文 | 广州艾力彼医院管理研究中心 刘剑文 张娟娟
本文主要研究与疫情密切相关的几个科室，结合疫情监测数据以及艾力彼数据库的信息来进行研究。希望为各层级医院相应专科的资源配置提供一些参考。
新冠肺炎疫情发生后，全国所有省份地区共派出超过4万人的医疗队支援湖北（数据截至2月25日），其中江苏、广东、辽宁、浙江、山东等省份派出医疗队人数较多。医疗队成员来自包括呼吸内科、重症医学科、感染科等不同科室，是专业结构齐全的精锐之师。图 1呈现的是各个省份（不含湖北、港澳台）的国家卫健委临床重点专科个数、常住人口数、新冠肺炎确诊病例数（信息来自各级卫健委网站）。国家卫健委临床重点专科个数方面，北京、上海、广东明显高于其他省份，其次是湖南、江苏、浙江、四川、辽宁、山东、河南。这些省份本身医疗资源总量较大且优质医疗资源较多，当疫情发生，相对有能力派出更多的人力和物力资源进行支援。
图1 各省（不含湖北、港澳台）国家卫健委临床重点专科数、常住人口数、新冠肺炎累计确诊数
呼吸内科：不同层级医院资源配置、技术差距明显
疫情发生以来，钟南山院士以及其他呼吸病学专家在新冠肺炎的预防、检测诊断、制定治疗方案等方面作出了巨大贡献，对各级医院的抗疫工作起了领头作用。图 2数据显示，各层级医院呼吸内科的医师人数、护士人数、病床数和专科重症监护床占比数据逐级下降，其中顶级医院呼吸内科的医护人数配置和床位规模是县级医院的2倍，专科重症监护床位占比是县级医院的5倍，层级高的医院资源配置较多且技术能力更强，承担疑难危重病例更多。不同层级医院的差距不仅体现在呼吸科，其他科室也有类似情况。艾力彼对医院进行分层研究，为分级诊疗中不同层级的医院提供参考信息。
图2 各级医院呼吸内科的医护人数、病床数、专科重症监护床占比
重症医学科：提高医床比、护床比，合理配置床位
据央视新闻报道，中华护理学会吴欣娟理事长于2月7号带队接管武汉同济医院重症监护室，该重症监护室有32张床位，配备护理人员119名，护床比达到3.72:1，这个比值是顶级医院100强的1.7倍，是县级医院100强的2倍（数据见图3）。国家卫健委发布的《重症医学科营建与管理指南（试行）》（以下简称“指南”）指出，医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。各榜单百强医院都是同层级医院中的佼佼者，但仍有超过70%是未达到指南要求的，医生和护士人员配置亟待优化。
临床专科设置的趋势是越分越细，有些医生甚至只精攻某一疾病，这有利于培养专家。但抗疫战告诉我们，如果一个医生有更广的专业范畴，会更能适应各种突发事件。例如麻醉科医生，可以“辅修”重症医学科，遇到类似疫情时能作为重症医学科医生的后备队伍随时增援，避免在疫情发生之后才开始大量跨专业的培训学习。所以，建议年轻医生平时主攻本专业、并辅修与本专业相关性较强的一个专业，到抗疫战时，可以根据需要在本专业和辅修专业之间切换，“平战结合”提高战斗效率。
图3 各级医院重症医学科的医床比、护床比中位数
2月25日的疫情数据显示，武汉现存新冠肺炎患者中重症率仍接近22%，病床与监护救助设备需求极大。各级医院重症医学科的病床配置情况，既体现其技术能力和疾病结构，也反映其处理突发疫情的能力。指南要求三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的2%-8%，建议床位使用率以75%为宜，当全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。县级100强医院重症医学科床占比的中位数为3.6%，地级为4.1%，省单为5%，顶级为6%，满足指南的要求。但图4数据显示，各级医院床位使用率中位数都超过75%，其中顶级医院和地级医院超过85%。建议医院要明确重症医学科的入科和出科标准，在确保病人符合收治标准的情况下，若床位使用率仍大于85%，应适度扩大床位规模。我们在研究过程中发现，有些医院增加重症医学科床位之后，通过降低入科标准来提高病床使用率。科室床位配置要考虑疾病结构和患者需求，既要让医疗资源得到有效的利用，也要做好处理突发事件的准备。
图 4 各级医院重症医学科的病床使用率
急诊科：优化急诊、门诊、住院服务量比例
