过敏性肺炎（HP）是患者吸入其预先现已致敏的抗原，所构成的一种弥漫性肉芽肿性肺疾病。浴盆肺是HP患者越来越常见的一品种型，其发作多与患者的洗澡水遭到污染，致使其吸入了含有鸟-胞内分枝杆菌复合体（MAC）微生物的水雾相关。
来自美国马萨诸塞州波士顿市Beth Israel Deaconess医疗中心内科的Colin T. Phillips博士等在近期的Chest杂志上陈述了一例继发于浴盆肺（hot tub lung）的高钙血症患者，有必定的临床意义，与我们同享：
病例陈述
患者为男性，70岁。因渐进性呼吸困难9个月而入院。既往有继发于高血压病的3期缓慢肾脏病病史。自本次入院前的9个月开端，逐步呈现渐进性劳累性呼吸困难，并伴有细微的歇息时呼吸困难。患者从不吸烟，但因其来自新英格兰的乡村家庭，所以有马匹，干草，和发霉物品触摸史，并常常运用浴盆洗热水澡。并且，为了缓解其呼吸困难症状，患者近期运用浴盆泡澡的频率显着添加。
该患者就诊时已存在低氧血症，在吸氧浓度为2升/分钟时，其氧饱满为96%。查体显现患者肺部有弥漫性的吸气性爆裂音。但无肢体水肿或杵状指。
初度实验室查看显现，其血液白细胞计数为6400/mL，钙水平10.7mg/dL，基线肌酐水平为1.9mg/dL。胸片显现其双肺有弥漫性的磨玻璃样影（图1）；胸部CT平扫，进一步证明其肺部存在网状和毛玻璃样暗影，以及多发性的小结节（＜7mm，图2）；并且，病变以肺外周和上叶为主。
图1.初始胸片可见双肺有弥漫性的磨玻璃样暗影，并且肺纹路增多。
图2 .主动脉弓（A）和隆突水平（B）的胸部CT扫描图画。清晰显现肺间质密度添加，并有细微的毛玻璃样暗影和多个小的（＜7mm）肺结节。
患者的血钙水平，终究升至最高的11.9mg/dL。而其他实验室数据显现，其甲状旁腺激素水平为15pg/mL，属低至正常水平；25羟基维生素D水平为30ng/mL，白蛋白为3.5g/dL，磷为4mg/dL。二羟基维生素D（OH2-D）水平为76pg/mL（正常规模18-72pg/mL）。其它实验室查看成果见表1。
表1 .基线、就诊、住院、及医治后随访时的血液查验成果
表注：ACE=血管严峻素转化酶；EGFR=肾小球过滤率；PTH=甲状旁腺激素；PTHrP=甲状旁腺激素相关肽。基线值为就诊前8个月所测。医治后为医治后1个月时所测。
为安稳病况，该患者先接受了静脉输液医治，然后经过电视胸腔镜手术，进行了右肺上、中、下叶的楔形活检。
肺安排病理显现，病变为很多非坏死性、轻度至中等成形的肉芽肿，其细菌，真菌，分枝杆菌查看均为阴性（图3）。这些病理成果与过敏性肺炎（HP）的确诊最相契合。而支气管肺泡灌洗液和活检安排培养，终究均发现了MAC微生物成长。随后的独立评价，也证明了患者家中的水内存在MAC微生物。
图3.肺楔型切除安排切片。显现弥漫性，中度成形的，非坏死性肉芽肿，这些肉芽肿在必定程度上以气道为中心散布，契合浴盆肺的特征（苏木精-伊红染色）。原图扩大3 2倍（A）和原图扩大320倍（B）
因而，依据上述的各种体现，该患者可确诊为浴盆肺。
随后患者接受了泼尼松（60毫克/天）医治，其高钙血症也敏捷缓解。跟着患者临床和印象学反常的显着缓解，其泼尼松医治也于3个月内逐步中止。并且，在停用泼尼松医治1个月后，其血钙水平仍保持在正常规模。
评论
依据作者陈述，该患者为首例经过证明的，继发于和HP相关的OH2-D水平增高的高钙血症病例。而一般情况下，继发于肉芽肿性疾病的高钙血症多见于结节病患者。
结节病患者的肉芽肿多为互不相连，且成形杰出的间质性肉芽肿，其内常含有经过激活、且可表达1-a-羟化酶的巨噬细胞。该种羟化酶可将维生素D转化为其活性方式的OH2-D，并终究导致高钙血症的发作。
肉芽肿性疾病的1-a-羟化酶表达，一般是不受控制的；而血钙水平的升高，则可按捺患者甲状旁腺激素的排泄。
在安排学上，结节病性肉芽肿大多体现为沿着淋巴管散布，且成形杰出的非坏死性肉芽肿。这与典型HP患者的安排病理学有显着的不同。一般，典型HP患者的肉芽肿为大体成形的非坏死性肉芽肿，其体积较小，鸿沟不清，常沿着肺间质的走向摆放，并呈细支气管中心性散布。
此外，相关于其他原因的过敏而言，典型浴盆肺的安排病理，多体现为从大体成形到杰出成形的较大肉芽肿。
尽管与HP相关的肉芽肿，和结节病或其它肉芽肿性疾病患者的肉芽肿，在安排学上可有显着的不同，但关于那些继发于肉芽肿患者的高钙血症而言，不同肉芽肿导致患者OH2-D水平增高的机制都是相同的。其一起途径，都是经过激活巨噬细胞而构成可发作OH2-D的肉芽肿。
除上述外，据陈述可引起高钙血症的其他肉芽肿性疾病，还包含肺结核，麻风，和肉芽肿性血管炎等。此外，尽管从前有陈述估测，一例患者的高钙血症可能是继发于其“农人肺”，但该例患者的确诊最终没有得到证明，并且其高钙血症的发作机制也未能予以说明。
相关文献标明，MAC疾病的严峻程度和临床体现，依据所感染的鸟-胞内分枝杆菌的品种不同，而有很大的差异。迄今为止，鸟-胞内分枝杆菌导致浴盆肺发作的切当机制仍不清楚。
但浴盆肺患者的临床特色和印象学体现，及其病况在防止相关触摸和泼尼松医治后可好转的特色，均提示其为过敏性机制，而非感染性疾病。并且，浴盆肺患者运用抗微生物医治，也没有显着、或额定的好处。
关于本文的患者而言，其不光需求防止持续的热水浴，并且患者的高钙血症也达到了需求医治的程度。泼尼松可按捺那些与肉芽肿构成相关的炎症进程，然后削减患者的肉芽肿担负。此外，其还能下降患者1-a-羟化酶的活性，进而下降其OH2-D水平。因而，该药能够经过上述2种途径，来纠正患者的高钙血症。
本例患者展现了浴盆肺患者肉芽肿的特色，即：其兼并HP者更常见，患者可有1-a-羟化酶活性添加，OH2-D水平升高，以及高钙血症。并且，此类患者可经过糖皮质激素对其进行成功医治。
