微创医治骨盆以及髋臼骨折具有显着优势，如经皮螺钉固定具有缩小手术切断、削减术中出血以及下降切断相关并发症发作率等长处。要想使骨折彻底复位以及安全精确的置入螺钉，主刀医师有必要对不同方位透视图画了然于胸。
可是，骨盆内的解剖结构非常杂乱，解读透视图画以及螺钉置入颇富挑战性。现在3维计算机导航的运用削减了手术难度，可是2维透视图画依旧是骨科医师置入螺钉的根本辅佐办法。
针对此种状况，华中科技大学同济医院易成腊等学者进行了文献检索，系统阐述了骨盆以及髋臼骨折中常用的螺钉置入技能；并对髂骨、耻骨支、坐骨以及骶髂关节的螺钉置入进行具体的解说。
术前印象学点评
一般选用正位、出口位以及进口位平片对骨盆骨折状况进行点评。正位片有助了解骨折的整体状况；进口位片用于点评骨盆环的前后移位、髂骨向内旋转以及骶骨的压缩性损害；出口位片用于调查骨盆一侧的笔直移位或旋转移位、骶骨以及骶孔的状况。
骨盆进口位片拍照时球管向头端歪斜45°；骨盆出口位片拍照时球管向尾端歪斜45°。Ricci等学者运用矢状位CT扫描重建图画寻觅透视的最佳方位。他们发现调查骶1前面的最佳体位为尾端歪斜21°。在出口位为使射线笔直于骶1椎体，需向头端歪斜63°；而笔直于骶2，则需向头端歪斜57°。
未进行CT扫描重建不能点评骶骨歪斜角时，他们主张进口位片向头端歪斜25°，出口位片向尾端歪斜60°，然后可以对骨盆后方的骨性结构进行点评。
一般选用正位片和2个Judet位片点评髋臼骨折。闭孔出口及进口位片有助于对骨折状况进行愈加具体的点评。
轴向冠状位及矢状位CT扫描有助于进一步了解骨盆后环的骨折以及髋臼的骨折。别的，3维CT扫描重建有助于点评杂乱的骨盆及髋臼骨折。
术前定位和透视
术前有必要保证术中透视可以找到要害的印象学符号然后安全的置入螺钉。术前应对骨折床进行调整，以满意术中透视的需求。假设胃肠道口服造影剂显像或肠内积气过多影响透视，则应推迟手术。应防止运用一氧化氮麻醉，因为该麻醉办法可加剧肠内积气。
运用12英寸的印象倍增管可取得最大的透视区域。在大都状况下可一起调查骨盆的两边，然后有助于点评骨折复位以及骨盆两边的对称状况。将印象倍增管接近患者相同可以增大透视区域。
过度肥壮患者的透视尤为困难，术前需考虑手术床的承重极限和透视孔间隔（大大都C臂的间隔为31英寸）。在一些状况下，可移动腹部脂肪层改进透视效果，但需注意皮肤剪切伤。
Miller等学者发现，如CT扫描侧位图不能显现骶骨，那么术中侧位透视不能显现骶骨的几率添加。此刻需求外科医师了解患者的骨盆解剖，可以在无侧位透视图画的状况下安全的置入螺钉。
骨盆及髋臼骨折患者的手术需求透射线的手术床。抱负的手术床应该可以进行各种轴向牵引，且透视不受影响。透视显现器应该放在术者便利看到的方位，一般放在手术床的另一侧。根据骨折的部位和手术方案，患者可仰卧位、俯卧位或侧卧位。
根据患者骨盆解剖形状，需对规范透视进行相应的调整。在正位片的基础上歪斜必定的视点后，取得出口位和进口位片。旋转C臂后，取得髂斜位以及闭孔斜位片。旋转并歪斜球管可取得某些辅佐位片，如联孔出口位片可用于测定髋臼上外固定的螺钉骨通道。
髂翼钢针固定
髂翼上钢针外固定有多种办法（图1）。髂翼钢针固定的方向一般由上至下，可用于骨盆骨折固定。虽然其操作简略，可是如钢针置入不精确会影响固定的稳定性。有学者主张运用透视添加钢针置入的精确性；亦有学者主张进一步的切开，然后断定髂骨翼的走行。也可以经过将克氏针置于髂翼的内板来断定髂翼的走行。
钢针的进针点坐落髂前上棘后3-4cm、表里板中心的方位。在闭孔出口位时，射线刚好穿过髂翼表里板之间。因而闭孔出口位透视最能调查外固定钢针的方位（图2）。
