缓慢阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）简称慢阻肺，是一种严峻危害人类健康的常见病、多发病。至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球逝世原因的第3位。我国对7个区域20245名成年人进行查询，40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。
慢阻肺患者每年约发作0.5~3.5次的急性加剧，慢阻肺急性加剧（AECOPD）是慢阻肺患者逝世的重要要素，也是慢阻肺患者医疗费的首要开销部分。例如，2006年美国AECOPD 住院病死率为4.3%，每人均匀住院费用高达9545美元。国内研讨标明，AECOPD住院患者每人每次均匀住院费用高达11598元人民币。
特别因AECOPD 逝世的患者在末次住院期间的医疗开销显着添加，这与生命支撑等诊治办法的费用居高不下有关。AECOPD对患者的日子质量、疾病进程和社会经济负担发作严峻的负面影响。因而，防备、前期发现和科学医治AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗使命。
一、AECOPD 概述
AECOPD是一种急性起病的进程，慢阻肺患者呼吸系统症状呈现急性加剧（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常的变异，而且需求改动药物医治。AECOPD是一种临床在外确诊，临床和/或实验室查看没有发现其他能够解说的特异疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律反常等）。
经过医治，呼吸系统症状的恶化或许改进，典型的症状将在几天至几周内缓解，但或许不能改进。AECOPD 最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染，气道内细菌负荷添加或气道内呈现新菌株。感染菌株引起的特异性免疫反响及中性粒细胞炎症，AECOPD发病与气道炎症加剧有关。
细菌、病毒感染以及空气污染均可诱发急性加剧，肺部病毒细菌的感染和寄植常随同慢阻肺气道炎症的加剧。但约1/3的AECOPD 病例急性加剧的原因尚难以断定。
AECOPD的医治方针为减轻急性加剧的病况，防备再次急性加剧的发作。AECOPD 医治时优先挑选的支气管扩张剂一般是单一吸入的短效β2 受体激动剂，或联用吸入短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的运用能够缩短恢复时刻，改进肺功用和低氧血症，削减前期复发、医治失利的危险，缩短住院时刻。
现在不引荐运用抗病毒药物医治AECOPD。AECOPD 是可防备的，削减急性加剧及住院次数的办法一般有：戒烟，流感和肺炎疫苗，单用吸入长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素，运用磷酸二酯酶-4按捺剂等。
二、AECOPD 的诱因
AECOPD 最常见诱因是呼吸道感染，78% 的AECOPD患者有清晰的病毒或细菌感染根据，其他诱因包含吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、运用冷静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。现在以为AECOPD 发病要素为多源性，病毒感染、空气污染等要素均可加剧气道炎症，进而继发细菌感染。
1.AECOPD 与病毒感染：
现在已有清晰根据标明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，简直50%AECOPD患者兼并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有伤风病程，鼻病毒属是一般伤风最为常见的诱因，也是AECOPD 的重要触发要素。
研讨标明，鼻病毒属感染之后慢阻肺患者气道内现已存在的微生物呈现显着的增殖，气道内细菌负荷添加。提示鼻病毒感染导致慢阻肺患者气道菌群改动，并参加继发的细菌感染。呼吸道合胞病
毒感染也是AECOPD 的一个重要要素。流感病毒感染所造成的的AECOPD 相对较少。冬天由于气温较低，呼吸道病毒感染盛行添加，AECOPD 的发病也随之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD 比细菌感染症状重，继续时刻长，一起复发次数也有所
添加。病毒感染后，痰液中不只中性粒细胞增高，而且嗜酸粒细胞数量也增高。AECOPD 患者还常存在细菌和病毒混合感染，约25%的AECOPD 住院患者存在病毒和细菌混合感染，而且这类患者病况较重，住院时刻显着延伸。
2.AECOPD 与细菌感染：
40% ~ 60% 的AECOPD患者从痰液中能够别离出细菌，一般以为最常见的3种病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。但近来国内一项大型多中心研讨显现，884例AECOPD 患者中331例从痰液培育取得细菌菌株（37.4%）。
其间78.8%为革兰阴性菌，最为常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌；15%为革兰阳性球菌，包含肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。支气管镜查看提示安稳时慢阻肺患者存鄙人呼吸道细菌定植，而急性加剧期则高达50%。吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险要素。
