经血管的联系至关重要，可猜测术中或许遇到的困难。
T1 增强序列是断定脑膜瘤基底最佳的印象学办法。虽然，MRI 可以供给极好的软安排解剖，断定是否存在钙化、骨质增生及相关骨性结构的解剖，仍需 CT 的辅佐。常常可见肿瘤基底骨质增生，别的，CT 对骨性结构的点评，为手术通道的挑选和骨切除程度供给依据。
（3）血管解剖
血管显影可以点评血管与肿瘤的联系；清晰是否存在肿瘤包裹血管，肿瘤的供血动脉及引流静脉。
术前需清晰有无肿瘤包裹血管，便于安全的切除肿瘤。血管狭隘或许是肿瘤现已腐蚀血管外膜的提示，假如该动脉不能献身，则很难抵达肿瘤的全切。血管显影可以显现包裹动脉的侧支循环和患者对球囊阻塞实验的耐受程度，决议是否可以献身包裹动脉。
假如后颅窝的脑膜瘤接近任何一个静脉窦血管时，需进行静脉成像。术前假如相关静脉窦血管阻塞，术中好像可以献身该节段静脉窦血管。
图 2. MRI 示斜坡脑膜瘤压榨脑干，因为肿瘤包裹右侧椎动脉，扩展经鼻入路为手术禁忌证
（4）颅神经解剖
肿瘤的基底部位决议了颅神经的移位方向。MRI（稳态自在运动成像和稳态收集快速成像）可以清楚的点评颅神经的解剖。
（5）脑积水
后颅窝脑膜瘤可以引起梗阻性脑积水。脑室显着扩张和颅内压显着升高的患者，切除肿瘤前，需求暂时性或永久性脑脊液分流。这些患者在术前进行脑脊液分流，有助于手术中肿瘤的切除和防止术后脑脊液漏的发作。
（6）鼻旁窦的点评
一旦决议进行为鼻内镜入路手术时，需求进行鼻旁窦结构的点评。鼻旁窦和颅底薄层 CT 对手术辅导有重要意义。
（7）设备和器械
充沛的手术器械是进行为鼻内镜切除斜坡和后颅窝脑膜瘤的条件，假如缺少相应的器械，应该视为手术禁忌症。
术中需有必要的手术器械包含：
高清的内镜（0 度和 45 度）、视频设备、内镜双极电凝镊、微型钻、别离器械、超声招引器、止血资料。
2. 患者体位
患者取仰卧位，投举高 30 度，颈部委曲，头伸并转向术者。
经鼻内镜入路切除后颅窝脑膜瘤时，有必要运用神经电生理监测。惯例要监测 VI 神经，运动诱发电位和体感诱发电位。其他神经的监测依据肿瘤的部位和巨细决议。
术前用浸有 1：1000 肾上腺素的脑棉片填塞鼻腔 10 分钟；鼻中隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因滋润。
3. 手术入路
经鼻内镜至后颅窝选用经斜坡入路。由蝶骨体后部和枕骨前部组成的斜坡可以分为上、中、下三部分：上段的上界为蝶窦，由蝶骨体和鞍背构成；中段主要由枕骨组成，坐落岩斜裂结尾连线的上面；下段由枕骨的尾侧构成。
经斜坡中上 2/3 抵达后颅窝时，需求翻开蝶窦；假如要经斜坡下段抵达后颅窝，仅需切除蝶喙部。斜坡的颅内中上 2/3 毗连桥脑。颅外部份在斜坡中下交界处向咽部突起，上部毗连鼻咽顶部。颞骨岩部构成的岩斜裂为斜坡中上段的边界。基底静脉丛坐落斜坡上端的硬脑膜之间，与鞍背和蝶窦的后壁联系密切；与岩下窦的外侧、海绵窦上部及边际窦、硬膜外静脉丛的下部相交流。
4. 手术过程
用前鼻中隔成形切断，制造双侧粘软骨膜瓣；切除大部分鼻中隔软骨和骨性结构，保存 L-型软骨支撑鼻背部和鼻尖；翻起黏膜瓣，寻觅双侧蝶窦开口；制造蝶腭动脉供血的鼻中隔黏膜瓣以备后期颅底重建运用；旋转黏膜瓣，使其置于后鼻道或上颌窦内；扩展切开蝶窦前壁，磨钻磨除蝶骨的蝶喙部；细心别离掩盖于斜坡区的窦粘膜，露出斜坡骨质。
