抗GBM病，又名Goodpasture综合征，是一种发生抗Goodpasture的抗体的本身免疫性疾病。Goodpasture表达在肾小球基底膜及肺毛细血管，所以该综合征首要表现为肺出血和急进性肾小球肾炎，故也叫肺出血肾炎综合征。
97%的患者循环血中能检测到抗GBM抗体，且多为多克隆IgG。也曾有报导过IgA、IgM或单克隆丙种球蛋白介导的抗GBM病。活检可见IgG沿基底膜线样堆积。最常见的安排学类型是严峻的坏死和新月体肾小球肾炎。
医治包含环磷酰胺、大剂量激素、血浆置换。
近来，来自哥伦比亚医学中心的Coley博士在American Journal of Kidney Disease上初度报导了一例发展缓慢的单克隆IgG1κ堆积的抗GBM病。咱们一起来学习一下该病例的诊治经历吧！
病史介绍
一名53岁的白人男性，4月前上呼吸道病毒性感染后呈现无症状肾功能下降。否定咯血，皮疹，关节痛。体格查看正常。
实验室查看：血肌酐3mg/dL；白蛋白4.5g/dL；血红蛋白9.9mg/dL；白细胞7.8×103/μL；血小板274×103/μL。
尿检：示镜下血尿，尿蛋白肌酐比是689mg/g。
血清学查看：抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体、抗O抗体、HBV、HCV抗体均阴性。无低补体血症。
患者有高血压史及非典型心绞痛。服用他汀及异搏定三年。
初度肾活检
图1. 初度肾活检。示（A）轻度弥漫性毛细血管内增生性渗出性肾小球肾炎；（B）箭头示多处GBM开裂；（C）单核巨噬细胞滋润；（D）多量红细胞管型。
样本见20余个肾小球，均未见新月体构成。
图2. 免疫荧光成果。示单克隆IgG1κ沿基底膜线样堆积（H）IgG1阳性；（I）IgG2阴性；（J）IgG3阴性；（K）IgG4阴性；（L）κ轻链阳性；（M）λ轻链阴性。
图3. 电镜成果。示（A）GBM典型裂隙，内皮细胞和足细胞堵塞。初度查看（B）及9年后（C）均未见电子细密物堆积。
血清及尿单克隆蛋白免疫固定电泳均阴性。重复血清学查看：抗GBM抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗O抗体、HBV、HCV抗体、C3、C4均阴性或正常。
医治进程
给予强的松80mg/d，2个多月后逐步减量，患者血肌酐峰值达4mg/dL，eGFR 16mL/min/1.73m2。
重复肾活检成果相同。给予静脉环磷酰胺750mg/m2和口服强的松60mg/d 6个月，后改为单用霉酚酸720mg一天两次。患者数年来都坚持杰出，肌酐稳定在1.7 mg/dL以内（eGFR 42mL/min/1.73m2）。继续镜下血尿，蛋白尿定量0.4-1.5g/d。
因多种办法均未检测到循环抗GBM抗体，后采用以正常肾安排为底物的直接免疫荧光，仍未检测到。PET/CT及骨髓活检扫除骨肉瘤。血清游离轻链示κ和λ轻链正常。重复冷凝球蛋白及血清蛋白电泳仍为阴性。
重复肾活检
九年后患者肾功能呈现恶化，肌酐2.15mg/dL，eGFR 31mL/min/1.73m2。尿蛋白定量910mg/d，上呼吸道感染后呈现血尿。肾活检成果如图4。
图4. 9年后重复肾活检。示（E）轻度弥漫性毛细血管内增生性渗出性肾小球肾炎；（F）一个纤维性新月体；（G）严峻的全肾小球硬化，中度肾小管间质疤痕。
免疫荧光仍示IgG1κ沿基底膜线样堆积，GBM多处开裂，未见电子细密物堆积。重复抗GBM抗体仍为阴性。
距离两周运用2倍剂量利妥昔单抗（1g）。
患者的肌酐1.9mg/dL，eGFR 36mL/min/1.73m2。尿蛋白肌酐比是1.7mg/g。尿液剖析示每高倍镜视界13个红细胞。继续运用霉酚酸720mg一天两次。
病例评论
患者病程长，但继续发展。肾活检显现抗GBM肾炎，线样堆积，GBM开裂。稀有的是，虽然继续运用免疫抑制剂，肾小球硬化仍从5%发展到70%，肾小管间质疤痕从10%到40%。
辨别确诊
1、轻重链堆积病：患者无肾小管基底膜线样堆积及结节样肾小球硬化，故扫除；
2、单克隆免疫球蛋白堆积的增生性肾小球肾炎：单克隆免疫球蛋白堆积限制在肾小球，但无肾小球电子细密物堆积，故扫除。
3、GBM限制性IgG堆积及无电子细密物堆积也可见于糖尿病或许单克隆副蛋白血症，患者查看后扫除。
经过扫除，最佳确诊为“非典型性抗GBM肾炎”。
学习关键
1、抗GBM肾炎的非典型特征包含病程缓慢、轻度毛细血管内增生、无纤维素样坏死、肾活检仅见一个纤维性新月体构成、IgG单克隆堆积、未检测到循环GBM特异性抗体等。
2、酶联免疫吸附法是抗GBM抗体检测的经典办法，灵敏度为65%-100%。假阳性或许原因是抗GBM抗体滴度低或许没有结合GBM抗原。
3、低滴度抗GBM抗体和非典型本身抗体特异性也预示着病况轻。
该患者或许存在循环单克隆IgG1κ抗GBM抗体，但并没有被检测出来。或许原因是抗体滴度低，组成慢，铲除快，亲和力低，或针对非典型GBM抗原。该患者免疫荧光染色阴性的原因或许是他发生的抗体是只针对个人的GBM。病程长，发展缓慢的原因或许是单克隆抗GBM抗体不能有用触发介导典型症状的呈现。
