T2DM 患者跟着病况发展，胰岛 β 细胞功用减退，需求进行胰岛素弥补或代替医治以到达有用的血糖操控。
根底胰岛素作为 2 型糖尿病医治的重要战略，在我国存在开始医治较晚，开始剂量偏低且剂量调整缺乏等状况。
为标准根底胰岛素在临床中的合理运用，我国专家依据最新的循证依据，一起拟定《成人 2 型糖尿病根底胰岛素临床 运用我国专家辅导主张》，对根底胰岛素常用临床计划的适用人群、开始办法、剂量调整办法等做了引荐，以助于临床医师进一步改进糖尿病办理和血糖操控。
根底胰岛素品种及其特色
现在，国内临床运用的根底胰岛素首要包含中效胰岛素 (NPH，中性鱼精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素 (PZI，精蛋白锌胰岛素）和长效人胰岛素类似物 (甘精胰岛素，地特胰岛素等）（表 1）。
1. NPH 是人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合而制成的根底胰岛素，效果时刻 13~16 h，且具有显着峰值，变异性较大， 低血糖发作的危险相对高。
2. 长效人胰岛素类似物甘精胰岛素在人胰岛素的根底上经氨基酸序列润饰，能更好地模仿生理性胰岛素排泄，削减低血糖危险，是我国运用最广泛的根底胰岛素。相对长效人胰岛素类似物，中效胰岛素的价格较低。
3. 甘精胰岛素在中性 pH 液中溶解度低，皮下打针后构成纤细沉淀物，其间的多聚体在皮下继续缓慢开释，到达 24 h 平稳、无峰的血药浓度。
4. 地特胰岛素是另一 种长效人胰岛素类似物，在人胰岛素的根底上经分子结构润饰，皮下打针后自我集合效果增强，一起增加的脂肪酸侧链与白蛋白可逆结合，然后可延伸药物的吸收和效果时刻。
根底胰岛素临床运用计划
1. 首要引荐定见
关于运用 1~2 种口服药血糖操控欠安的患者，即能够考虑联合根底胰岛素打针以进一步改进血糖操控。关于口服降糖药与根底胰岛素联合运用后血糖仍无法合格的患者，能够运用根底胰岛素联合 1~3 次餐时胰岛素医治进一步操控血糖 。
血糖操控的方针应依据个别化准则，归纳考虑患者的年纪、病程、预期寿数、伴发疾病、降糖医治计划及患者志愿等状况拟定。
关于大大都非妊娠成年 T2DM 患者，合理的血糖操控方针为 HbA1C<7%、 FPG 4. 4~7. 0 mmol/L；关于病程较短、预期寿数较 长、无严峻并发症或低血糖危险低的患者可设定较为严厉的血糖操控方针，HbA1C<6. 5%、FPG<6. 1 mmol/L；而关于有严峻低血糖史、预期寿数较短、兼并严峻并发症的患者，血糖操控方针较为宽松， HbA1C<8.0%，FPG<8.0 mmol/L 或更高（表 2）。
2. 口服降糖药联合根底胰岛素计划
（1）适用人群
高血糖 (FPG>11. 1 mmol/L，或 HbA1C>9%) 伴显着高血糖症状的新确诊 T2DM 患者；1~2 种口服降糖药 (超重或肥壮患者 1~3 种口服降糖药) 标准医治 3 个月以上血糖操控仍未合格者；正在承受预混胰岛素医治 (低于 50 U/d) 的患者血糖操控欠安，频频发作低血糖者，或对每日 2 次 预混胰岛素打针依从性差者。
关于已运用口服降糖药医治的患者，当 1~2 种较大剂量的口服降糖药标准医治 3 个月以上 血糖仍未合格时，也可联合运用根底胰岛素以进一 步操控血糖。关于临床中运用口服药联合预混胰岛素医治的患者，若其血糖操控不满足且患者病程较短，有必定 残存胰岛 β 细胞功用，也可测验调整为根底胰岛素与口服降糖药联合医治。
(2) 与根底胰岛素联合运用的口服降糖药品种及留意事项
不同口服降糖药的降糖效果机制不同， 临床上与根底胰岛素联合运用时，需依据药物特色， 留意监测血糖及或许呈现的不良反应 (表 3)。
（3）临床运用主张
①根底胰岛素开始办法
血糖显着增高伴有显着高血糖症状的新确诊糖尿病患者或口服降糖药医治血糖操控欠安的患者开始根底胰岛素时，可依据体重核算开始剂量，一般为 0.1~0.3 U/(kg · d），肥壮患者或 HbA1c>8.0% 时，可考虑 0.2~0.3 U/(kg · d）开始。从预混胰岛素医治转换为根底胰岛素时，可依据血糖水平，依照原预混胰岛素总剂量的 60%~80% 开始根底胰岛素。如 HbA1c<8.0% 时, 甘精胰岛素开始剂量=原预混胰岛素总量×0.6；HbA1C>8% 时，甘精胰岛素引荐开始剂量=原预混胰岛素总量×0. 8。口服药品种和剂量依据患者个别状况酌情挑选和调整。