这些过程需求 2 名术者在双侧鼻孔内一起操作器械，带蒂安排瓣的制造有助于后期颅底残缺的重建；保存一侧鼻中隔黏膜，以防鼻中隔穿孔。
依据肿瘤的特色，可以在次基础上对手术通道进行改进，带蒂安排瓣的制造需求依据颅底残缺巨细和形状而定。
（1）经斜坡入路
斜坡骨质露出后，用磨钻和咬骨钳切除骨质，切除程度需依据肿瘤的巨细及方位决议，但需留意不要逾越以下边界：
上面：鞍底；下面：枕大孔；外侧：颈内动脉、舌下神经管、枕髁。
首要切开硬膜的外层，露出基底静脉丛。基底静脉丛的出血经过炙烤并不能安全的止血，但可以经过止血资料的压榨止血。巨大的肿瘤可以打破硬膜，压榨静脉丛结构，但假如肿瘤体积不是很大或静脉丛未彻底受压，常发作迅猛的出血。
VI 神经硬膜内段常坐落此处，术中在外侧操作时需特别留意，应该进行神经监测；
在斜坡中上段翻开硬脑膜内层时，需求留意勿损害基底动脉。一旦硬膜内层翻开后，即便细小的出血也要用双极止血，之后用 0 度内镜断定下列结构：椎动脉、基底动脉及其分支、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉、硬膜内 III-VI 神经的走行、脑干、乳头体。视点内镜的运用，还可以区分下列结构：小脑桥脑角、VII-XII 神经、鞍背区域。
一切解剖结构断定后，开端当心的切除肿瘤。为了术野的清楚，需保证鼻腔和蝶窦内彻底止血，防止镜头被污染。频频的灌洗和招引可以坚持术野清楚。
切除肿瘤时运用的显微手术准则如下：区分肿瘤与正常脑安排的边界；用显微手术剪和超声招引器进行瘤内切除；沿肿瘤周围进行别离，保存蛛网膜界面。
（2）颅底重建
颅底硬脑膜的重建比较困难，详细操作过程如下：
假如残缺较大，首选需用腹部脂肪封堵，之后用筋膜移植物或硬膜组成资料掩盖；终究用带蝶腭动脉的安排瓣掩盖这些移植物，纤维蛋白胶的运用有助于防止移植物和带蒂瓣移位；带蒂瓣外表再掩盖一层明胶海绵；在置有移植物的一侧鼻孔内塞入硅橡胶管，促进上皮细胞的再生；填塞纱布作为支撑；腰大池引流不作为惯例运用；广谱抗生素运用 10 天或更长；
5. 手术技能的细节
翼管神经是断定颈内动脉破裂孔段的重要标志；神经导航可以协助断定骨切除的边界，尤其是蝶窦气化不良及再次手术患者；在进行斜坡下端区域操作前，需对咽旁颈内动脉段细心点评；在进行斜坡深部骨质磨除时，主张在斜坡旁保存薄层骨质，以维护颈内动脉；在翻开硬脑膜之前，需求切除满足的骨质，以便能抵达充沛的硬膜内露出；前期承认 VI 神经，对安全翻开硬脑膜及肿瘤切除至关重要。
颅底重建时需求考虑到斜坡的视点，当斜坡的视点过大时，鼻中隔瓣有或许不能彻底掩盖颅底残缺的下部；后颅窝颅底多层重建很有必要；后颅窝脑膜瘤相关性脑积水需在切除肿瘤前进行处理。
并发症
并发症可以按严峻程度分为轻度和严峻并发症；按发作的时刻分为前期和迟发型并发症。
轻度并发症很少导致逝世，对患者的日子影响不大，可以采纳保存医治后好转。严峻并发症具有较高的致残率和逝世率；颅内并发症包含损害大脑、颅神经、血管及静脉窦。
脑脊液漏可直接引起症状，或易感脑膜炎及经过气颅的占位效应引起症状。术中因涉及到多条重要血管，致出血的危险添加。常见的血管包含：蝶腭动脉、上颌动脉及其分支；颈内动脉；基底动脉、椎动脉及其分支；颅底静脉窦。
前期并发症主要是脑脊液漏、术区出血、脑损害及神经损害；迟发型并发症包含脑膜炎、出血、粘连和感染。
术后办理
