豆纹动脉动脉瘤决裂导致的颅内出血稀有，特别是未兼并烟雾病的患者，医治也较为困难。来自日本青森县中心医院的齐藤敦团队将一例选用管状牵开器开颅医治内侧豆纹动脉决裂动脉瘤的经历宣布在了 2016 年 5 月的 World Neurosurgery 杂志上，咱们共同来学习一下。
病史温习
66 岁女人，突发认识不清，在送往医院途中昏倒。该患者仅有高血压医治史，无脑血管病宗族史。CT 示蛛网膜下腔出血伴侧脑室、三、四脑室出血铸型、脑室扩展（图 1）。入院 GCS 评分为 8 分，WFNS 分级 III 级，Fisher 4 级。因伴发急性脑积水，遂入院后走急诊脑室外引流。
鉴于 3D CTA 显现效果欠安，患者接受了 DSA 查看，在右侧远端内侧豆纹动脉发现一直径 3 mm 的动脉瘤，MR 及血管交融成像示动脉瘤方位在右侧脑室前脚内外表，附近尾状核（图 2）。瘤颈显影不清，且豆纹动脉近端走行较迂曲，提示瘤内血流流速不快。
经过术前评价，术者抛弃选用介入弹簧圈栓塞，转而采纳保存医治，以等待血管壁自行愈合。但发病后三周的 3D-CTA 以及 DSA 复查成果并不达观，提示病灶仍未愈合，但未发作再出血。跟着患者症状及神经功能的好转，术者决议采纳开颅手术切除动脉瘤。

图 1 患者入院 CT 示蛛网膜下腔出血伴侧脑室、三、四脑室出血铸型、脑室扩展
图 2 DSA、推迟相增强 CT 及 MR 血管交融成像定位动脉瘤
手术关键
术者经右侧额骨开颅，将脑室外引流口地点骨皮质纵向切开扩张至 2 cm，并刺进一直径 17 mm，长 7 cm 的管状牵开器（ViewSite Brain AccessSystem; Vycor Medical Inc），牵开器底部绑定一导航探针，二者在神经导航仪和神经电生理检测下直达右侧脑室前角。
在移除了陈腐血肿，露出出室间孔后，术者在毗连尾状核的脑室内壁见一直径 3 mm、被血凝块包裹住的动脉瘤，由此判别该动脉瘤决裂为脑室内出血的原因。为保证近端及远端内侧动纹动脉的晓畅，术者并未将其瘤颈夹闭，而是将动脉瘤安全地切除。（图 3）
图 3 开颅术中可见血凝块包裹的动脉瘤及动脉瘤切除术后所见
患者术后恢复杰出，无新发神经功能缺失。病理学查看见内弹性膜中止并与机化的血肿粘连，提示夹层动脉瘤（图 4）。术后造影见动脉瘤消失，CT 示尾状核头部无症状梗死（图 5）。两周后患者转入恢复安排持续医治。
图 4 H-E 染色病理可见血管内弹性膜中止
图 5 术后 DSA 复查见动脉瘤消失，CT 示右侧尾状核头细小梗死灶
经历总结
决裂豆纹动脉动脉瘤尚无惯例的医治办法。关于本例患者，作者开端挑选了保存医治，以等待决裂动脉瘤可以愈合，但经过造影复查成果并不满足，又由于瘤体近端血管迂曲狭隘，遂抛弃介入栓塞的办法，转而行开颅医治。
该手术的立异点在于，术者使用了新式的管床牵开器露出术野，不只缩小了手术切断，且在神经导航和神经电生理的保驾护航下，可以很好地防止脑安排牵拉损害，然后直达深处，处理动脉瘤。
在脑深部病变的外科手术过程中，最好的入路是经过笔直的术野抵达病灶的最短间隔，一起要求对脑安排最小的牵拉并防止穿过重要的结构。神经导航结和管状脑牵开器的运用正好契合这一要求。
传统未运用神经导航及管状脑牵开器辅佐的手术，术中探查有必定的盲目性，要求术者具有丰厚的手术经历和杰出的空间定位才能，必需十分了解颅脑的三维解剖及神经传导束的走行。但是即便如此，在术中剪开硬脑膜后，术者仍常常难以对病灶的方位敏捷做出切当判别，并可能在第一个皮层切断切开后探查无果，而需求再次扩展皮层切断甚至行第二皮层切断，然后添加脑安排损害。
神经导航与管状脑牵开器结合运用即发挥了导航的准确定位效果，又利用了管状牵开器的特色，使手术伤口尽可能减小。
神经导航经过术前定位及切断规划，可以到达精准定位，使得手术切断较小，骨窗面积减小，切开脑安排的长度减短，然后减小手术伤口。
该例手术成功的经历，有助于咱们在处理相似病患时可以多出一种可行的医治计划，也提示咱们在使用手术器械方面要活学活用，寻求新的思路。