图1：不同方向髂骨内固定针。A，髂骨骨折经皮固定的常用途径 B，髂骨翼骨折螺钉固定 C，髋臼上钢针固定，从髂前下棘至髂后上棘 D，髂骨后方螺钉固定
图2：髂骨翼螺钉固定。闭孔出口位透视可见钢针坐落髂骨表里侧板之间
肥壮患者置入钢针较为困难。一些解剖符号或许无法触及，因而需求透视辨认或扩展切断。首选斜行切断，因为与横行或竖形切断比较，该切断的延伸相对愈加简略。所用钻头应更长，或许需求钢针套筒。为了防止因为软组织碰击形成皮肤损害，在钢针以及连接棒进皮处放置棉垫或泡沫垫。
髋臼上钢针固定
从髂前下棘至髂后上棘的骨质密度较高，沿此方向置入钢针较传统钢针置入有显着的生物力学优势。在闭孔出口位透视图画上，钢针周围的骨质成泪滴状。当泪滴的下缘刚好坐落髋臼顶和坐骨大切迹时，即为规范的闭孔出口位片。别的，内侧板骨质应为一条高密度线，且无第二密度影；表里侧的骨皮质空隙应尽或许的小。
在闭孔出口方位入钢针时，进针点应在泪滴的中心、间隔髋臼关节面2cm以上，以防止钢针误入关节腔（图3A）。钢针在骨内刺进的过程中，应屡次进行髂斜位透视，以调查钢针置入的深度以及其与坐骨大切迹上方的相对方位（图3B）。与间隔坐骨大切迹应在1-2cm之间。
因为坐骨大切迹邻近有臀上动脉和坐骨神经，忌讳将钢针刺进坐骨大切迹。在闭孔进口位，射线笔直于钢针刺进处的骨面，因而在此体位可以调查到钢针的全长。
图3：髋臼上钢针固定。A，闭孔出口位透视可见钢针坐落泪滴的中心，由此可知钢针坐落髂前下棘与髂后上棘之间的高密度骨质区。 B，髂斜位透视可见钢针坐落坐骨大切迹之上，并可调查钢针的长度。
LC-2螺钉置入
髋臼上钢针置入的骨性通道可用于固定LC-2型骨盆骨折的新月形骨片（图4）。按上述透视以及操作技能，置入特别的空心螺钉。经过髂斜位或骨盆侧位片，点评所需的螺钉长度。有时，新月形的骨折块很小且坐落骶髂关节的后方，可用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。
图4：LC-2螺钉由髂前下棘至髂后上棘骨通道剖面图。
髂后上棘逆行螺钉置入
从髂后上棘至髂前下棘的骨质增厚区域相同可用于髂后上棘螺钉置入。Matta首先在骨盆以及髋臼手术中选用了该术式，现在已将该技能融入到Galvestong技能和脊柱骨盆固定。由骶骨骨折脱位引发的骶髂关节以及骨盆后环不稳，亦可选用该术式。
该螺钉置入的进针点坐落髂后上棘的前下方。用咬骨钳去除髂后上棘的骨质，然后防止显着的突起。运用引导丝，在髂后上棘与髂前下棘间钻孔。规范的钻孔在水平面向外侧成15°角，在矢状面向下成30°角。
开端钻孔后要进行屡次骨盆侧位透视，保证螺钉置入轨道在坐骨切迹之上（5A）。规范的骨盆侧位片上，两边坐骨切迹彻底堆叠。该骨性通道周围的骨质在闭孔出口位透视片上亦呈泪滴状，可用于断定进针点以及螺钉的终究方位。假设螺钉杰出到泪滴状之外，那么螺钉就打破骨质了。
髂斜位透视可用于断定螺钉的深度和轨道，髂进口位片可丈量螺钉与坐骨大切迹的间隔（图5C）。闭孔进口位片可用于查看螺钉是否在表里侧骨板之间，即是否穿透内侧或外侧骨质。
图5：A， 由后向前置入髂骨螺钉，固定骨盆脊柱。侧位透视可见螺钉在坐骨大切迹之上 B，闭孔出口位可见螺钉坐落髂后上棘逆行螺钉坐落泪滴中心。在规范的透视图中，泪滴的下缘应于髋臼上缘对齐 C，闭孔进口位可见螺钉坐落坐骨大切迹之上
前柱螺钉置入
髓内钉使得耻骨上支的微创内固定成为或许，可挑选顺行或逆行髓内钉固定。
Starr等根据骨盆正位片，将耻骨上支骨折分为三类：I类骨折坐落闭孔的内侧，III类骨折坐落闭孔的外侧，II类骨折坐落闭孔区域。III类骨折一般挑选顺行髓内钉固定，I、II类骨折挑选逆行髓内钉固定。
运用Pfannenstiel切断，逆行髓内钉在同侧的耻骨结节处进针。关于肥壮的患者，因为其对侧的大腿影响钻孔，操作或许会比较困难。