术后的康复不只与术中操作相关，术后的办理也很重要。广谱抗生素应在术中给予，术后继续 10 天；10-14 地利拔出鼻腔纱布填塞物；调查有无脑脊液漏的发作；用 0.9% 的生理盐水灌洗鼻腔。
典型病例
病例 1：
女人，50 岁，因继续性头疼 4 月，头颅 MRI 发现颅内占位性病变。查体无阳性体征，头颅 CT 和 MRI 显现：肿瘤坐落硬膜内，强化显着，基底坐落斜坡中段；压榨脑干腹侧，侧脑室轻度扩张。
图 3. A：术前矢状位 T1 增强序列；B：术前水平位 T2 序列；C：术后立刻矢状位 T1 序列；D：术后立刻水平位 T2 压脂序列
经斜坡内镜入路及颅底重建切除肿瘤；术中见肿瘤包裹左边 VI 神经，致神经牵拉过度；终究肿瘤达近全切，左边下外侧剩余部分肿瘤。术后患者 VI 神经麻木，脑脊液漏；再次行颅底重建和脑室腹腔分流。
图 4. 术中图画。A：斜坡骨质磨除后露出后颅窝硬脑膜；B：肿瘤的下缘可见脑干和椎基底动脉；C：瘤内减压后，肿瘤向左边翻转；D：用双侧鼻中隔瓣修补颅底。（注释：Bas，基底动脉；VI 神经，外展神经；ICA，颈内动脉；Tu，肿瘤；vert，椎动脉）
病例 2：
女人，60 岁，因共济失调 3 月就诊。印象学查看发现，后颅窝占位性病变。体查无阳性体征。头颅 CT 和 MRI 显现，硬膜内斜坡中段显着强化的肿瘤。脑干腹侧受压，脑室轻度扩张。
图 5. A：术前矢状位 T1 增强序列；B：术前水平位 T1 增强序列；C：露出后颅窝硬膜内结构；D：左边颅底下外侧剩余肿瘤安排。（注释：AICA，小脑下前动脉；bas，基底动脉；VI 神经，外展神经；Tu，肿瘤；vert，椎动脉）
经斜坡内镜切除肿瘤，肿瘤达近全切，下部肿瘤少数剩余；术后无神经功用缺失，但患者在 2 周后因肺炎继发败血症逝世。
病例 3：
女人，63 岁，因间断性头疼和轻度认知障碍 1 年就诊。体查无显着阳性体征，头颅 CT 和 MRI 显现，硬膜内斜坡中上段并向鞍背成长的显着强化病变，使脑干腹侧显着受压。
图 6. A：术前矢状位 T1 增强序列；B：术前冠状位 T1 增强序列；C：垂体移位；D：肿瘤下缘及露出左边 VI 神经；E：术后矢状位 T1 增强序列；F：术后水平位 T1 增强序列。（注释：PG，垂体）
经斜坡内镜入路切除肿瘤，术中为可以最大程度的切除鞍背部肿瘤，需求牵拉垂体；终究肿瘤达次全切，在上端仍有肿瘤剩余；术后无神经功用缺失，后期呈现永久性的垂体功用低下，需激素代替医治。
经鼻内镜入路的优势及缺乏
经鼻内镜入路最大的优势在于，能经过斜坡入路切除后颅窝腹侧肿瘤，并防止切除大脑安排，降低了颅神经损害的或许。该入路下可前期操控脑膜瘤的供血动脉，削减术中出血。别的，该入路切除部分骨质和硬脑膜，可使肿瘤达 Simpson I 级切除。
虽然，内镜手术不能供给 3-D 手术视界，但可以供给近视界，及多个方向的视界。
内镜仅需狭隘的手术通道，手术视界周围有重要神经血管，手术发作出血的危险添加，仍有或许发作脑脊液漏和神经损害的或许。
经鼻内镜最大的缺陷是，对切除颅底外侧的肿瘤有限，修补较大硬膜和颅骨残缺有困难，发作脑脊液漏的或许性很大。
总结
斜坡、岩斜区及枕大孔区脑膜瘤仍是手术医治具有应战性的疾病；
现在，经鼻内镜切除后颅窝腹侧脑膜瘤技能不能推广运用的原因，与经鼻内镜医治该部位肿瘤的认识水平有限，手术指征严厉，肿瘤切除及颅底重建困难有关。
切除后颅窝腹侧脑膜瘤最大的应战仍是手术入路挑选的问题，细心点评印象解剖学，患者临床情况及术者经历，可辅导挑选适宜的手术入路。