抗击疫情，重在防控。急诊科、发热门诊都是一线部门，需要增加人力配置，优化就诊流程，使之符合传染性疾病的防控标准。以北京协和医院为例，以前的发热门诊只配备3名医生和5名护士，而1月下旬，发热门诊增加到18名医生、24名护士和4名收费人员，保证24小时3医4护同时在岗，并形成了一、二、三线的梯队（信息来自北京协和医院官网）。为减少院内病毒传播，同时集中力量对抗疫情，很多医院减少甚至暂停了门诊服务，并减少收治住院患者，医院的运营经济压力大增。对比各层级医院非疫情时期的服务结构（见图5），急诊人次占服务总人次比例方面，县级、省单医院较高，顶级医院最低。门诊人次占比方面，顶级医院最高，县级医院最低。顶级医院的门诊虹吸现象依然明显。顶级医院应进一步降低门诊比例，关注长半径专科的发展，倾注更多精力于提供住院服务。优化急诊、门诊、住院服务量比例，平时更符合顶级医院的功能定位，抗疫战时可以降低医院运营经济压力，提高医院的抗风险能力。当然，这也要求基层医院提高技术能力，留住病人。疫情同时提醒我们应该更注重远程会诊的利用，实现人不下沉技术下沉，让分级诊疗制度得到进一步落实。
图5 各级医院急诊、门诊、住院的服务量占比
感染科：控制院感，做好监测与上报
图6数据显示，不同层级医院感染科的院内感染率有明显差异，医院层级越高，感染科的院内感染率越高，这与医院收治患者的病情轻重相关。经历2003年SARS疫情之后，国家建立了中国传染病与突发公共卫生事件监测信息系统，对各类传染性疾病展开监测，不明原因肺炎更是监测和报告的重点。这套系统一直以来运行良好。2020年1月20日国务院常务会议确定将新型冠状病毒肺炎作为乙类传染病并按甲类传染病管理后，新冠肺炎才在网络直报系统中上报病例。
据美国媒体报道，美国疾控中心CDC估计，自2019年9月29日流感季开始以来，美国至少有2200万人感染，其中21万人需要住院治疗，12000人死亡。单从数据看情况非常严重，但首先我们要理解美国疾控中心CDC的统计标准。CDC明确表明，无论流感是死亡的根本原因还是诱因，都纳入统计，这可以理解为大口径统计，即宁可多算，也不少算。纯粹因为流感死亡的人数，不包括并发症的数据，可以理解为小口径统计。美国流感的大口径死亡人数为：10000-25000人，小口径死亡人数为：1500-2000人，两种统计口径得到的结果差距非常大。我们相信新冠肺炎开始在网络直报系统中上报之后，数据准确性是越来越高的，但这之前发病甚至死亡的是否有可能回溯？检测试剂供应不足时期有多少病例是漏检的？建议新冠肺炎可以大口径统计与小口径统计相结合，会让我们对新冠肺炎有更全面的理解。如何进行大口径统计？是否需要同时进行数据垂直上报和逐级上报？我们对不明传染病的处理系统是否存在漏洞？相信这次疫情会促使我们作出思考和改善。
图6 各级医院感染科的院内感染率
小结与思考
突发疫情更凸显了分级诊疗的重要性。不同层级医院要根据功能定位和技术力量来制定专科发展规划，层级高的医院发展重心在于长半径专科，致力于疑难危重病例的诊疗。
疫情期间医院环境、医护人手、医疗物资等都与平时要求不同。据央视新闻报道，奔赴湖北的医疗队中，医护比约为1:2.5。我国综合医院的医护比为1:1.5（信息来自《2019中国卫生健康统计年鉴》），顶级、省单、地级和县级的百强医院中位数分别为1:1.60、1:1.57、1:1.56、1:1.57，不同层级的比例较为接近。平时内地医院的患者照护模式是护士为主、护工和患者家属协助完成，护士人员配置是能满足正常需求的。但抗疫战时，护士不仅要完成患者照护的全部工作，还要增加完成防疫控感的工作，工作压力过大。香港玛丽医院的医护比为1:3.5，护士比例高于赴鄂医疗队、更是内地医院的2.3倍。对比之下，香港玛丽医院的护士人数配置更有利于抗击疫情。建议内地医院增加护士人员的配比，例如医护比在1:2.5左右，这样平时可以减轻护士工作压力、提供更优质的护理服务，战时也更有利于抗击疫情和保护医护人员的安全。
《国家卫生计生委关于印发全国护理事业发展规划（2016-2020年）的通知（国卫医发〔2016〕64号）》将三级综合医院的全院护士与实际开放床位比要求从0.6:1提高到0.8:1，全院病区护士与实际开放床位比从0.4:1提高到0.6:1，计划2020年完成目标，可见我们的医疗卫生资源配置一直在进步。但怎样的医护比例才是必须的且高效的？需要我们持续地在实践中探索，找到一个平衡点。
广州艾力彼医院管理研究中心
刘剑文、张娟娟
2020年2月26日
