男性，77 岁，退休。四肢麻痹痛苦不适，行走不稳 3 月。亚急性起病，进行性加剧。四肢结尾麻痹痛苦不适，诉不能握笔，不能持筷。痛苦难忍，影响睡觉。行走不稳，步基宽，脚踩在鹅卵石上。无肌肉萎缩，无肉跳，无二便妨碍。2014.4（2 年前）曾呈现右侧颈部肿块，穿刺提示神经内分泌癌，两次 PET-CT 查看未提示显着病灶。之后颈部肿块自行衰退。2015 年（1 年前）确诊为糖尿病，口服「阿卡波糖片」，血糖操控可。否定有重金属触摸史。否定宗族史。
体格查看：神清，颅神经（-）。四肢肌张力正常，双上肢肌力近端 5 级，远端 5-级，双下肢近端肌力 5-级、远端肌力 4+级，四肢腱反射（-）。手套袜套样浅感觉，方位觉减退。假性手足徐动征。感觉性共济失调步态，Romberg（+）。双下肢病理征（-）。
定位确诊思路见下图:
图 1 定位确诊思路
下面经过肌电图查看进一步清晰劳累规模及纤维类型
感觉传导速度
图 2 肌电图查看成果
神经传导测定成果剖析：部分运动神经传导 CMAP 波幅略下降，被检感觉神经未引出。胫神经 H 发射未引出。提示多发性周围神经危害，感觉神经劳累为主，感觉神经轴索或其神经元危害皆应考虑。与临床查体提示，周围神经病变，感觉劳累重于运动相符。
定性确诊思路如下：
图 3 定性确诊思路
该患者临床表现为感觉性共济失调和神经病理性痛苦，结合辅佐查看，临床确诊为副肿瘤综合征，感觉神经元病。患者未再复查 PET-CT。予丙种球蛋白和激素医治，加巴喷丁和度洛西汀改进神经病理性痛苦，有必定程度改进。
终究确诊：副肿瘤综合征感觉神经元病
依据本病例的问题
1. 什么是感觉神经元病？
已然有运动神经元病，也存在感觉神经元病（sensory neuron disease ，SND or sensoryneuronopathy ，SNN or ganglionopathy）。它是一组疾病，以侵略脊髓背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）为特征，由肿瘤、免疫反常、中毒、药物、感染、遗传等多种病因引起。
背根神经节为假单极脊神经节细胞，胞体直径 20～100µm，呈 T 型分支，分出周围突和中枢突。累及其轴索时，由近端向远端开展。依照神经传导性质不同，DRG 可分为两大类：大而浅的细胞，首要宣布 Aβ和 Aδ纤维，传导本体感觉和触觉；小而深的细胞，占 60%～70%，宣布 C 纤维，为无髓纤维，传导温度觉和痛觉。
2. 感觉神经元病的临床表现是什么？
该病较少见。多为亚急性起病，或许隐袭起病，进行性加剧。
中心临床特征为感觉减退或缺失。起先多为非对称性散布，伴有感觉性共济失调，一般无肌力妨碍。一般上肢重于下肢，具有非长度依赖性的特色。深浅感觉均可劳累，上肢先劳累，再向躯体、面部开展，终究呈现步态反常和共济失调。
依据劳累背根神经节的不同，临床表现不同。累及大感觉神经元，表现为感觉性共济失调，本体感觉妨碍。累及小到中度感觉神经元，表现为阳性感觉症状，如痛苦，炙烤感，神经病理性痛苦和感觉过敏。自主神经劳累则表现为体位性低血压，性功能妨碍，胃肠道症状，假性肠梗阻或强直瞳孔等。
体征上可呈现腱反射消失以及深浅感觉妨碍，假性手足徐动，感觉性共济失调，Romberg 征阳性。
不同病因所导致的感觉神经元病有其特征，其间以特发性 SND 最为多见，占 50%。其次为副肿瘤性感觉神经元病（paraneoplastic sensory neuron diseases, PSND）。神经症状可为首发症状，早于原发肿瘤。引荐经过 PET-CT 筛查肿瘤。