若患者安稳时肺泡灌洗液或痰液中中性粒细胞计数、白介素8、肿瘤坏死因子-α水平增高，则提示患者存鄙人呼吸道定植菌，在急性加剧期上述炎症方针会进一步加剧，抗感染医治后炎症方针会下降。
抗感染医治关于感染性AECOPD是有用的，特别对气流受限严峻以及急性加剧症状显着增多的患者（呼吸困难严峻，痰量添加和痰液变脓），也就是Anthonisen Ⅰ型患者抗感染作用显着。
3.AECOPD 与非典型病原体感染：
非典型病原体也是AECOPD不容忽视的要素，现在以为肺炎衣原体是慢阻肺患者发作急性加剧的一个重要诱因。研讨成果标明，3%~5%的AECOPD患者是由肺炎衣原体所造成的。AECOPD 患者的肺炎衣原体感染率为60.9%，显着高于对照组（15.9%），而慢阻肺安稳时患者的肺炎衣原体感染率为22.9%。
4.AECOPD 与环境要素：气道炎症也能够由非感染要素引起，如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物添加，然后导致移生细菌的过度生长。
盛行病学查询发现空气污染特别是10μm 和2.5μm 左右的微粒浓度（PM10，PM2.5）与AECOPD 发病有关，室内温度以及室外温度的下降也能诱发AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD患者发病原因不明。
三、确诊、辨别确诊和严峻性点评
1.临床表现：AECOPD 的首要症状是气促加剧，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量添加、痰液色彩和/或黏度改动以及发热等。此外，可呈现心动过速、呼吸短促、全身不适、失眠、嗜睡、疲倦、郁闷和精力紊乱等非特异性症状。患者呈现运动耐力下降、发热和/或X 线胸片印象学反常或许为慢阻肺症状加剧的临床表现。痰量添加及呈现脓性痰常提示细菌感染。
2.确诊：现在AECOPD的确诊彻底依靠于临床表现。即患者主诉症状的俄然改动（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰状况）超越日常变异规模。AECOPD 是一种临床在外确诊，临床和/或实验室查看扫除能够解说这些症状的俄然改动的其他特异疾病。
至今还没有一项单一的生物标志物可运用于AECOPD的临床确诊和点评。今后等待有一种或一组生物符号物能够用来进行更精确的病因学确诊。
3.辨别确诊：10%~30%显着急性加剧的慢阻肺患者医治作用差。关于这些病例应从头点评是否存在容易与AECOPD混杂的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律反常等。药物医治依从性差也可引起症状加剧，与真实的急性加剧难以区别。血脑钠肽水平升高结合其他临床材料，能够将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区别开来。
4.AECOPD 的严峻性点评：AECOPD发作后应该与患者加剧前的病程、症状、体征、肺功用测定、动脉血气剖析及其他实验室查看方针进行比较，以判别AECOPD的严峻程度（表1）。
应特别留意了解本次病况加剧或新症状呈现的时刻，气促、咳嗽的严峻程度和频度，痰量和痰液色彩，日常活动的受限程度，是否曾呈现过水肿及其继续时刻，既往加剧时的状况和有无住院医治，及现在医治方案等。本次加剧期实验室查看成果与既往成果比照可供给极为重要的信息，这些方针的急性改动较其绝对值更为重要。
关于AECOPD患者，调查是否呈现辅佐呼吸肌参加呼吸运动、胸腹对立呼吸、发绀、下肢水肿、右心衰竭和血流动力学不安稳等征象亦有助于断定AECOPD的严峻程度。对极重度慢阻肺患者，神志改动是病况恶化和危重的最重要方针，一旦呈现需当即送医院诊治。
5.实验室查看：
（1）惯例实验室查看：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数一般对了解肺部感染状况有必定协助。部分患者肺部感染加剧时白细胞计数可增高和/或呈现中性粒细胞核左移。
（2）X 线胸片：急性加剧期的患者就诊时，首要应行X 线胸片查看以辨别是否兼并胸腔积液、气胸与肺炎。X 线胸片也有助于AECOPD与其他具有相似症状的疾病辨别，如肺水肿和胸腔积液等。
（3）动脉血气剖析：关于需求住院医治的患者来说，动脉血气是点评加剧期疾病严峻度的重要方针。在海平面呼吸室内空气条件下，PaO2<60mmhg和 paco2="">50mmHg，提示呼吸衰竭。如PaO2 < 50 mmHg，PaCO2 >70mmHg，pH<7.30，提示病况危重，需紧密监控病况开展或入住重症监护病房（ICU）医治。
（4）肺功用测定：FEV1<1L提示肺功用危害极为严峻，急性加剧期患者，常难以满足地进行肺功用查看。由于患者无法合作且查看成果不行精确，故急性加剧期间不引荐行肺功用查看。
（5）心电图和超声心动图：对右心室肥厚、心律反常及心肌缺血确诊有协助。
（6）血液生化查看：有助于断定引起AECOPD的其他要素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或养分不良（低白蛋白）等，亦可发现兼并存在的代谢性酸碱失衡。
（7）痰培育及药物灵敏实验等：痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开端抗菌药物医治前留取合格痰液行涂片及细菌培育。因感染而加剧的病例若对开端挑选的抗菌药物反响欠佳，应及时根据痰培育及抗菌药物灵敏实验辅导临床医治。但咽部共生的菌群或许搅扰微生物学检测成果。
