10 月 11 日，在第二十九届长城世界心脏病学会议上，长沙市第三医院心血管内科张育民教授就《抗栓医治与消化道损害的防备处理》进行了共享。
张教授指出，在抗栓医治中，咱们往往要注重其带来的另一面，即出血，而消化道是抗栓医治最常见的并发出血部位，所占的份额最大。关于消化道损害的防备和处理是临床医师应该注重和把握的。
抗血小板药物致消化道损害的特色
发作时间: 服药后 12 个月内为多发阶段，3 个月时达顶峰。
与剂量的联系：在必定规模内，ASA 的抗血栓效果并不随剂量添加而添加。
与剂型的联系：尚无 ASA 泡腾片或肠溶片较平片显着下降消化道损害危险依据。
与年纪的联系：晚年患者是高危人群，年纪越大，危险越大。
与 HP 感染联系：HP 感染加剧 ASA 的消化道损害效果，开端长时间医治前，主张检测并铲除 HP。
联合用药：抗血小板药物联合运用或与抗凝药物联用使上消化道出血的危险添加 2-7 倍。
损害机制
阿司匹林致消化道损害的机制
氯吡格雷致消化道损害的机制
与阿司匹林不同，氯吡格雷并不直接损害消化道粘膜
ACS 防备消化道出血的诊治战略
临床危险点评
挑选适宜的双抗时程
辨认消化道损害高危人群
抗栓医治战略的调整
挑选适宜 PPI 进行防治
出血的非药物处理
1．临床危险点评
2011 ESCUA/NSTE-ACS 攻略着重一起点评缺血与出血危险
缺血危险点评：持续着重 GRACE 评分作为点评缺血危险的有利东西（ⅠB）
出血危险点评：初次引荐 CRUSADE 评分作为点评院内外出血危险的东西，主张医师广泛运用（ⅠB）。CRUSADE 出血危险评分越高，患者的出血危险越高。CRUSADE>30 的出血中高危患者逝世危险较无出血患者升高 2～3 倍
2．挑选适宜的双抗时程
2017 年欧洲最新 DAPT 攻略
（1）对行 PCI 的安稳性冠心病患者主张如下
植入支架者，不管支架类型，一般引荐 ASA＋氯吡格雷双抗 6 个月（I，A）
高出血危险者（PRECISE-DAPT ≥ 25），应考虑双抗 3 个月（Ⅱa，B）
药物球囊扩张者，应考虑 6 个月双抗医治（Ⅱa，级）
能耐受 DAPT 未发作出血事情者、出血危险低而缺血危险高者，可考虑延伸双抗 6～30 个月（Ⅱb，A）
忧虑 3 个月双抗的安全性者，可考虑 1 个月双抗（Ⅱb，C）
（2）对行 PCI 的 ACS 患者主张如下
植入支架者，引荐在 ASA 基础上加用一种 P2Y12 抑制剂双抗 12 个月，除非出血危险高（例如：PRECISE-DAPT ≥ 25）（I，A）
植入支架者，若出血危险高（例如：PRECISE-DAPT ≥ 25），可考虑在双抗 6 个月后停用 P2Y12 抑制剂（Ⅱa，B）
耐受双抗无出血事情者，可考虑延伸双抗至 12 个月以上（Ⅱb，A）
ACS 特珠人群抗血小板医治的我国专家主张
对近期消化道出血病史患者抗血小板医治的临床引荐如下
具有高危消化道出血危险的 ACS 者（包含晚年人、服用华法林、糖皮质激素或许 NSAIDs 等），引荐在氯吡格雷和阿司匹林 DAPT 基础上服用 PPI。
既往有消化道出血史的 ACS 患者进行抗血小板医治时应联合运用 PPI 3～6 个月，这以后可考虑持续或连续服用 PPI。
DAPT 期间发作消化道出血的患者，如有必要停用一种抗血小板药物，则首要停用阿司匹林，必要时停用两种抗血小板药物。病况安稳后，3～5 天康复氯吡格雷，5～7 天后康复阿司匹林。
服用替格瑞洛发作消化道出血的患者，出血安稳后，可换用氯吡格雷保持医治。必要时可联用 PPI，首选泮托拉唑，其次为埃索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑。
3. 辨认消化道损害高危人群
年纪大于 65 岁的晚年人
既往消化道疾病的患者
双联抗血小板医治的患者
合用抗凝药的患者
合用 NSAIDs 或糖皮质激素的患者
HP 感染、吸烟、喝酒等
（1）消化道损害危险点评和筛查流程
（2）上消化道出血点评
主张对一切急性上消化道出血患者进行 Blatchford 评分，以便在内镜查看前预判哪些患者需求承受输血、内镜查看或手术等干涉办法，其取值规模为 0-23 分，0-6 分为低危组，＞6 分为高危组。
Blatchford 评分
