脾胆囊切除后注意事项 患者，女，41岁，胆囊切除、脾切除术后，顽固性腹水

病史特色：

患者女性，41岁。因右上腹不适半年收入普外科。入院时查体：全身皮肤、粘膜无黄染、蜘蛛痣及出血点，腹平整，无胃肠型及胃肠活动波，腹壁无静脉曲张，腹肌软，脾肋下约5cm,质韧，无触痛及包块，剑下压痛，无反跳痛，肝区、肾区无叩痛，脾区叩痛阳性，移动性浊音（－），肠鸣音3～4次/分。既往史、宗族史等无特别。

【入院前辅佐查看】

血惯例：WBC 2.9×10【9】/L， NE 0.525 ，RBC 3.17×10【12】/L， HGB 63g/L， PLT 84×10【9】/L 。

肝功：ALT 154IU/L AST 220IU/L ALB 23.1g/L 。

乙肝五项：全阴性

抗HCV：阴性

彩超：1肝硬化图画、右肝强回声团性质？2.门脉增宽3.脾大 4.胆囊多发结石。

CT：1.肝尾叶结节灶，考虑不典型增生结节。2.肝硬化、脾大并门脉高压CT体现，胆囊结石。3.胰体前方结节影，肿大淋巴结？4.下腔静脉部分较窄，肝右静脉较细，布－加综合征？

MRI：1.缓慢肝病，脾大2.肝尾状叶反常信号病灶，考虑肝血管瘤。3.胆囊结石并胆囊炎，4.胰头上方限制行反常信号，考虑淋巴结肿大。

上消化道钡餐：食管胃底静脉未见显着曲张，胃炎改动，胆系结石。

【入院确诊】：1.胆囊结石

2.门脉高压症

脾功用亢进

3.肝硬化

4.肝尾状叶占位？

【医治经过】：入院后走脾切除、胆囊切除术。术后持续胃肠减压，放置腹部引流管。术后患者发热，体温38-39.6℃，腹部引流出血性液体500ml，血惯例WBC 18.8×10【9】/L， NE 0.897 ， PLT 96×10【9】/L，肝功：ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L，术后第四天起腹腔引流呈黄色液体，每日约2000---3000ml。给予输注血浆、白蛋白、抗感染、利尿等医治，腹水衰退不显着，术后已3周，每日仍引流1000ml左右，尿量800ml—1500ml。经会诊后，转入我科。

【转入时状况】：患者述腹胀显着，胃口差，乏力，有时厌恶，缓慢肝病容，腹部膨隆，上腹部手术切断愈合欠安，上腹部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，双下肢轻度浮肿。

转入时辅佐查看：

血惯例：WBC 10.4×10【9】/L， NE 0.701 ，RBC 4.11×10【12】/L， HGB 141g/L， PLT 81×10【9】/L

生化： ALT 37 IU/L AST 64 IU/L ALP 116 IU/L GGT 49 IU/L TP 42.8 g/L ALB 27.5 g/L G 15.3 g/L A/G 1.8 TBIL 38.15 umol/L DBiL 14.85 umol/L CHOL 2.82 mmol/L BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L 血糖 3.4 mmol/L K4.87 mmol/LNa133 mmol/LCL92 mmol/LCO2CP19.1 mmol/L

腹水惯例：黄色污浊，有核细胞计数0.5×10【9】，单个核39％，多个核61％，李凡他实验阳性，镜检：红血球+++/高

【评论】：

1．顽固性腹水的原因？

2．下一步处理？

zwqql：

首要对此例患者的手术指征提出激烈质疑，个人以为彻底没有必要手术：

1、患者尽管为肝硬化，脾亢，但三系下降不是很显着，而且没有上消化道出血的体现，

2、胆囊多发结石，患者从来没有痛过，而且没有炎症，

已然手术我对顽固性腹水宣布一下观念，供参阅：

1、做门脉体系B超，扫除一下有没有门脉体系血栓构成，假如门脉体系血栓构成，门脉体系压力升高，必定会有许多腹水的。这种状况咱们碰到过许多，所以咱们这儿门脉高压的手术患者术后惯例用低右和复方丹参。

2、该患者有较重的腹腔感染，

1）腹水惯例：黄色污浊

2）血惯例WBC 18.8×10【9】/L

这些依据足能够证明是腹腔感染，故应当加强抗感染医治。

3、肝功：ALT96154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L，这样的肝功用十分可怕，一般状况外科像这样的手术伤口不是很大，对肝脏的影响不是很大，转氨酶一般不会这么高的，考虑或许有肝脏的一些原发的内科缺点并存，如肝炎活动，毛细胆管炎等等，应当查查清楚！

yukm71：

该患者病因（etiology）确诊不清晰, 盲目手术教顺可谓深入。从临床体现上看，脾大、三系削减、肝硬化的形象体现都契合门静脉高压，但病因不清晰，肝炎肝硬化必定不支撑。手术傍边应作为两件工作：肝安排活检、门静脉测压。能够供给一些头绪。已然CT现已提示布加征的或许，就应该高度置疑本病，术前应该做下腔静脉造影看看肝段及肝后端的下腔静脉和肝静脉，做个测压清晰血流动力学的改动。肝静脉的堵塞正好可导致窦后型的门静脉高压，确诊不清、病生判别不明的时分手术是外科医生的大忌！