在肺功用为GOLD Ⅲ 级和GOLD Ⅳ级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病细菌。现已较长时刻运用抗菌药物和重复全身运用糖皮质激素医治的患者，留意真菌感染或许性，特别是近期内重复加剧的AECOPD患者。
关于重度AECOPD患者，估测或许为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）或对立菌药物耐药（曾运用抗菌药物或口服糖皮质激素医治，病程拖延，每年急性加剧超越4次，FEV 1% pred<30%），引荐选用气管内汲取分泌物（机械通气患者）进行细菌检测，或运用经支气管镜保护性毛刷从结尾气道取得的标本进行实验室查看。
四、AECOPD 的住院医治指证和分级医治
AECOPD的医治方针为减轻急性加剧的临床表现，防备再次急性加剧的发作。根据AECOPD严峻程度的不同和/或随同疾病严峻程度的不同，患者能够门诊医治或住院医治。当患者急诊就诊时要首要进行氧疗并判别是否为丧命的急性加剧。假如判别为丧命的急性加剧，患者需赶快收住ICU。假如不是丧命的AECOPD，患者可急诊或入住一般病房医治。
（一）一般病房住院医治指证
（1）症状显着加剧，如俄然呈现的静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）呈现新的体征或原有体征加剧（如发绀、神志改动、外周水肿）；（4）有严峻的兼并症（如心力衰竭或新呈现的心律反常）；（5）初始药物医治急性加剧失利；（6）高龄患者；（7）确诊不清晰；（8）院外医治无效或医疗条件差。
（二）入住ICU 的指证
（1）严峻呼吸困难且对初始医治反响差；（2）认识状况改动（如认识含糊、昏睡、昏倒等）；（3）经氧疗和无创机械通气（noninvasivemechanicalventilation，NIV）后，低氧血症（PaO2<40 mmHg）仍继续或呈进行性恶化，和/或严峻进行性加剧的呼吸性酸中毒（pH <7.25）；（4）需求有创机械通气；（5）血流动力学不安稳，需求运用升压药。
（三）AECOPD 分级医治 AECOPD 严峻程度的分级现在尚无一致的、临床适用的客观规范，为了便于临床操作，2004年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）推出的慢阻肺确诊和医治规范时，将AECOPD的严峻程度分为3级：Ⅰ级，门诊医治；Ⅱ级，一般病房医治；Ⅲ 级，ICU 医治（急性呼吸衰竭）。
2.Ⅱ 级：一般病房医治。表3 列举了重症AECOPD（但无生命危险）患者一般病房住院后的医治方案。
五、AECOPD 患者的医治
（一）操控性氧疗 氧疗是AECOPD 住院患者的根底医治。无严峻兼并症的AECOPD 患者氧疗后易到达满足的氧合水平（PaO2 >60 mmHg 或SaO2>90%）。但吸入氧浓度不宜过高，需留意或许发作潜在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包含鼻导管或Venturi面罩，其间Venturi面罩更能精确地调理吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气，以承认氧合满足，且未引起CO2 潴留和/或呼吸性酸中毒。
（二）药物医治
1.支气管扩张剂：
单一吸入短效β2 受体激动剂，或短效β2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，一般在AECOPD时为优先挑选的支气管扩张剂。这些药物能够改进临床症状和肺功用，运用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂或许更适合于AECOPD患者。而长效支气管扩张剂兼并/不兼并吸入糖皮质激素在急性加剧时的医治作用不断定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂作用欠好的患者，不良反响较常见。
（1）短效支气管扩张剂雾化溶液：AECOPD时单用短效吸入β2 受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是临床上AECOPD 期常用的医治办法。首选短效支气管扩张剂为β2 受体激动剂，一般短效β2 受体激动剂较适用于AECOPD 的医治。若作用不显着，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。
临床上运用短效β2 受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加剧期往往存在严峻呼吸困难、运动失调或感觉愚钝，因而以运用压力喷雾器较适合。假如压力喷雾器由空气驱动，吸入时患者低氧血症或许会加剧，假如由氧气驱动，需留意避免吸入氧浓度（FiO2）过高。
患者承受机械通气医治时，可经过特别接合器进行吸入医治。由于药物颗粒可沉积在呼吸机管道内，因而所需药量为正常的2~4倍。临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液如下：
①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：选用呼吸机或喷雾器给药，稀释后的溶液由患者经过恰当的驱动式喷雾器吸入。
②异丙托溴铵雾化吸入溶液：吸入用异丙托溴铵溶液可运用一般的雾化吸入器。在有给氧设备状况下，吸入雾化液最好在氧流量6~8L/min的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个别需求做适量调理。