4．抗栓医治战略的调整
ACS 抗栓医治过程中一旦发作上消化道出血应归纳点评缺血与出血危险
小出血患者，可在充沛止血及监测下持续服用抗栓药物
严峻出血患者，应考虑削减药物品种及剂量
当出血无法操控或或许要挟生命时，应立即停药，予新鲜血小板输注等医治
血栓事情高危险的患者（如 BMS 置入 ≤ 1 个月或 DES 置入 ≤ 3 个月），应活泼选用内镜下止血医治，并尽或许保存 DAPT
溃疡性出血复发危险较高的患者，不主张运用氯吡格雷代替阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合 PPI 医治
满意以下条件考虑出血现已得到操控，5d 后可康复运用抗血小板药物
血流动力学安稳
不输血情况下，血红蛋白安稳
BUN 不持续升高
肠鸣音不活泼
便潜血转阴（非必需条件）
5．选用适宜的 PPI 防备及医治消化道损害
PPI 显着下降服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所造成的消化道损害的发作率
PPI 是防备抗血小板药物相关消化道损害的首选药物
高危患者可在抗血小板药物医治的前 6 个月联合运用 PPI，6 个月后改为 H2RA 或连续服用 PPI
考虑不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板效果的影响，主张防止运用对 CYP2CⅠ9 抑制效果强的 PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑
6．出血的处理
（1）2011 ESC 血栓工作组对出血的办理战略如下
发作小出血不需求改动现有的医治（Ⅰ，C）
发作大出血时，需求中止或中和抗血小板或抗凝医治，除非出血能够经过其他止血办法断定（Ⅰ，C）
输血可使临床结局恶化，所以需求个体化考虑输血医治办法，在血流动力学安稳，没有显着出血症状，血球压积＞25%，血红蛋白计数＞8 g/dl，患者能够运用。（Ⅰ，C）
（2）出血的药物处理
内镜确诊与医治
内镜查看意图：清晰出血的病因和部位、止血医治，应统筹缺血、出血及内镜操作的危险
确诊性的内镜查看较为安全，为出血低危险操作
内镜下取活检、行息肉切除术、黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等为出血高危操作
内镜查看机遇和医治战略
缺血危险高危者：推延内镜下查看或医治，行相关危险点评，每 24～48 小时点评 1 次是否行内镜查看。依据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变
关于缺血危险低危、出血危险较高的患者：内镜操作前应至少停用抗血小板药物 5d，抗凝药可依据其半衰期进行调整。
兼并大出血或内镜查看提示为高危（Forrest I-Ⅱb）的患者，应在紧密监测及生命体征平稳的条件下于 24～48 h 内行内镜查看（严峻出血 12 h 以内），清晰确诊和进行必要的干涉；内镜下可独自选用热凝或机械办法或与打针办法联合止血。
关于长时间运用华法林抗凝的患者，一旦发作出血，应纠正凝血状况，赶快行内镜查看与医治。
研讨显现，当 INR 在 1.5～2.5 时内镜仍可成功止血，而超越 2.7 时则内镜止血后再出血发作率仍较高
在纠正凝血效果的一起给予输血，将 INR 降至 2.5 以下，从而为内镜止血创造条件。
在等候内镜的过程中，可运用促胃肠动力剂和 PPI
（3）再出血的防备与处理（多学科联合決策）
再出血的医治办法包含
再行内镜止血
经导管动脉栓塞
外科手术
关于无法操控的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞医治，内镜和放射介入医治无效需行手术医治
（4）下消化道出血
印象学查看点评
结肠镜是清晰急性下消化道出血病因的首要办法，前期查看能进步出血部位的检出率，但把握查看机遇。
在惯例内镜查看未清晰病因时，能够选用胶囊内镜及小肠镜查看。
CT 血管造影术（CTA）和放射性核素显像有助于清晰出血原因和定位。
钡剂灌肠及结肠两层比照造影应在出血中止后进行。
抗栓药物的调整
止血医治计划：内镜止血医治、介入栓塞医治、外科手术医治
