榜首部分 攻略主张
1. 每年评价糖尿病患者是否存在外周动脉病（peripheral artery disease，PAD）；至少包含：病史问询和足部动脉触诊。
2. 关于呈现糖尿病足溃疡患者 PAD 的评价包含：踝或足背动脉多普勒动脉波形；踝部收缩压和踝肱指数（ankle brachial index，ABI）。
3. 引荐选用床旁无创查看扫除 PAD。没有任何一种独自的查看是最好的。ABI 是确诊 PAD 有用的手法，<0.9 为反常。ABI 0.9-1.3、趾肱指数（toe brachial index，TBI）≥ 0.75、足背动脉三相动脉波形存在一般能够扫除 PAD。
4. 关于兼并 PAD 的糖尿病足溃疡患者来讲，没有特异的症状或体征能牢靠的猜测溃疡愈合与否。不过如下一些简略的床旁查看能预示溃疡愈合的可能性。如下情况存在（任一）阐明患者愈合的概率至少会添加 25%：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg、趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）≥ 25 mmHg。
5. 如下情况的糖尿病足溃疡患者需求考虑急诊血管印象学查看和血管再通医治：趾动脉压＜30 mmHg 或 TcPO2＜25 mmHg。
6. 假如经过正规医治 6 周足溃疡仍未愈合，不管床旁查看怎么，主张一切患者考虑血管印象学查看和血管再通医治。
7. 糖尿病微血管病变不是导致糖尿病足溃疡创面不愈合的原因。
8. 关于不愈合的溃疡，只需踝部动脉压＜50 mmHg 或 ABI＜0.5，主张考虑急诊血管印象学查看和血管再通医治。
9. 若考虑血管再通医治时，五颜六色多普勒超声，CT 血管成像，MR 血管成像或动脉内数字减影血管造影查看都能够用来评价血管的解剖信息。进行印象学查看时，需求评价整个下肢的血管情况，膝关节以下和足部动脉情况需求详细陈述。
10. 血管再通医治的意图为至少康复一支血管的血流，最好是康复供给创面区域的动脉；再通医治后需求至少到达如下方针：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg，趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或 TcPO2 ≥ 25 mmHg。
11. 医治糖尿病足溃疡的中心需求有满足的诊治 PAD 的经历或能够快速的转诊到有经历的中心；且能一起施行血管内介入和血管旁路手术。
12. 现在没有根据阐明哪一种血管再通技能更好，主张有多学科团队结合患者的详细情况挑选血管再通的方法，如 PAD 病变散布，自体静脉的情况，患者的兼并症和当地医生的诊治水平。
13. 存在 PAD 征象和足部感染的患者有很高的概率呈现大截肢（踝关节以上的截肢）和急诊处置的可能性。
14. 从患者的视点考虑，若血管再通医治成功概率较低，不主张行血管再通医治。
15. 一切兼并缺血性足溃疡的糖尿病患者均需求活跃的心血管风险要素办理，包含：戒烟、操控血压，他汀类药物、小剂量阿司匹林或氯吡格雷。
第二部分 攻略精读
1. 什么是外周动脉病？
答：不同文献中对外周动脉病（peripheral artery disease，PAD）的界说不同，本攻略的 PAD 是指：腹股沟韧带以下区域任何动脉粥样硬化性动脉阻塞导致的下肢血流削减的情况。
关于糖尿病足溃疡的患者来讲，PAD 和预后不良相关，如：足溃疡愈合缓慢或不愈合，下肢截肢，心血管事情和过早逝世。
关于糖尿病患者来讲，即便存在 PAD，症状往往不典型，如缺少空隙性跛行，静息痛；别的一方面，足溃疡的患者往往一起存在动脉钙化，足部感染，水肿和周围神经病。这些要素均导致 PAD 确诊比没有糖尿病的患者更具有挑战性。
2. 哪些糖尿病患者应该置疑存在 PAD？
答：除了足背动脉消失以外，患者呈现如下情况时需求警觉 PAD：下肢温度下降，腹股沟区血管杂音，静脉充盈时刻延伸。
3. 何为踝肱指数（anke-brachial index，ABI）？怎么进行该项查看？
答：ABI 是指歇息状态下踝部收缩压与肱动脉收缩压的比值。