③吸入用复方异丙托溴铵溶液：经过适合的雾化器或间歇正压呼吸机给药，适用于成人（包含老年人）和12岁以上的青少年。
（2）静脉运用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：该类药物为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂作用欠安以及某些较为严峻的AECOPD患者。茶碱类药物扩张支气管的作用不如β2 受体激动剂和抗胆碱能药物，但假如在β2 受体激动剂、抗胆碱能药物医治12~24h后，病况无改进则可加用茶碱。
由于茶碱除有支气管扩张作用外，还能改进呼吸肌功用，添加心输出量，削减肺循环阻力，振奋中枢神经系统，并有必定的抗炎作用。茶碱能够免除糖皮质激素的耐药或反抗。由于茶碱类药物的血浓度个别差异较大，医治窗较窄，监测血清茶碱浓度关于点评作用和避免不良反响的发作均有必定含义。
临床上开端运用茶碱24h后，就需求监测茶碱的血浓度；并根据茶碱血浓度调整剂量。茶碱过量时会发作严峻的心血管、神经毒性，并显着添加病死率，因而需留意避免茶碱中毒。现在临床上发起运用低剂量茶碱医治。β2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特色不同，且别离作用于不同巨细的气道，故联合运用可取得更大的支气管舒张作用。
2.糖皮质激素：
AECOPD住院患者宜在运用支气管扩张剂的根底上，可加用糖皮质激素口服或静脉医治以加速患者的恢复，并改进肺功用（FEV1）和低氧血症，还或许削减前期复发，下降医治失利率，缩短住院时刻。现在AECOPD 糖皮质激素的最佳阶段尚没有清晰，现引荐运用泼尼松30~40mg/d，阶段10~14d。与静脉给药比较，口服泼尼松应该作为优先的引荐途径。
临床上也可独自雾化吸入布地奈德混悬液代替口服激素医治，雾化时刻和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。独自运用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因而雾化吸入布地奈德不宜独自用于医治AECOPD，需联合运用短效支气管扩张剂吸入，雾化吸入布地奈德8mg与全身运用泼尼松龙40mg作用恰当。
3.抗菌药物：
（1）抗菌药物的运用指证；AECOPD的感染病原体或许是病毒或细菌，可是抗菌药物在AECOPD 中的运用依然存在争议。现在引荐AECOPD患者承受抗菌药物医治的指证：
①在AECOPD时，呈现以下3种症状一起呈现：呼吸困难加剧，痰量添加和痰液变脓；
②患者仅呈现以上3种症状中的2种但包含痰液变脓这一症状；
③严峻的急性加剧，需求有创或无创机械通气。
3种临床表现呈现2种加剧但无痰液变脓或许只需1种临床表现加剧的AECOPD，一般不建议运用抗菌药物。
（2）抗菌药物的类型：临床上运用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药状况挑选。关于重复发作急性加剧的患者、严峻气流受限和/或需求机械通气的患者，应该作痰液培育，由于此刻或许存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并呈现抗菌药物耐药。
住院的AECOPD 患者行病原学查看时，痰培育或气管汲取物（机械通气患者）可很好地代替支气管镜用于点评细菌负荷和潜在的致病微生物。
（3）抗菌药物的运用途径和时刻：药物医治的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食才能和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服医治。呼吸困难改进和脓痰削减提示医治有用。抗菌药物的引荐医医治程为5~10d，特别状况能够恰当延伸抗菌药物的运用时刻。
（4）初始抗菌医治的建议：AECOPD患者一般可分红2组。A 组：无铜绿假单胞菌感染危险要素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险要素。以下4点提示铜绿假单胞菌感染危险要素，如呈现以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染或许：
①近期住院史；②常常（>4次/年）或近期（近3 个月内）抗菌药物运用史；③ 病况严峻（FEV 1% pred < 30%）；④运用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）。
如患者无铜绿假单胞菌危险要素则有数种抗菌药物可供挑选。挑选首要根据急性加剧的严峻程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。引荐运用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。关于有铜绿假单胞菌危险要素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。
需求静脉用药时，可挑选环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，一起可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病况严峻程度和临床状况是否安稳挑选运用口服或静脉用药。住院3d以上，如病况安稳可更改用药途径（静脉改为口服）。