现在肝衰竭腹水证明术前肝功用不良术后失代偿。主张下腔静脉DSA造影必要是TIPSS，免除肝脏流出道梗阻才是底子！

yq2000：

感谢zwqql版主和yukm71站友参加评论！

关于该患者的手术指征，两位言必有中，剖析到位，不再重复！

就二位说到的其他几点，进行弥补：

1．门脉体系B超，扫除一下有没有门脉体系血栓构成：该患者屡次腹部B超，门脉透声可，未见门脉体系血栓构成。

2．布加征：在CT提示布加征后，再次复查Ｂ超并行MRI查看，均陈述下腔静脉走行及内径正常、无显着扩张及狭隘。下腔静脉造影未做。现在以为布加征或许性不大，但不能彻底扫除，

3．手术中肝安排活检、门静脉测压：均未做。

转入我科后，进行了以下评论：

1．确诊：依据病史（患者述入院前有双下肢浮肿，运用利尿药物后好转）、生化改动（严峻的低蛋白血症）、形象学查看，结合术中所见（手术记载描绘“肝脏萎缩、呈结节性肝硬化”），科内以为肝硬化确诊建立，但病因尚不清晰。

2．现在最首要的对立是？重复呈现的腹水，最首要的原因是什么？是门脉高压？低蛋白血症？感染？科内开端的一致是原有肝硬化基础上，遭受手术冲击加剧了失代偿，现在的首要对立是感染。因而，医治的方向为调整抗生素，运用头孢吡肟（之后又调整为泰能）联合替硝唑。

2．引流管该不该拔除？

该患者在普外期间，腹胀显着，每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水，放腹水后症状缓解，但次日即再次呈现腹胀，遂经过引留管再次放腹水，如此循环。在转科前，外科医生曾进行拔管，但拔管后腹部敏捷膨隆，腹部置管处不断有腹水伸出，而且腹部伤口愈合欠佳，外科医生再次放置引流管。查房时发现，腹部引流管周围有脓性分泌物，科内评论定见，以为留置管不拔除，腹腔感染将更难操控，决议拔除引流管。拔除引流管后，如腹水添加敏捷，可进行腹腔穿刺放液。

4．其他：患者拔管前放腹水约4000ml，如此许多的血性腹水，有无肝癌及其他恶性肿瘤或许？患者抵抗力低下，有无兼并结核或许？患者为中年女性，有无妇科肿瘤或病变？患者PT显着延伸，在肝硬化失代偿的基础上，有无DIC倾向？针对以上问题，进行了有关查看并请相关专业会诊。到现在的查看和会诊定见，以上或许性均不大。

经以上的拔除引流管、重复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支撑医治，患者腹水增长速度似较前减慢，腹穿放液由每天1次过渡到隔2－3天进行1次。但昨日患者又呈现高度腹胀，腹部胀气显着，尿量削减为700ml，今日腹腔穿刺放液再次放出许多血性腹水。

患者病况仍不安稳，请我们持续评论、辅导。

oldxiong：

2．现在最首要的对立是？重复呈现的腹水，最首要的原因是什么？是门脉高压？低蛋白血症？感染？科内开端的一致是原有肝硬化基础上，遭受手术冲击加剧了失代偿，现在的首要对立是感染。因而，医治的方向为调整抗生素，运用头孢吡肟（之后又调整为泰能）联合替硝唑。

谈谈个人定见，顽固性腹水的原因应该能够扫除布加（布加的腹水是超多的，而且不处理梗阻简直没方法反转腹水的），由于术前是没有腹水的，显然是与手术冲击直接相关；对肝硬化而言，再小的手术都或许是骆驼身上的终究一根稻草。

感染---有无做腹水培育？

低蛋白---不知每天补多少，补多点应该是补的起来的吧

门脉高压— 没看到针对门脉高压的医治啊~~

利尿剂是如何用的？引荐托拉塞米，比速尿好，而且能够对立醛固酮，切断引起腹水的一个祸源，尿多了腹水就少了

2．引流管该不该拔除？

该患者在普外期间，腹胀显着，每天都从腹腔引流管放出1000――3000ml不等的腹水，放腹水后症状缓解，但次日即再次呈现腹胀，遂经过引留管再次放腹水，如此循环。在转科前，外科医生曾进行拔管，但拔管后腹部敏捷膨隆，腹部置管处不断有腹水伸出，而且腹部伤口愈合欠佳，外科医生再次放置引流管。查房时发现，腹部引流管周围有脓性分泌物，科内评论定见，以为留置管不拔除，腹腔感染将更难操控，决议拔除引流管。拔除引流管后，如腹水添加敏捷，可进行腹腔穿刺放液。

