以发热,咳嗽为例写一写问诊的内容 发热、咳嗽、右上腹痛一例

病历摘要

患者男性57岁，因“发热，气短，右上腹痛5天”入院。

5天前，患者受凉后呈现鼻塞、流涕、发热，体温最高39.8℃, 伴畏寒、寒战，咳少数白黏痰，偶有灰黑色痰；伴右上腹持续性闷痛，纳差，厌恶，吐逆(胃内容物)。无阵发性夜间呼吸困难。1年前确诊为糖尿病，未医治。否定肝炎、结核病史。吸烟20支/天×40年。

剖析评论

这是一例中年男性，急性起病；从症状和起病时刻上看，很简单想到上呼吸道感染的确诊。可是与一般的上呼吸道感染不同，患者一起存在呼吸和消化系统的症状，提示全身性疾病的存在。未医治的糖尿病和很多吸烟史都是值得注意的病史，前者提示患者根底免疫力低下，并且有可能发作酮症酸中毒等糖尿病的急性并发症；后者则提示患者兼并缓慢阻塞性肺疾病(COPD)和肺癌等根底疾病的可能性大大添加。

入院查体：T 38.6℃，P 110/分，R 25/分，BP 150/60 mmHg。神志清，急性病容，面色潮红，出汗较多。浅表淋巴结未及。心界不大，未闻及心脏杂音。右下肺少数湿罗音，未闻及哮鸣音。腹软，右上腹压痛及肝区叩痛(+)，无肌严重反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。

病史和体征提示：该患者肺脏和肝脏有病变存在。首要考虑的当然是最常见的感染性疾病，一起存在多个脏器的感染提示病原体能够经过血行播散，其间最多见的仍然是细菌感染，包含葡萄球菌和革兰阴性杆菌。感染性心内膜炎是简单想到的辨别确诊，可是患者没有根底心脏病，查体没有心脏杂音使得该确诊的可能性较小。患者有糖尿病史，结核菌是有必要引起注重的病原体。其他简单形成发热和多脏器劳累的疾病还包含本身免疫性疾病和肿瘤，但现在尚没有头绪。

实验室查看：血常规 WBC 19.7×109/L，GR 85%，Hb 137g/L，PLT 127 ×109/L；尿常规 尿糖(GLU)>55 mmol/L，酮体(KET)>7.8 μmol/L，无红、白细胞；血糖426 mg/dl，肝肾功能：ALT 65 U/L，总胆红素(Tbil) 1.37 mg/dl，直接胆红素(Dbil)0.37 mg/dl，K+ 2.8 mmol/L，Na+ 121 mmol/L，Cl-89 mmol/L，HCO3- 13.6 mmol/L，Ca++8.6 mmol/L，肌酐(Cr)1.3 mg/dl，尿素氮(BUN)35.1 mg/dl，血气剖析(鼻导管吸氧3 L/min)pH 7.395，pCO2 17.5 mmHg，pO2 85.1 mmHg，HCO3- 10.5 mmol/L；X线正位胸片：右下肺近膈处有2 cm类圆形密度增高影。腹部超声：肝脏多发低回声灶。

该患者糖尿病酮症酸中毒确诊清晰，伴有低钠、低钾等电解质紊乱，有必要活跃处理。患者白细胞显着升高，以中性分类为主，有力地支撑感染的存在。印象学的开始成果显现肺和肝脏有占位性病变，是否为恶性肿瘤搬运根底上发作的感染需求仔细在外。本身免疫病中系统性血管炎(如Wegener 肉芽肿)能够表现为发热和肺部空泛，但该病多有肾脏劳累，肝脏劳累并不多见，欠好解说整个病况，可能性较小。医治上应活跃使用广谱抗生素，纠正水电酸碱平衡紊乱，赶快清晰病原学确诊，并完善印象和肿瘤方面的查看。

给予患者头孢哌酮+舒巴坦医治，一起给予扩容、降糖和补钾医治后，患者血糖降至200 mg/dl，尿酮体消失。体温下降至T 37.6℃左右。痰涂片、痰细菌培育、痰真菌培育和抗酸染色均阴性。血培育阴性(抗生素之前)。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)(-)。胸腹部CT示:双肺结节兼并空泛，右侧少数胸水，肝右后叶有低密度灶。肺癌标志物Cyfra211，TPA及NSE均阴性，乙肝五项和甲胎蛋白(AFP)均阴性。超声心动图(UCG)、核素骨扫描均未见反常。