（5）初始抗菌医治的作用：抗菌医治既要重视患者的短期作用，如敏捷改进患者症状，改进肺功用，缩短恢复时刻；又要尽量削减慢阻肺患者未来急性加剧的危险，削减AECOPD 的频度，延伸2次发作的间期，将细菌负荷下降到最低水平。长时刻运用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应亲近调查真菌感染的临床征象并选用防治真菌感染办法。
10%~20%的AECOPD 患者或许会对初始经历医治反响欠安。医治失利的原因或许与以下要素有关：①导致医治失利最常见的原因是初始经历医治未能掩盖引起感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（包含MRSA）、不动杆菌和其他非发酵菌；
②长时刻运用糖皮质激素的患者或许发作真菌感染；
③引起感染的细菌或许为高度耐药的肺炎链球菌；
④进行有创机械通气医治的患者并发院内感染。
关于这部分初始经历医治失利的患者，还应剖析导致医治失利的其他原因。常见的原因有不恰当的药物医治及其他非感染要素如肺栓塞、心力衰竭等。一般应采纳处理办法包含：①寻觅医治无效的非感染要素；②从头点评或许的病原体；③替换抗菌药物，使之能掩盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测成果对新的抗菌药物医治方案进行调整。
4.经历性抗病毒医治的问题：
（1）现在不引荐运用抗病毒药物医治AECOPD：尽管病毒感染在AECOPD的发病进程中起了重要作用，特别是鼻病毒属。临床上现已尝试过运用多种抗病毒制剂医治鼻病毒属感染。抗病毒制剂包含针对靶向细胞灵敏性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA 仿制和病毒蛋白组成等各种类型的抗病毒药物。
可是，临床研讨发现除了神经氨酸酶按捺剂（zanamivir，扎那米韦）和金刚烷胺能够有用地医治流感之外，其他一切抗病毒药物均未证明有临床医治效应，而且常常呈现显着的不良反响和缺少耐受性。现在没有任何抗病毒药物同意用于医治鼻病毒属感染，特别是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。
（2）对疑有流感的AECOPD患者进行经历性抗病毒医治时，需留意发病时刻：2011年ERS公布的“成人下呼吸道感染的诊治攻略（概述）”特别指出：现在不引荐关于置疑流感感染的AECOPD 患者进行经历性抗病毒医治。
抗病毒医治仅适用于呈现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时刻小于2d、而且正处于流感迸发时期的高危患者。5.呼吸振奋剂：现在AECOPD患者发作呼吸衰竭时不引荐运用呼吸振奋剂。只需在无条件运用或不建议运用无创通气时，可运用呼吸振奋剂。
（三）其他医治办法 在收支量和血电解质监测下恰当弥补液体和电解质；留意坚持液体和电解质平衡；留意养分医治，对不能进食者需经胃肠弥补要素饮食或给予静脉高养分；留意痰液引流，活跃排痰医治（如影响咳嗽、叩击胸部、体位引流等办法）；辨认并医治随同疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等兼并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。
六、机械通气
AECOPD 患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床运用意图：
（1）纠正严峻的低氧血症，添加PaO2，使SaO2>90%，改进重要脏器的氧供给；
（2）医治急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2 至正惯例模；
（3）缓解呼吸困顿，当原发疾病缓解和改进时，反转患者的呼吸困难症状；
（4）纠正呼吸肌群的疲惫；
（5）下降全身或心肌的氧耗量：当AECOPD 患者因呼吸困难，呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、危害全身氧开释并使心脏的负荷添加时，此刻运用机械通气可下降全身和心肌的氧耗量。
（一）NIV 的习惯证和相对忌讳证
AECOPD患者发作急性呼吸衰竭或缓慢呼吸衰竭急性加剧时，NIV 的习惯证和相对忌讳证见表5。AECOPD时无创通气医治可改进呼吸性酸中毒，进步pH，下降PaCO2、呼吸频率，减轻气促，下降气管插管率、住院天数以及病死率。
1.无创呼吸机与患者的衔接：衔接的舒适性、密封性和安稳性对作用和患者的耐受性影响很大，面罩的合理挑选是决议NIV 胜败的要害。因而，除应预备好不同巨细的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应留意固定带适合的松紧度，尽量削减漏气及避免面部皮肤破溃。
2.通气办法的挑选与参数调理：常用NIV 通气办法包含：继续气道正压（PAP）、压力/容量操控通气（PCV/VCV）、份额辅佐通气（PAV）、压力支撑通气+呼气末正压（PSV+PEEP，一般所称双水平正压通气即首要为此种通气办法），其间以双水平正压通气办法最为常用。
参数调理采纳习惯性调理办法：呼气相压力（EPAP）从2~4cmH2O开端，逐步上调压力水平，以尽量确保患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4~8cmH2O开端，待患者耐受后再逐步上调，直至到达满足的通气水平，或患者或许耐受的最高通气支撑水平。
3.NIV 医治AECOPD 时的监测：见表6。