在副肿瘤或免疫介导感觉神经元病中，易累及自主神经和周围运动神经轴索，还可累及其他体系，表现出原发肿瘤或根底疾病的症状和体征。中毒性感觉神经病，包含化疗药物、维生素以及重金属等，症状严峻程度与药物积蓄剂量有关，深感觉妨碍呈现早，四肢腱反射消失，以跟腱反射消失最早。而特发性、遗传性 SND 多表现为缓慢病程，可长达数十年之久。
3. 感觉神经元病的神经电生理特征是什么？在电生理上怎么与感觉神经轴索危害辨别？
感觉神经传导速度显着减慢，比方，正中神经和尺神经感觉神经动作电位（SNAP）波幅低于腓肠神经，上肢重于下肢，呈非长度依赖性，广泛性下降或消失，运动神经传导速度、起伏正常或轻度减慢。H 反射消失，体感诱发电位和痛觉诱发电位可有反常，提示背根神经节周围支或中心支的受损。有研讨指出尺神经感觉-运动电位起伏比值<0.71，可用于差异其它多发神经病。定量感觉查看（quantitative sensory testing, QST）提示有温痛阈的反常。
感觉神经轴索危害契合长度依赖性特色。SNAP 波幅下降，远端重于近端。腓肠神经 SNAP 波幅低于正中神经和尺神经。体感诱发电位和痛觉诱发电位提示周围支受损。
当感觉神经元病发展到必定程度，SNAP 无法引出时，电生理无法进一步辨别感觉神经元和感觉神经轴索危害。凭借皮肤活检，有助于进一步确诊。
4. 感觉神经元病会有印象学反常吗？
因为背根神经节中心支劳累，感觉神经元病可呈现印象学反常。经过脊髓磁共振来评价大感觉神经元中枢投射变性的程度。各种病因所构成的感觉神经元病的脊髓后索可在 T2 加权像上呈现高信号，增强无强化，特别以颈段脊髓反常更为显着。Bao 等研讨使用 MRI 序列多回波兼并成像 (MEDIC) 和快速回转康复序列 (T1RM) 可显现后根神经节和后柱高信号，脊髓前后径及颈 7 神经根直径减小，可用于前期确诊。
5. 感觉神经元病的确诊规范是怎样的？
2009 年由 Camdessanche 等依据病例-对照回忆剖析提出。分为两个部分，A 部分为临床和神经电生理查看关键。共分为 5 个关键，2，3，4 三项关键算计分值即为 6.5 分，表现了该病非长度依赖性的特征。B 部分包含颈椎 MRI 查看。该确诊规范的灵敏度为 90.3%，特异度为 85.2%。（见表 1）。
表 1 感觉神经元病的确诊规范
SAP sensory action potentials 感觉动作电位
6. 感觉神经元病的发病机制是怎样的？
背根神经节周围血管内皮细胞间的紧密连接松懈或缺如，为血－神经屏障单薄处，易遭受有害因子的危害。抗体、炎症因子和毒素等简单经过该单薄处，抵达背根神经节。但 SND 的详细发病机制仍不清晰。关于 PSND 而言，肿瘤细胞与宿主神经元存在一起穿插抗原而导致发生本身抗体，本身抗体能够经过体液免疫或细胞免疫发挥效应，终究构成宿主神经体系的损害。
关于免疫性 SND 而言，T 淋巴细胞介导的免疫反应和炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF- α）在发病中起到重要作用。中毒性 SND 则和药物在背根神经节内积蓄，诱发细胞凋亡，构成神经毒性有关。
7. 神经元抗体在确诊 PSND 中的价值怎么？
神经元抗体现在首要包含 6 种：Hu、Ri、Yo、Ma2/Ta、Amphiphysin 和 CV2。PSNDS 是副肿瘤综合征之一，其他还包含副肿瘤性小脑变性，副肿瘤性边际叶脑炎，副肿瘤性脑脊髓炎、副肿瘤性斜视性眼阵挛肌阵挛、副肿瘤性僵人综合征等。