②剂量调整计划
剂量调整是胰岛素医治中至关重要的一环，开始根底膜岛素医治后，需依据 FPG，在防止低血糖的状况下及时调整胰岛素剂量。 只要经过活跃的剂量调整，才干取得有用的血糖操控。
大都患者长效胰岛素类似物剂量到达约 0.5U/(kg·d) 前，可经过继续调整剂量操控血糖，而无需调整医治计划。在血糖未到达设定的血糖方针值前，主张患者在医师辅导下，依据 FPG，每周调整 2~6U 根底胰岛素直至 FPG 合格。关于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我办理的患者，医师可辅导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每 3 天调整 2~3 U 直至 FPG 合格(表 4)。
3. 根底胰岛素联合餐时胰岛素计划
（1）适用人群和运用计划
口服降糖药联合根底胰岛素医治后，FPG 合格，HbA1c 仍不合格者，或运用较大剂量根底胰岛素后（如 0.6 U/（kg·d）），血糖仍不合格者；运用屡次预混胰岛素医治，血糖操控欠安患者；需短时刻内纠正高血糖的糖尿病患者。
患者选用口服降糖药联合根底胰岛素医治， FPG 已合格，但 HbA1C 仍未合格时，可逐步增加 1~3 次餐时胰岛素打针以更好的操控血糖。假如患者在承受较髙剂量根底胰岛素医治后，血糖仍未合格，主张逐步增加餐时胰岛素进行医治。预混胰岛素因为其短/速效胰岛素和中效胰岛素的份额固定，在供给个别化的胰岛素需求上有必定的局限性。关于每日屡次预混胰岛素计划医治，仍无法满足操控血糖或频发低血糖的患者，能够考虑运用根底联合餐时胰岛素医治。
关于血糖水平明显增高并伴有高血糖症状的初诊 T2DM 患者；或在糖尿病医治过程中，需短时刻内纠正高血糖的患者，引荐进行根底-餐时形式的短期胰岛素强化医治。
(2) 临床运用主张
① 根底/餐时胰岛素开始办法
关于口服降糖药联合根底胰岛素医治的患者，根底胰岛素可维持原剂量，主餐/早餐前给予餐时胰岛素；关于之前运用预混胰岛素的患者，可依照原先预混胰岛素剂量的 40%~50% 作为根底胰岛素，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配；关于需短时刻内纠正高血糖的患者，可依据 0.3~0.5 U/(kg·d) 预算开始胰岛素总量，其间，50% 为根底胰岛素，50% 为餐时胰岛素，三餐平均分配。
② 胰岛素医治计划和剂量调整
逐步增加餐时胰岛素的医治计划中，主餐/早餐开始 4~6 U 餐时胰岛素后，依据下一餐前血糖值，每周调整 1~2 次餐时胰岛素剂量，每次调整 1~2 U 或 10%~15% 直至到达下次餐前血糖方针；依据每 3~6 个月 HbA1C 成果，如需求可逐步增加至 2~3 次餐时胰岛素治 疗。
选用根底——三餐前胰岛素医治计划时，假如血糖水平全体偏高，可先调整根底胰岛素剂量，关于需赶快免除高血糖状况的状况，则可一起调整根底和餐时的剂量。条件答应时，在开始胰岛素医治的前期可经过住院亲近监测血糖每天调整胰岛素剂量。
依据 FPG，调整根底胰岛素剂量 1~4 U 或 10%~20%；依据下一餐前血糖值，调整餐时胰岛素剂量 1~2 U 或 10%。假如呈现空腹或夜间低血糖 (<3. 9 mmol/L) 或低血糖症状，则可削减根底胰岛素和/或晚餐前的餐时胰岛素剂量 10%~20%；假如日间两餐间呈现低血糖，则削减上一餐的 餐时胰岛素剂量 10%~20%；如呈现需别人帮忙的严峻低血糖或随机血糖<2. 2 mmol/L, 则削减 20% ~40% 胰岛素剂量。
根底胰岛素在特别人群中的运用
1. 晚年糖尿病患者
晚年糖尿病患者血糖操控方针一般较为宽松，HbA1c 为 7. 5%~8.0%，关于呈现糖尿病并发症或兼并多种 疾病的患者，血糖操控方针可进一步放宽。在运用降糖药物操控血糖，防备和削减并发症的一起， 需考虑晚年患者的肝、肾功用及兼并用药的相互效果问题，削减低血糖发作。