（二）有创通气指证 关于AECOPD患者，前期NIV 的干涉显着削减了有创通气的运用，但关于有NIV 忌讳或运用NIV 失利的严峻呼吸衰竭患者，一旦呈现严峻的呼吸办法、认识、血流动力学等改动，应及早插管改用有创通气。AECOPD 并发呼吸衰竭时有创通气指证见表7。
1.通气办法的挑选：常用的通气办法包含辅佐操控通气、同步间歇指令通气（SIMV）和PSV，也可试用一些新式通气办法，如PAV 等。其间SIMV+PSV和PSV 已有较多的实践经历，现在临床最为常用。PAV 尚处于探究阶段，显现了必定的运用远景（表8）。
2.通气参数的调理：动态肺过度充气（dynamic pulmonaryhyperinflation，DPH）和内源性呼气末正压（PEEPi）的存在是导致AECOPD 兼并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改动，为缓解其晦气影响，可采纳约束潮气量和呼吸频率、添加吸气流速等办法以促进呼气，一起给予适合水平的外源性PEEP（PEEPe），下降吸气触发功耗，改进人机的协调性。
（1）潮气量（VT）或气道压力（Paw）：方针潮气量到达7~9ml/kg即可，或使渠道压不超越30cmH2O和/或气道峰压不超越35~40cmH2O，以避免DPH的进一步加剧和气压伤的发作；一起要合作必定的通气频率以确保根本的分钟通气量，使PaCO2 值逐步恢复到缓解期水平，以避免PaCO2 下降过快而导致碱中毒的发作。
（2）通气频率（f）：需与潮气量合作以确保根本的分钟通气量，一起留意过高频率或许导致DPH 加剧，一般10~15次/min即可。
（3）吸气流速：一般挑选较高的吸气流速（>60L/min），但有选用更高的吸气流速（100L/min）以改进氧合，添加通气-灌注匹配。吸呼比（I：E）为1∶2或1∶3，以延伸呼气时刻，一起满足AECOPD患者较强的通气需求，下降呼吸功耗，并改进气体沟通。临床中常用的流速波形首要是递减波、方波和正弦波。
（4）PEEPe：加用恰当水平的PEEPe 能够下降AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，然后削减患者的吸气负荷，下降呼吸功耗，改进人机协调性。操控通气时PEEPe一般不超越PEEPi的80%，不然会加剧DPH。假如无法测定PEEPi，可设置4~6cmH2OPEEPe。
（5）FiO2：AECOPD 一般只需求低水平的氧浓度就能够坚持根本的氧合。若需求更高水平的氧浓度来坚持患者根本的氧合，提示存在某些兼并症和/或并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功用不全等。
3.有创通气医治AECOPD 时的监测：临床上运用有创呼吸机所供给的各项参数，能够动态测定/调查患者气流动力学的参数改动。
（1）气道压：应紧密监测气道峰压（<35~40cmH2O）和渠道压（<30cmH2O），以避免发作气压伤。AECOPD 患者在机械通气时若呈现气道峰压添加，提示气道阻力的添加和/或DPH 加剧，但若一起呈现渠道压的同步增高，则DPH 加剧是致气道压添加的首要原因。
（2）PEEPi：PEEPi的构成首要与气道阻力的添加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时刻缩短和分钟通气量添加等有关。可根据临床症状、体征及呼吸循环监测状况来判别PEEPi存在：①呼吸机检测示呼气末有继续的气流；②患者呈现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此发作的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解说的低血压；④容量操控通气时峰压和渠道压的升高。如需精确丈量PEEPi，可选用呼气末气道阻断法和食道气囊测压法。
（3）气道阻力：与气道压比较，影响气道阻力的要素较少，能更精确地用于判别患者对医治的反响，如用于对支气管扩张剂作用的判别。
（4）气体沟通的监测：运用血气剖析、呼出气CO2 监测等，辅导通气参数调理。特别留意pH 和PaCO2 水平的监测，避免PaCO2 下降过快而导致的严峻碱中毒的发作。
有创通气进程中，应点评AECOPD的药物医治反响以及有创通气呼吸支撑的作用，点评患者自主呼吸才能和排痰状况。一起尽或许坚持患者自主呼吸存在，缩短机械操控通气时刻，然后避免因呼吸肌群危害导致的呼吸机依靠，削减困难撤机。AECOPD并发肺部感染得以操控，脓性痰液转
为白色且痰量显着下降、肺部啰音削减、临床状况标明呼吸衰竭取得开始纠正后，假如吸氧浓度小于40%，血气挨近正常，pH 大于7.35，PaCO2 低于50mmHg，一般能够考虑拔管，切换成为无创通气呼吸支撑。有创与无创序贯性机械通气战略有助于削减呼吸机相关性肺炎的发作与提前撤机。
七、AECOPD 并发症的处理
病况严峻的AECOPD患者常常有多种并发症，加强对并发症的前期确诊和医治能够改进这些患者的预后。
（一）AECOPD 并发心力衰竭和心律紊乱AECOPD 并发右心衰竭时，有用地操控呼吸道感染，运用支气管扩张剂，改进缺氧和高碳酸血症，再合作恰当运用利尿剂，即可操控右心衰竭，一般无需运用强心剂。但对某些AECOPD患者，在呼吸道感染根本操控后，单用利尿剂不能满足地操控心力衰竭时或患者兼并左心室功用不全时，可考虑运用强心剂医治。
