临床上常常见到高度置疑脑梗死，却缺少印象学依据的患者，应该进一步做哪些查看？怎么辨别确诊及医治呢？近期，Neurology 杂志宣布了 Yaghi 教授等人报导的一则病例，患者以肢体麻痹为首要体现，印象学查看无显着反常，一起来学习一下作者的临床思维过程。
榜首部分
1.根本病史
患者 87 岁晚年女人，急性左边感觉反常，既往存在高血压、高血脂及周围血管病史。
体格查看：血压 152/77 mmHg，心率 78 次/分，心律齐。查体无反常发现。神经系统查体示，精神状态正常，左边面部感觉减退，肌力、腔调及反射正常，小脑查看及步态正常，左边上下肢轻触觉及针刺觉减退。全血细胞计数及全面代谢水平在正惯例模，ECG 示正常窦性节律，头颅 CT 平扫未见显着反常。
遵医嘱服用阿司匹林并入院进一步评价。症状持续 48 小时。颅脑 MRI 示无急性脑梗死，MRA 示颅内血管正常和轻度双侧颈内动脉病。超声心动图示射血分数 55%–60%，无结构反常。遥测仪示两次自限性无症状阵发性室上性心动过速发生。开端服用低剂量β受体阻滞剂。
2. 考虑
辨别确诊考虑哪些疾病？
怎么评价及医治？
第二部分
1. 确诊思路
由于症状剧烈，局灶性神经功用残缺，且持续 24 小时以上，确诊为临床卒中。CT 扫描未见出血，虽然颅脑 MRI 无脑梗死依据，并不能扫除卒中的确诊。由于 MRI 弥散加权成像（DWI）序列阴性能够见于高达 20% 的缺血性卒中患者。DWI 信号反常的缺失更常见于小的皮质下卒中患者。有时即便开始 MRI 阴性，复查 MRI 能够发现梗死。
卒中的机制尚不明亮。血管成像未见明显的颅内大动脉粥样硬化，超声心动图无清晰的心源性病因，电子遥测仪未见房颤。患者单纯感觉综合征的临床体现提示为腔隙性梗死，累及右侧丘脑，虽然弥散成像为阴性。虽然腔隙性梗死经典的病由于小血管病变，高达 25% 的患者为包含心源性在内其他卒中机制。
隐源性或许不明原因卒中约占缺血性卒中的 30%-40%。隐源性卒中潜在的机制包含：阵发性房颤、狭隘后动脉粥样硬化斑块及其他低危险的心脏源性疾病如卵圆孔未闭（PFO）和主动脉弓粥样斑。阵发性房颤是隐源性卒中患者最常见的原因。入院 EEG 或 24 小时动态心电图有利于持续性或频发阵发性房颤的确诊，关于缺血性卒中患者收益率为 7%。可是，这些查看关于不频发的阵发性房颤发生无益。
研讨依据标明，移动心脏门诊遥测（MCOT）检测隐源性患者房颤优于心脏遥测或 24 小时动态心电图。此外，亦有研讨标明植入式循环记录仪较惯例办法隐源性卒中房颤确诊率进步。
隐源性卒中非侵入性检测-运用拌和生理盐水的经颅五颜六色多普勒超声（TCD）检测心内分流关于检出卵圆孔未闭有利。
由于 MRI 未证明皮质下卒中且未发现房性早搏，患者出院后走进一步心脏监测。MCOT 体现为尚不十分清晰的发生，阵发性室上性心动过速或房颤，持续时刻小于 6s（图 1）。
图 1. 移动接连门诊遥测显现阵发性房颤或阵发性室上性心动过速发生，持续时刻小于 6s
2. 问题：
该患者应怎么医治？
怎么进一步评价患者病况？
第三部分
该患者为阵发性房颤（PAF）或阵发性室上性心动过速（PSVT）尚不断定，且发生时刻十分时间短。依据标明，PSVT 患者或许卒中危险增加。亦有研讨标明，无房颤的 PSVT 患者调整卒中危险要素后，卒中危险更高。可是，PSVT 患者非抗栓医治的实验中，没有依据支撑抗凝剂可防备卒中。
关于发生持续时刻不超越 30 秒的房颤患者，长时间抗凝医治的获益尚不清楚。依据标明，≥ 5 min 的房颤发生卒中或逝世危险增加两倍。由于房颤发生尚不断定且持续时刻时间短，患者持续服用阿司匹林， MCOT 监测 3 周，清晰为房颤发生。患者无抗凝忌讳。
问题：
此刻患者该怎么医治？
第四部分
患者确诊为阵发性房颤，运用危险分层量表核算缺血性卒中危险。充血性心脏衰竭、高血压、年纪 ≥ 75 岁、糖尿病、卒中（CHADS2）以及充血性心衰、高血压、年纪 ≥ 75 岁、糖尿病、卒中/TIA、血管疾病、年纪 65 岁-74 岁、性别分类（CHA2DS2-VASc）评分猜测房颤患者卒中危险。
每个 CHADS2 得分，卒中或全身性血栓栓塞肯定危险约增加 2%。关于低危险患者，CHADS2 具有局限性。CHA2DS2-VASc 评分包含其他危险要素，如年纪分级、性别、其他增加卒中危险的动脉粥样硬化和血管病。CHA2DS2-VASc 得分 0-1 分好像卒中危险很低。大样本行列剖析显现，迄今为止 CHA2DS2-VASc 评分猜测价值较 CHADS2 好。可是，一切评分的猜测价值均有限，这些分数根据从前行列患者的剖析，由于医治和其他防备性药物如他汀类的运用，患者现在的危险或许会较低。
该患者 CHADS2 评分为 4 分（相当于每年卒中或全身性血栓栓塞危险为 8.5%），CHA2DS2-VASc 评分为 7 分（每年卒中或血栓栓塞危险 11.2%）。随机对照实验提示卒中高危险的 AF，即 CHADS 得分＞1 分或 CHA2DS2-VASc 得分＞1 分的患者初次卒中防备以及房颤患者卒中二级防备，抗凝优于抗血小板医治。
依据标明，非维生素 K 口服抗凝剂（NOACs）与维生素 K 拮抗剂（VKAs）如华法林比较，防备卒中和全身性栓塞的效果类似，且颅内出血危险下降。与华法林比较，达比加群下降缺血性卒中、全身性栓塞及颅内出血危险，可是增加消化道出血率。阿哌沙班同样在防备卒中和全身性栓塞方面优于华法林，且颅内出血危险较低。利伐沙班防备卒中和全身性栓塞的效果与华法林类似，但颅内出血危险较低。
达比加群是迄今仅有的与华法林比较，缺血性卒中危险下降的 NOAC 药物；而只要阿哌沙班在削减重要出血危险方面优于华法林。此外，不适宜华法林医治的房颤患者，阿哌沙班比照乙酰水杨酸防备卒中（AVERROES）的实验标明，阿哌沙班下降卒中和栓塞事情的危险优于阿司匹林，首要出血事情及颅内出血的危险类似。以现有的依据，阿哌沙班较华法林卒中和出血并发症的危险低，该患者给予阿哌沙班口服。阿司匹林联合抗凝增加出血危险而停止运用。
隐源性卒中占缺血性卒中的 30%-40%，且高达 30% 的患者病由于 PAF；房性早搏的患者房颤发病较高。与住院遥测和心电图比较，MCOT 和循环记录仪增加隐源性卒中检出率。对这些患者 AF 监测，是运用口服抗凝剂进行卒中二级防备的目标。NOASs 比 VKAs 安全性更高，被以为能够代替华法林。
