上午门诊往后下午来到病房，朱医师正等着我的来到，因为有些扎手的病例想讨教我。
朱医师说：「现在有一个肺心病患者来咱们这快一周，什么药都上了，现在没有好反而感觉愈加气急了，您帮助看一下吧。」
我说：「好吧，你介绍一下病史。」
呼酸代碱、 pH 正常，这是功德吗？
朱医师说：
「患者男性 75 岁，既往吸烟史 50 余年，重复咳嗽咯痰二十余年，活动后气急 10 年，屡次住院确诊为缓慢阻塞性肺病，缓慢肺源性心脏病。这一次急性加剧再次住院，体现为咯脓痰、中度发热以及气急，进来时两肺哮鸣音，双下肢轻中度水肿。
查血气示 II 型呼衰，呼吸性酸中毒，酸碱度 7.30，氧分压 70 mmHg，二氧化碳分压 67 mmHg，碱剩下是 -3 mmol/L。生化血钠 130 mmol/L，血钾 3.8 mmol/L，血氯 90 mmol/L。胸片显现肺气肿，两下肺纹路增多增粗。」
我说：「那你们是怎样医治的呢？」
朱医师说：「咱们用哌拉西林他唑巴坦抗感染，氨溴索化痰以及托拉塞米、安体舒通利尿，以及欣康扩血管，患者在开始三天内症状自觉显着好转，体温正常，脓痰也显着削减。可是这两天状况好像又不太好。」
我问道：「怎样不好啦？化验成果怎么？」
朱医师说：「首要是诉气急改进不显着，昨日血气酸碱度正常了，到达了 7.43，二氧化碳分压却持续上升到达 75 mmHg，氧分压有 77 mmHg。」
我接着问道：「那患者电解质怎么？」
朱医师说道：「患者近几天呈现了低钾低氯血症，通过补钾医治后血钾康复正常，但血氯只需 82 mmol/L，这是怎样回事呢？」
我听完他的介绍后，心中大约能猜出问题出在哪了，可是仍是要目睹为识，看看患者去。查体患者双肺呼吸音略低，但没有干啰音，两肺底有少量湿啰音。双下肢也没有显着压陷性水肿了。接下来我再查看一下化验单，看到昨日的血气成果中碱剩下到达 14 mmol/L。
所以我问朱医师：「你能不能剖析一下这个血气成果？」
朱医师说：「二氧化碳分压增高按理说是呼吸性酸中毒，可是酸碱度又正常，应该是兼并碱中毒吧！但这又有什么含义呢？酸碱度在正常范围内不是功德吗？」
我说：「此言差矣！这种假性正常是我最惧怕的事，不只会让某些医师麻痹大意，更重要的是会要挟到患者的生命。」
朱医师一听，大惊：「会这么严峻吗？」
我说：「当然！首要让咱们要对血气的每个数据有精确的知道，这个碱剩下是一个很简单被忽视的数据，最首要是咱们对它的含义不了解。」
「你看看碱剩下的界说，是在 37 ℃、二氧化碳分压 40 mmHg、氧饱和度 100% 条件下，将血标本滴定至 pH 7.4 时所耗费的酸或碱的量，反映了全血或血浆中碱储备添加或削减的状况，不受呼吸性要素的影响，因而在我看来对错常有用的目标。这位患者现在存在严峻的代谢性碱中毒，这就是为什么患者气急在一度好转后又再次加剧的原因。」
朱医师问道：「这是为什么呢？怎么解说这种现象呢？」
我答复：
「这要从氧合曲线说起，咱们知道氧合曲线是一个 S 形图形，当 pH 值下降时，曲线是向右移动，它的含义在于酸中毒的状况下在安排内氧气简单从血红蛋白中释放出来。
而当一个 II 型呼衰患者呈现单纯的呼酸是机体一个代偿性的反响，要保证安排有效地摄氧。在患者呈现代谢性碱中毒后，会导致安排内氧气不简单解离使得安排缺氧加剧。假如这一状况得不到纠正，那么安排器官的无氧酵解就会呈现，导致乳酸增多聚集，最终呈现三重酸碱紊乱，pH 值再次下降，那么患者可就真的回不来了。」
朱医师问道：「真的那么严峻吗？除此之外，还有什么损害呢？」
我答复：
「当然会很严峻，我就有过相似的经验。除了上述的最首要的原因外，呼酸兼并代碱的损害还有：
引起神经肌肉的高反响性，在酸性环境下，钙离子会增多，而一旦变成碱性环境下钙离子浓度会下降，低钙血症会引起抽搐，会导致患者氧耗添加；
碱中毒使细胞内糖原分解增强，磷酸化合物生成增多，耗费了很多的磷，致使细胞外液磷进入细胞内，使血浆磷酸盐浓度显着下降；
碱中毒对脑功用的损害，一起可削减脑血流（低碳酸血症缩短脑血管），故发生神经系统症状。」
代碱诱因有哪些？怎么防止？
朱医师持续问道：「那有哪些诱因会导致代谢性碱中毒的呈现呢？」
我答复道：「临床作业中最简单诱发代谢性碱中毒的状况是利尿剂运用不当，占至少四成，胃纳差有二成；人工呼吸后低钾血症 13%，运用激素一成。所以在肺心病患者中要慎用利尿剂。不知道你有没有注意到呼酸兼并代碱的患者。」
朱医师说道：「唉，临床上有时分很棘手啊！你看这个患者气急，双下肢水肿，不能扫除心功用不全的要素吧，所以总得用利尿剂。」
我笑道：「此言差矣！作为临床医师在临床决议计划中要捉住首要对立或许对立的首要方面，你或许会说我虚张声势吧，那好，咱们就以这个患者为例谈谈 COPD 急性加剧和肺心病的处理流程。
首要，咱们要知道 COPD 急性加剧期的患者呈现双下肢水肿的原因，其实很多人有一个知道误区，总以为这是肺心病心功用不全所导致，其实不然。
咱们都知道在二氧化碳潴留的状况下会呈现球结膜水肿、皮肤发红、出汗以及神志反常，这些都是二氧化碳升高的状况下血管扩张液体停留的体现，那么双下肢水肿也是相同的道理。
所以，正确的处理应该是操控气道炎症，改进通气，具体措施是用激素抗炎、吸入激素以及噻托溴铵，无创呼吸机改进通气。只需二氧化碳分压下来了，水肿自然会自行衰退。」
对了，我又弥补道：「其实糖皮质激素自身就具有利尿的效果，这首要是因为激素能够添加肾小球滤过率、近端小管上皮钠转运和自在水的铲除率，所以全身激素运用自身也能减轻水肿。因而，我个人认为肺心病不需要活跃运用利尿剂。即便要运用也一定要间歇运用，不行开长时间医嘱。」