1.利尿剂的运用：适于顽固性右心衰竭、显着水肿及兼并急性左心衰竭的AECOPD 患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，经过运用利尿剂来削减血容量及减轻肺水肿，然后改进肺泡通气及动脉血氧张力。在运用利尿剂时，不该过快及过猛，以避免血液浓缩，痰黏稠而不易咳出。长时刻运用利尿剂还可发作低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，然后发作代谢性碱中毒，按捺呼吸中枢和加剧呼吸衰竭。
2.强心剂的运用：AECOPD并发右心衰竭并不是运用强心剂的指证，由于强心剂对这些患者缺少作用，原因有：（1）肺血管缩短导致肺血管阻力添加；（2）右心室前负荷下降，导致心输出量下降；（3）运用强心剂还会添加心律反常的危险。（4）运用强心剂不能进步右心室射血分数和改进运动耐量。
因而对AECOPD并发右心衰竭的患者不建议惯例运用强心剂。AECOPD患者并发左心室功用障碍时可恰当运用，但需非常当心。这是由于慢阻肺患者长时刻处于缺氧状况，对洋地黄的耐受性低，医治量与中毒量恰当挨近，容易发作毒性反响，引起心律反常。运用强心剂时剂量宜小。
3.心律反常的医治：AECOPD患者发作急性呼吸衰竭经常呈现心律紊乱，心律紊乱既可由疾病自身及其引起的代谢反常，如感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱所引起，也可为医源性，如洋地黄过量、拟交感神经药和茶碱的运用、右心导管术等。与原
发性心脏病不同，AECOPD患者的心律紊乱假如不对生命构成当即要挟，那么首要医治办法是辨认和医治引起心律紊乱的代谢原因———低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，以及医治原发病。只需纠正上述诱因，心律反常即可消失。
当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律反常时，可考虑运用抗心律反常药物。一般避免运用β 受体阻滞剂，因其能危害肺通气功用，但可运用挑选性β1 受体阻滞剂医治，如美托洛尔（Metoprolol）或比索洛尔（bisoprolol）在特定状况下运用是安全的。
（二）AECOPD 并发肺栓塞 慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险要素，在住院医治的AECOPD患者中尤为杰出。在简易肺栓塞严峻程度指数点评中，慢阻肺作为一项重要的猜测方针。由此可见，AECOPD患者易发作肺栓塞，AECOPD 患者并发肺栓塞的发病率高达24.7%。未经医治的肺栓塞，病死率简直为30%。AECOPD 并发肺栓塞的确诊和医治是临床工作中的难题，其确诊往往被延误，而且并发存在的肺栓塞常常为致死性的。假如高度置疑AECOPD 并发肺栓塞，临床上需一起处理AECOPD和肺栓塞。
1.AECOPD 并发肺栓塞的原因：（1）低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度添加、血小板功用反常；（2）AECOPD 患者并发肺源性心脏病经常伴有右室壁栓子构成；（3）AECOPD 患者的心肺储藏功用差，膂力活动受限，长时刻卧床，深静脉血栓发病率添加。AECOPD患者并发肺栓塞的确诊困难，由于肺栓塞的症状和体征均是非特异性的，呼吸困难和低氧血症又常可由AECOPD 所引起。低血压和/或高流量吸氧后PaO2 不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞或许。
2.AECOPD 并发肺栓塞的确诊：（1）螺旋CT 和肺血管造影是现在确诊慢阻肺并发肺栓塞的首要手法；（2）血浆D-二聚体升高有助于扫除低危患者的急性肺动脉栓塞，故D-二聚体不升高，是在外肺栓塞的有用方针之一；（3）核素通气-血流灌注扫描对AECOPD 并发肺栓塞的确诊价值有限；（4）假如发现深静脉血栓构成，则无需再行肺血管造影，由于深静脉血栓构成是抗凝医治的指证。
3.AECOPD 并发肺栓塞的防备：对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，不管是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑运用肝素或低分子肝素抗凝医治。
4.AECOPD 并发肺栓塞的医治：拜见肺血栓栓塞症确诊与医治攻略和急性肺血栓栓塞症确诊医治我国专家一致。
八、AECOPD 姑息医治和临终关怀
慢阻肺的疾病特色是患者健康状况不断恶化、症状不断添加，随疾病急性加剧的频频发作而不断加剧慢阻肺病况，逝世危险日益添加。AECOPD 患者急性加剧住院后首要逝世原因包含进行性呼吸困难、心血管疾病和恶性肿瘤等，病死率高达23%~80%，所以姑息医治、临终关怀和家庭维护医治是慢阻肺晚期患者医治中一个重要组成部分。
现在姑息医治现已广泛运用于晚期肿瘤患者，2013年GOLD 公布的慢阻肺全球战略初次提出将姑息医治运用于晚期重症慢阻肺患者。人一生中超越25%的医疗费用花费在最终一年傍边，关于重度慢阻肺患者呼吸内科医生应该同患者及其家族多沟通沟通，应该奉告或许发作的各种危急状况及相
应的医治办法和经济负担。医患之间临终关怀的沟通和预先规划的医治方案，能够使患者有满足时刻做出承受何种医治的正确挑选，在确保了解患者的志愿下协助患者和家族做出契合患者价值观的挑选，然后进步患者医疗质量。一起能够使患者承受契合其医治方针和价值观的根底上，下降医疗费用。
姑息医治是在传统疾病医治办法根底上的延伸，其意图是尽或许地避免和缓解患者苦楚，确保患者取得最佳日子质量，首要内容是进步患者日子质量、优化功用、协助患者挑选终晚期医治办法、向患者供给心情和精力支撑。姑息医治能够进步晚期患者日子质量、削减症状乃至能够延伸部分患者生存期。家庭维护医治首要会集在患者之家、专门的安