抗 Hu 抗体，又称为抗神经元核抗体 1 型，最为常见。其靶抗原存在于神经细胞核、神经内分泌细胞、小细胞肺癌和神经母细胞瘤中。最常见于小细胞肺癌伴发感觉神经元病和脑脊髓炎。研讨标明 Hu 抗体关于 PSND 的确诊灵敏度高达 82%，特异度高达 99%。但其滴度与肿瘤的预后没有相关性。
Ri 又称为抗神经元核抗体 2 型，其靶抗原限制在中枢神经体系神经细胞核中表达，见于乳腺癌、小细胞肺癌伴发斜视性眼阵挛肌阵挛。抗 Yo 抗体，又称为抗浦肯野细胞抗体 1 型，抗原在小脑浦肯野细胞中表达，常见于妇科肿瘤、乳腺癌伴发小脑变性。抗 Ma2/Ta 抗体，抗原存在于神经元细胞核和细胞质中，最常见于睾丸癌伴发脑炎。
抗 Amphiphysin 抗体首要辨认神经元突触囊泡，可在僵人综合征患者中检测出。可见于乳腺癌，小细胞肺癌。抗 CV2 抗体，又称为抗 CRMP5 抗体，抗原是 CRMP5 蛋白（collapsing response mediator protein5），存在于脑白质中的少突胶质细胞，对应的副肿瘤综合征包含边际叶脑炎，脑脊髓炎等。可见于小细胞肺癌，胸腺瘤中。
总归，神经元抗体，副肿瘤综合症，肿瘤三者之间均为「一对多」的联系。见表 2
表 2 神经元抗体，副肿瘤综合症，肿瘤三者联系简表
神经元抗体
副肿瘤综合征
最常见肿瘤
抗 Hu 抗体
感觉神经元病，脑脊髓炎
小细胞肺癌，成神经细胞癌
抗 Ri 抗体
斜视性眼阵挛肌阵挛综合征
乳腺癌，小细胞肺癌
抗 Yo 抗体
小脑变性
妇科肿瘤，乳腺癌
抗 Ma2/Ta 抗体
脑干炎，边际性脑炎
睾丸癌
抗 Amphiphysin 抗体
僵人综合征
乳腺癌，小细胞肺癌
抗 CV2 抗体
边际性脑炎
小细胞肺癌，胸腺瘤
8. 什么是神经内分泌肿瘤？
神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞遍及全身遍地，因而神经内分泌肿瘤能够发生在体内任何部位，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化体系神经内分泌肿瘤，约占一切神经内分泌肿瘤的 2/3 左右。其最重要的肿瘤标志物为嗜铬素 A(ChromograninA,CgA), 可用于确诊和随访。
依据病理，神经内分泌肿瘤可分为神经内分泌瘤，神经内分泌癌，混合性神经内分泌癌。一切的神经内分泌肿瘤都是潜在恶性的。医治手法包含手术（彻底治愈或姑息）以及药物医治。预后与肿瘤的巨细，发病部位，分级和分期有关，分解好的神经内分泌瘤生存期 3-20 年，分解差的神经内分泌癌生存期 10 个月左右。
9. 感觉神经元病的预后怎么样？
感觉神经元病的医治依据不同的病因，整体预后欠佳。关于副肿瘤相关的感觉神经元病，发现潜在的肿瘤，并给予相应处理，可在必定程度上改进症状。副肿瘤或本身免疫相关的感觉神经病，可试用激素，免疫球蛋白和免疫抑制剂，部分病例可必定程度缓解。对维生素相关的感觉神经病，可削减维生素 B6 的摄入，并弥补维生素 E。对化疗药物相关的感觉神经元病，可依据状况停用化疗药物，并使用神经养分药物。对遗传性感觉神经元病，现在尚无有用的医治。
参考文献
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作者：上海市静安区中心医院神经内科 王蓓