顺行髓内钉的进针点坐落髋臼上方、臀中肌附着处，髋臼至髂骨翼的骨质增厚区域（图6）。经过闭孔出口位、髂进口位或骨盆进口位透视对螺钉的置入进行监测。闭孔出口位片用于防止螺钉穿入髋关节（7A）。髂进口位或骨盆进口位片用于防止引导丝穿透耻骨上支内侧骨质（7B）。
此处的骨质较薄、髓腔较小，且周围结构较为杂乱，因而对螺钉置入的精确性要求较高（图8）。螺钉穿透内侧以下侧骨皮质后，可损害闭孔血管神经以及逝世冠动脉符合；如穿透前侧及上侧骨质，则可损害股血管。
图6,：顺行前柱螺钉的入点为髋臼上方、臀中肌附着处
图7：A，耻骨上支螺钉固定。由闭孔出口位透视可知螺钉未穿透髋关节 B，进口位透视可知螺钉未穿透耻骨上支内侧骨皮质
图8：前柱螺钉固定的剖面图
后柱螺钉置入
坐骨的三维结构较杂乱，经皮置入螺钉的骨性通道较窄。可挑选逆行或顺行螺钉置入。
顺行螺钉置入运用髂腹股沟的侧位切断，剥离附着于髂骨内侧面的髂肌。在透视引导下，导丝在真假骨盆界限外侧1-2cm处向髋关节后缘方向刺进，直至坐骨结节的骨皮质部分（图9、10）。因为骨盆的内面歪斜度较大，可在钻孔时运用长套筒，削减开端钻孔时的不稳。
图9：后柱顺行螺钉进针点
图10：后柱螺钉固定剖面图
逆行螺钉的进针时相对较为简略，可是保持患者的体位较为费事，透视愈加困难。用2-3个衬垫将骨盆举高，患侧下肢消毒并用无菌巾包裹。帮手将下肢抬起使膝关节委曲、髋关节外旋，然后松懈坐骨神经（图11）。找到坐骨结节，用导丝从坐骨结节中心向后柱方向钻孔。
因为坐骨神经在坐骨结节外侧经过，因而应竭力防止在进针时倾向坐骨结节外侧。选用髂斜位以及闭孔斜位透视引导导丝刺进。下肢委曲会对透视效果构成影响，此刻应将髋关节稍微扩展。水平线束侧位透视片调查导丝在后柱的穿出部位。
图11：置入逆行后柱螺钉时的体位。帮手将髋关节及膝关节委曲。
骶髂螺钉置入
经皮骶髂螺钉常用于添加骨盆后环的稳定性，具有固定结实、出血少以及软组织损害小等长处。其适应症为骶髂关节脱位、骶骨骨折以及伴有髂骨骨折的骶髂关节骨折脱位。因为骨盆后方结构较为杂乱，不恰当的螺钉置入或许会损害血管、腰骶神经根以及形成内固定失利。了解骶骨上部解剖变异、精确的骨折复位和杰出术中透视是正确置入螺钉的先决条件。
单纯的骶髂关节脱位与骶骨骨折的固定有所区别，运用的螺钉长度和固定方向均不相同（图12）。关于单纯的骶髂关节脱位来说，螺钉置入时应笔直于骶髂关节面。在矢状位上，由后向前歪斜；在冠状位上，稍向头端歪斜。
关于骶骨骨折的患者，螺钉应笔直于骨折面。在冠状位上，应于平行于骶1椎体上缘。关于单纯骶髂脱位的病例，进针点倾向尾端且靠向后方；而关于骶骨骨折的患者，进针点倾向头端且靠向前方。因为骶骨骨折较骶髂关节脱位更接近中心，为到达安定内固定，骶髂关节脱位患者所运用的螺钉更长。
图12：A，在骨盆出口位调查时，骶髂螺钉的方位。当骶骨骨折时，置入的螺钉较为水平，笔直于骶骨骨折面，可置入较长的螺钉，如左边螺钉所示。关于单纯的骶髂脱位，歪斜置入螺钉使其笔直于骶髂关节面，如右侧螺钉所示。 B，骶骨横断面图，左边所示螺钉固定骶骨骨折；右侧固定骶髂关节脱位的螺钉，由后向前歪斜。
骶髂关节骨折脱位患者所选用的螺钉取决于新月型骨折块的巨细。关于骨折块较小的患者，可运用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。关于骨折块较大的患者，则应运用LC-2螺钉将骨科块固定在一起。
在大大都骨盆后环损害的患者，一般将骶髂螺钉固定到骶1以添加稳定性。骶2答应螺钉置入的安全区较小，透视图画愈加杂乱，神经根损害的危险添加。可是有报导称，49例患者在骶2共置入53个螺钉，均未发作医源性神经损害，术后CT查看显现一切螺钉方位杰出。在骶1螺钉置入受到限制时，骶2不失为安全有用的挑选。