宁维护医院或许护理之家等组织，对疾病终晚期患者供给效劳。对支气管扩张剂医治无效且在歇息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数添加的进行性加剧的晚期AECOPD患者，应该对其供给家庭维护医治。
九、AECOPD 的出院和防备
1.出院规范：（1）临床医生以为患者能够习惯在家中医治；（2）患者能够运用长效支气管扩张剂，运用β2 受体激动剂和/或抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素进行安稳时吸入医治；吸入短效β2 受体激动剂应少于每4小时1次；（3）假如患者曾经没有卧床，需能在室内行走；
（4）患者能够进食，且睡觉不受呼吸困难影响；（5）患者临床安稳12~24h；（6）动脉血气剖析安稳12~24h；（7）患者（或家庭保姆）彻底了解安稳时药物的正确运用办法；（8）随访和家庭护理方案组织稳当（如：随访社区医生、家庭氧疗等）。AECOPD患者出院时，应该已清晰拟定了有用的长时刻家庭坚持药物医治方案，也就是慢阻肺安稳时药物医治的方案。
对患者的药物吸入技能进行再次训练，并针对慢阻肺安稳时坚持医治方案的作用进行宣教。辅导怎么中止全身糖皮质激素和抗菌药物医治。点评是否需求长时刻氧疗。断定已组织4~8周后随访，供给兼并症的处理和随访方案。
2.随访项目：患者出院后6周随访时点评患者对家庭日常日子环境的习惯才能；检测肺功用（FEV1）；对患者的药物吸入技能进行再次点评以及点评患者对医治方案的了解程度。
并对是否需求长时刻氧疗和/或家庭雾化医治进行再点评，考察患者膂力活动和日常活动的才能，可进行呼吸困难指数或慢阻肺点评测验的问卷查询，以及了解患者兼并症的状况。假如社区医生能够进行家庭随访，那么因急性加剧而住院的慢阻肺患者可尽早出院，而再住院率也不会添加。
拟定医治方案能够添加合理的干涉，缩短急性加剧的恢复时刻。急性加剧进程中存在低氧血症的患者，出院前和今后3个月均应检测动脉血气剖析和/或脉氧饱和度。如患者仍存在低氧血症则需求长时刻氧疗。
3.防备：AECOPD 一般是能够防备的。戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、把握药物吸入技能等现有医治的相关常识，长效支气管扩张剂医治联合或不联合吸入糖皮质激素，运用磷酸二酯酶-4按捺剂，均可削减AECOPD 的发作和住院次数。
世界威望文献特别最强力引荐慢阻肺安稳时患者吸入糖皮质激素/支气管扩张剂医治，适用于AECOPD的防备。N-乙酰半胱氨酸或许具有抗氧化作用，故估测这类药物对重复急性加剧的慢阻肺患者有必定医治作用。
有根据标明在没有运用吸入糖皮质激素的慢阻肺患者中，运用化痰剂羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸或许削减急性加剧次数。运用免疫调理剂医治慢阻肺可下降严峻程度及急性加剧频率。AECOPD患者出院后尽早进行肺恢复，能显着改进出院3个月时的运动才能和健康状况（表9）。
有必要指出，上述防备AECOPD的办法不必定彻底有用，尚需求探究和研制更为有用的防备AECOPD的新药物和新办法。尽管文献报导，大环内酯类抗生素医治能够防备AECOPD，改进患者的日子质量和临床症状。
但2013年GOLD公布的慢阻肺全球战略清晰指出：“继续防备性运用抗生素对慢阻肺急性加剧无效。近期运用阿奇霉素每日1次医治，标明有削减急性加剧的作用。但是，考虑效应和不良反响的联系，现在不能引荐这种医治”。
AECOPD 现在现已引起世界呼吸病学术界的广泛重视，新式的确诊和医治研讨层出不穷。现在正在探究运用先进的非细菌培育技能，即分子生物学办法能够检测细菌的基因，提醒AECOPD微生物感染的多样性、疾病的严峻程度，而且辅导医治药物的运用。
根据AECOPD的临床表型和生物标志物，猜测和辅导AECOPD的医治是当今临床上的一个热门研讨课题，也就是“表型-特异性AECOPD”处理。临床上能够将AECOPD 分红“嗜酸粒细胞”型表型和“细菌”型表型，依照不同的表型，能够进行AECOPD的糖皮质激素的定向方针医治和抗生素的方针定向医治。
这些探究均提示AECOPD 的医治需求个别化处理。最终需求提及，当时ERS和ATS正在预备公布“缓慢阻塞性肺疾病急性加剧攻略”，未来AECOPD新攻略的出台，将为呼吸内科临床供给更为翔实的AECOPD 确诊和医治辅导性战略。
缓慢阻塞性肺疾病急性加剧（AECOPD）诊治专家组（按姓氏汉语拼音排序）
白春学（上海复旦大学隶属中山医院）
蔡柏蔷（我国医学科学院北京协和医院）
蔡绍曦（广州南边医科大学南边医院）
陈荣昌（广州医学院榜首隶属医院 广州呼吸疾病研讨所）
崔丽英（内蒙医科大学隶属医院）
冯玉麟（四川大学华西医院）
顾宇彤（上海复旦大学隶属中山医院）
黄绍光（上海交通大学医学院隶属瑞金医院）
刘荣玉（安徽医科大学榜首隶属医院）
柳广南（广西医科大学附一院）
施焕中（首都医科大学隶属北京向阳医院）
施 毅（南京军区总医院）
宋元林（上海复旦大学隶属中山医院）
孙铁英（卫生部北京医院）
王长征（第三军医大学新桥医院）
王京岚（我国医学科学院北京协和医院）
文富足（四川大学华西医院）
肖 伟（山东大学齐鲁医院）
徐永健（华中科技大学同济医学院隶属同济医院）
阎锡新（河北医科大学第二医院 河北省呼吸疾病研讨所）
姚婉贞（北京大学医学部第三医院）
余 勤（兰州大学榜首医院）
张 静（上海复旦大学隶属中山医院）
郑劲平（广州医学院榜首隶属医院 广州呼吸疾病研讨所）
（执笔：蔡柏蔷）
本文刊于《世界世界呼吸杂志》2014年1月第34卷第1期 P1-11。