丈量前需求嘱患者歇息 15-30 分钟。丈量踝部血压时，将袖带置于踝关节上方，运用探头丈量足背动脉或胫后动脉血压（下图）。踝部会测得两个血压值：足背动脉和胫后动脉的收缩压，核算 ABI 时运用两个血压值的最高值除以肱动脉血压得到终究的 ABI 成果。
（ABI 的测定，图片自：UpToDate Graphic 76440 Version 2.0）
3. 怎么解读 ABI 成果？
答：关于没有周围神经病变的患者，关于无 PAD 症状的糖尿病患者，ABI＜0.9 是筛查 PAD 的临床有用的确诊切点（95% 敏感度和 100% 的特异度）。
ABI 介于 0.4-0.9 之间阐明患者存在必定程度的动脉狭隘，常兼并间歇性跛行。ABI＜0.4 提示患者存在多支血管病变，可导致不愈合的溃疡，缺血性痛苦和足部坏疽。
ABI 在 0.9-1.3 之间可根本扫除 PAD。
而关于兼并周围神经病变的患者，因为周围神经病变对导致下肢动脉中层钙化（Mönckeberg sclerosis）然后导致 ABI 测值升高。
ABI ≥ 1.3 相同和心血管风险添加有关，NHANES 研讨显现美国＞40 岁以上成人有 1.4%ABI＞1.4，其间 20% 的存在 PAD。关于此类患者，筛查 PAD 更好的方法是是丈量趾动脉压，核算趾肱指数（toe-brachial index，TBI），脉息容量测定（pulse volume recording，PVR），经皮氧分压测定（transcutaneous oxygen measurements）。
脉息容量测定（PVR）：正常波形→中度狭隘→重度狭隘
（图片自：UpToDate Graphic 68273 Version 4.0）
4. 影响糖尿病足溃疡愈合有哪些要素？
答：足溃疡是否愈合与多个要素相关，就 PAD 层面来讲，皮肤灌注压（≥ 40 mmHg），趾动脉压（≥ 30 mmHg）和经皮氧分压（≥ 25 mmHg）是猜测足溃疡愈合最有用的方针。
除了 PAD 层面以外，足溃疡愈合还和其他要素有关，如：安排缺失量，感染，创面的压力负荷，兼并症（如心力衰竭和终晚期肾脏病）。
5. 哪些糖尿病足溃疡患者应该行血管印象学查看和血管再通医治？
答：趾动脉压＜30 mmHg 或经皮氧分压＜25 mmHg 的患者足溃疡愈合的概率很小，IWGDF 主张此类患者需求赶快行血管印象学查看和血管再通医治。
踝部动脉压＜50 mmHg 或 ABI＜0.5 的患者需求赶快行血管印象学查看和血管再通医治。
关于趾动脉压或经皮氧分压虽然高于上述方针，可是存在其他预后不良的要素，如感染和较大的溃疡面，能够考虑赶快行血管印象学查看和血管再通医治。
关于神经缺血性的糖尿病足溃疡，若经过 6 个星期的医治溃疡无改进，且不兼并其他导致不愈合的要素，主张行血管印象学查看和血管再通医治。
别的一点值得注意的是，曩昔以为糖尿病微血管病变是导致足溃疡不愈合的原因，但现在根据显现 PAD 才是导致安排低灌注，溃疡不愈合的原因。此外，感染和水肿相同会导致下肢灌注缺乏安排氧供削减，因而医治感染和减轻水肿相同是促进创面愈合的重要要素。
6. 在进行血管再通医治曾经，需求运用哪种印象学查看手法评价血管情况？
答：在进行血管再通医治曾经，需求经过印象学的查看评价血管是否存在狭隘，狭隘的严峻程度和狭隘段的散布，特别是膝关节以下和足部循环的情况。
评价下肢血管情况的查看有：多普勒超声、MRI，CTA 和 DSA。这些查看各有优缺点，每个安排能够根据患者是否存在某种印象学查看的反指征和医疗团队的经历两方面进行挑选一种查看手法。
7. 血管再通医治的方针是什么？
答：血管再通医治的意图为至少康复一支血管的血流，最好是康复供给创面区域的动脉；再通医治后需求至少到达如下方针：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg，趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或经皮氧分压 ≥ 25 mmHg。
8. 腔内血管成形术好仍是腔外搭桥手术好呢？