临床上常选用口服降糖药医治，需胰岛素医治状况下一般引荐运用根底胰岛素，尤其是低血糖危险较低的长效胰岛素类似物。除新确诊伴严峻高血糖症状及某些特别状况外，不引荐屡次胰岛素打针的计划。
2. GDM 患者与糖尿病兼并妊娠（PGDM) 患 者
妊娠期间高血糖会增加围产期母婴发作不良临床结局的危险，故比较一般糖尿病患者血糖操控应愈加严厉。
GDM 血糖值操控在餐前<5.3 mmol/L, 1 hPG 及 2 hPG 分别为≤7. 8 或 6. 7 mmol/L，HbA1C<5. 5%；PGDM 妊娠期餐前、夜间血糖及 FPG 宜操控在<5. 6 mmol/L, 餐后峰值血糖 5. 6~7. 1 mmol/L，HbA1C<6.0%。GDM 与 PGDM 患者，经过饮食医治血糖不能得到满足操控时，需开始胰岛素医治。
因为人胰岛素不经过胎盘屏障，因而 NPH 在妊娠期间运用不约束。长 效人胰岛素类似物在妊娠妇女中临床对照研讨依据有限，妊娠患者开始长效人胰岛素类似物医治前，临床医师需充沛考虑获益及潜在危险后挑选医治计划。
3. 围手术期患者
高血糖会增加感染发作率， 推迟创伤愈合，因而关于择期手术的患者，手术前血糖操控在 FPG<7.8 mmol/L，2 hPG<10.0 mmol/L。关于血糖长时间升高者、特别手术患者等需树立个别化方针。围手术期需运用胰岛素操控血糖，入院前口服降糖药的患者，承受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，承受大中手术则应在术前 3 天停用口服降糖药，均改为胰岛素医治。术前和术后可正常饮食的高血糖患者可选用根底联合餐时胰岛素计划，大中型手术术中需求静脉运用胰岛素。
关于惯例 (非心脏) 手术患者，根底联合餐时计划比较仅运用短效或速效胰岛素的计划血糖操控更佳、围手术期并发症更少。入院前已运用胰岛素者，手术日停用早餐前短效/速效胰岛素，继续运用根底胰岛素。长效胰岛素在手术当日早晨予惯例剂量的 50%~100%；中效胰岛素如为晚间打针，术前 1 d 予惯例剂量的 75%，手术当日早晨予惯例剂量的 50%~75%；预混胰岛素在手术当日早晨应更换为根底胰岛素，剂量为预混胰岛素中的中效成分的 50%~75%。
大中型手术术后病况安稳、康复正常饮食者可予胰岛素皮下打针。 一般开始总剂量为 0.4~0.5 U/(kg·d)，年纪>70 岁或 eGFR<60 mL/min 者减量至 0. 2~0. 3 U/(kg·d)，其间，根底和餐时胰岛素各占 50%。
4. 肠内/肠外养分患者
承受肠内/肠外养分的住院糖尿病患者如血糖得不到满足操控，可增加并发症和逝世危险。不管是否确诊为糖尿病, 承受人工养分的患者血糖>7. 8 mmol/L 即可开始胰岛素医治。已承受胰岛素医治的大部分患者血糖操控方针引荐 7. 8~10. 0 mmol/L，更为严厉的方针如 6. 1~7. 8 mmol/L 适用于某些需求严厉操控血糖的重症患者。
继续肠内养分选用根底联合餐时计划 (每日 1~2 次根底胰岛素联合每 4~6 h 一次短效/ 速效胰岛素），根底胰岛素按 0.15~0.25 U/(kg·d) 开始。承受肠外养分的糖尿病患者可依据 7~10 U/100 g 葡萄糖的份额酌情增加胰岛素，皮下胰岛素打针也可作为弥补。承受继续肠内/肠外养分的患者，引荐每 4~6 h 进行 1 次血糖监测。
总结及展望
根底胰岛素是 T2DM 办理中重要的降糖办法， 根底胰岛素的及时开始和合理充沛的剂量调整能改 善 T2DM 患者的全体血糖操控，也为之后更杂乱的根底联合餐时胰岛素的医治计划奠定了根底。
临床工作中咱们需加强患者教育和办理，当令开始根底胰岛素医治并依据血糖水平进行剂量调整, 经过恰当的血糖监测和随访，完成长时间平稳的血糖操控，下降糖尿病并发症发作的危险，改进患者日子质量和延伸寿数。
本文转自《我国糖尿病杂志》2017 年 1 月 第 25 卷 第 1 期
作者：纪立农，陆菊明，朱大龙，洪天配，周智广，郭晓蕙，曾龙驿，郭立新，李强，单忠艳，冯凭，杨涛，邹大进，赵家军，姬秋和，李小英，李启富，童南伟，陈路路，李焱，陈莉明，杨立勇，彭永德，冉兴无。