骶骨形状变异成人中的发作率我30%-58.1%，因而了解把握这些变异对外科医师来说至关重要。调查骶骨变异应挑选出口位片，其特色包含：乳头样突起、横向下斜的骶骨翼、以及1、2骶椎间残留的椎间盘。在骶骨变异的患者，髂翼顶端平行于腰骶关节空隙而不是L4-L5椎空隙。
别的，第1骶神经孔不呈圆形。在CT扫描图上骶骨岬成尖形，骶髂关节呈舌槽状。与正常骶骨刚好相反，骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道较窄且呈斜形；而骶2椎体的骨性通道区域较大，骶髂螺钉可穿透对侧骶髂关节。
图13：骨盆出口位透视显现异形骶骨的特色
关于骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道规模的相关研讨就多，这些研讨对正常和变异骶骨均有触及。经过对13例患者的丈量，Noojin等学者发现骶骨椎弓根骨性通道的均匀高度为27.76mm、均匀宽度为28.05mm；可是，椎弓根歪斜视点在变异骶骨与正常骶骨间不同较大。
有研讨标明，虽然变异骶骨的椎弓根骨性通道区域较小，椎弓根歪斜度较大，可是简直一切的患者均能安全的置入骶髂螺钉。关于变异骶骨的患者，在骶2置入骶髂螺钉较骶1螺钉较为简略。众学者一向以为关于骨盆后环不稳的骶骨变异的患者，在骶2椎体可以安全精确的置入骶髂螺钉。
经过出口位、进口位以及侧位透视可对螺钉置入状况进行点评。上述三个体位透视的联合运用有助于削减射线露出以及下降误置的发作率。经过对尸身标本研讨，Hou等学者点评骶椎椎弓根轴向透视关于引导骶髂螺钉置入的效果。后续CT扫描证明，一切螺钉均未杰出至神经根通道或椎管。与传统透视办法比较，该办法具有方便、简略、射线露出削减以及愈加安全等长处。
骨盆后方形状以及行列变异可影响出口位及进口位透视。如前所述，Ricci等学者主张拍照进口位片时向头端歪斜25°、出口位片向尾端歪斜60°，然后精确的显现骨盆后方重要的相关骨性结构。
Ziran等学者骨盆后方骨性结构与其透视图画进行了一一对应。他们发现以歪斜40°为规范进行出口位和进口位透视时，并不能充沛的显现相关骨性结构。他们以为，从正位向进口位方向旋转球管直到不透射线的骶1和骶2椎间孔脊重合在一起，此刻即为抱负的进口位透视。
Wolinsky等学者对尸身横断面的研讨亦得出类似的定论。他们发现在规范进口位透视的基础上再向头端歪斜6至10°，有助于防止误置。
断定正确的进针部位以及精确猜测螺钉通道是精确置入螺钉的必要条件。术前需进行CT扫描及平片透视，断定是否存在影响螺钉置入的形状变异及发育不良，并依此点评螺钉通道及其安全规模。忌讳在椎管腹侧、第1骶椎的头端进针。在出口位透视监测导丝轨道以及其与骶1椎孔、骶骨上届的相对方位联系（图14A）。
在抱负出口位透视，耻骨联合头侧应于骶2椎体重合在一起。进口位透视显现导丝在上述两个面的方位（14B）。在钻孔的过程中，替换进行出口位和进口位透视，保证安全精确的置入螺钉。
图14：A，骶髂螺钉固定骶骨骨折。出口位透视可见螺钉在骶1椎孔之上，约平行于骶骨上界 B，进口位透视可见螺钉坐落骶1椎体的中心。
结语
因为骨盆解剖结构杂乱以及损害形式多样，骨盆和髋臼手术难度较大。螺钉误置易引发医源性神经血管损害，误入关节内可促进伤口后关节炎的开展。为防止误置，外科医师有必要把握正常以及变异后的骨盆结构、神经血管的方位、各种损害的特色。为安全的置入螺钉，外科医师有必要了解术中透视印象的特色。
透视技能的前进，如三维透视技能和术中CT扫描，在削减射线露出的一起，有助于添加螺钉置入的安全性。可是，为保证手术安全，外科医师有必要彻底把握2维透视图画。