答：严峻 PAD 的血管再通医治主要有两种方法：腔内血管成形术（angioplasty）和腔外搭桥手术（bypass surgery）。虽然有学者提出承受腔外搭桥术之前都应该先做腔内血管成形术。
但现在还没有很好的根据支撑上述观念。而现在详细手术的挑选很大程度上取决于当地医疗条件和医生的经历以及患者 PAD 的散布情况。
因而，关于糖尿病足溃疡兼并 PAD 的患者，最好在有才能进行腔内血管成形术和腔外搭桥手术才能的医疗安排进行，然后根据病变的长度，自体静脉的情况和兼并症的情况挑选适宜的手术医治方法。
9. 怎么处理兼并足部感染的 PAD 患者？
答：兼并感染的 PDA 患者有十分高的大截肢（踝关节以上）可能性，需求当即医治。一项研讨显现此类患者一年内发作大截肢和小截肢（踝关节以下）的概率为 10% 和 44%。
关于缺血的糖尿病足，感染会很快播散，未及时医治会导致要挟生命的脓毒血症。关于存在深部感染的患者，需求当即引流、铲除一切的坏死安排，留取细菌培育后当即便用静脉抗生素医治。
感染操控，患者情况安稳今后当即评价血管情况和血管再通医治。血流康复，感染操控今后再进行软安排和骨的重建手术。
关于随同严峻感染的缺血足，特别是兼并脓毒血症（血流动力学不安稳），急诊截肢可能是仅有的挑选。
关于没有截肢风险的感染，有 PAD 征象的患者，能够在外科清创前先康复血供，这样能够防止清创掉过多的有生机的安排。
10. 哪些患者不合适进行血管再通医治？
答：若患者没有创面愈合的可能性或大截肢现已无法防止，不主张再进行血管再通医治。一种破例的情况是若考虑经胫骨截肢，一起兼并腘动脉或股动脉息动消失，这个时分能够考虑血管再通医治。
IWGDF 指出：因为现在还没有一个牢靠的评分体系评价究竟哪些患者是真实创面无法愈合或大截肢现已无法防止，因而，需求患者和多学科医生一起进行临床决议。
如下情况就不再合适血管再通医治：患者一般情况十分差，预期寿命短，功用情况差或长时间卧床，现已有很多安排坏死现已无法保留足功用。
IDF 2017 版糖尿病足诊治攻略提出主张运用 Saint Elian 评分体系评价足溃疡的预后，＜10 分截肢的概率很小，11-20 分截肢的概率＜30%，21-30 分截肢的概率＞70%。详细评分细则如下：
11. 缺血性足溃疡的糖尿病患者是否需求运用削减心血管事情的药物？
答：关于兼并 PAD 的糖尿病足溃疡患者，5 年逝世率约为 50%。运用强化心血管风险办理的患者能削减 5 年逝世率达 36%-58%。因而主张患者戒烟，操控血压，降糖，运用他汀类药物，小剂量阿司匹林或氯吡格雷。
编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科
成都市第三人民医院血管外科
校正：医学攻略学习
20180506 榜首版
转载请注明出处。图片来自互联网查找，如有侵权，请联络删去。本文翻译自英文，仅作为学习用处，不能作为确诊、医治任何疾病的根据。
参考文献
1.Hinchliffe RJ, Brownrigg JRW, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, et al. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes.Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:37–44.
2.Mitchell E. Noninvasive diagnosis of arterial disease. Eidt JF. Mills JL ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on May 5, 2018)
3.International Diabetes Federation. Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot: A guide for health care professionals: International Diabetes Federation, 2017