赶快做腹水培育，若找不到显着致病菌，仍是拔了缝起来吧

4．其他：患者拔管前放腹水约4000ml，如此许多的血性腹水，有无肝癌及其他恶性肿瘤或许？患者抵抗力低下，有无兼并结核或许？患者为中年女性，有无妇科肿瘤或病变？患者PT显着延伸，在肝硬化失代偿的基础上，有无DIC倾向？针对以上问题，进行了有关查看并请相关专业会诊。到现在的查看和会诊定见，以上或许性均不大。

血性腹水？或许是手术渗血有关，凝血功用欠好的都这样，连续输注血浆作用会不错

经以上的拔除引流管、重复腹腔穿刺放液、抗感染、利尿、支撑医治，患者腹水增长速度似较前减慢，腹穿放液由每天1次过渡到隔2－3天进行1次。但昨日患者又呈现高度腹胀，腹部胀气显着，尿量削减为700ml，今日腹腔穿刺放液再次放出许多血性腹水。

一向没看到TB的值，这但是肝功用衰竭的重要目标，尿量也太少了，这么少的尿腹水哪里会下得去呢

重视中！

l050317：

1. 的确，“胆囊多发结石、脾亢”而行“脾切除、胆囊切除术”的手术决议计划是过错的。

原因：

1）肝功用太差；

2）脾亢原因不清：有限的材料把脾亢归咎于肝硬化，有些勉强：“WBC 2.9， NE 0.525 ，RBC 3.17， HGB 63g/L， PLT 84”，三系都偏低，但红细胞计数略偏低，但体现中重度贫血。是存在有缓慢失血或缓慢溶血？一般肝硬化性脾亢仅伴有血小板和/或白细胞下降。

3）无清晰的手术指征；

4）一起完结污染手术（胆囊切除）和无菌手术（脾切除）：不是不能够，但对肝硬化患者的手术挑选而言，需求特别稳重。一旦呈现胰漏，胆囊手术中假如有胆汁漏出，短期内会导致腹腔感染。

术后发作了严峻的急性肝细胞危害（ALT154IU/L AST 134IU/L ALB 17.6g/L）和腹腔感染（体温38-39.6℃，血惯例WBC 18.8， NE 0.89；腹水黄色污浊，有核细胞计数0.5）。现在腹水衰退不显着，术后已3周，每日仍引流1000ml左右。

现在许多腹水的原因：

1）急性肝功用衰竭：这是必定存在的；

2）门静脉血栓构成：尽管yq2000清晰说到有门脉B超查看，单纯的B超无法发现门脉血栓，最少应该行Doppler血流检测，最好是CT/MRI血管成像，需进一步扫除；

3）扫除手术医源性要素：胰尾危害导致胰漏：主张查腹水淀粉酶水平清晰或扫除；胃穿孔：离断胃短血管时或许损坏胃壁完整性，假如没有将胃壁浆膜化，容易发作胃穿孔，主张胃管内注入亚甲兰溶液扫除；

4）腹腔继发感染：手术或伤口、机体免疫力低下、自发性细菌性腹膜炎或胰腺危害等多要素作用，但必定是存在的。

不扫除上述多要素堆叠存在（必定存在1、4，不在外3，需进一步扫除2）。

彻底赞同oldxiong战友的观念。

下一步：

1. 体系评价肝功用：生化（包含胆红素水平）、凝血目标；

2. 查腹水淀粉酶水平；

3. 腹水细菌培育；

4. 加强支撑医治，尤其是定时弥补新鲜冰冻血浆、凝血酶成分等肝支撑医治；

5. 加强抗感染；

6. 有必要给予肠内养分：经内镜或X线引导下给予空肠饲管，下降肠道菌群移位和菌血症的烈度；

7. 加强肾脏支撑：一旦肾功用衰竭，生命很快完结。

8. 最重要的是，加强医患交流，提早做好必要的内部安置，为最坏的结局呈现时，防止或许的医疗纠纷。

整体上一个形象，该患者预后失望。

yq2000：

彻底赞同oldxiong版主所言：“对肝硬化而言，再小的手术都或许是骆驼身上的终究一根稻草”！

就oldxiong版主提出的几点问题进行弥补：

1.腹水培育做了，无需氧菌成长。一起，未查到抗酸杆菌，未查到Ca细胞。

2.关于血浆和蛋白：患者转科前在普外科输入血浆共6400ml，白蛋白共220g，ALB由最低的17.6g/L升至27.5g/L。转入后持续连续输入血浆或白蛋白。

3.利尿剂现在运用的是螺内酯联合呋塞米。托拉塞米还没有用。

4.引流管现已第2次拔除并缝合，本次拔除后置管处愈合尚好，没有渗出。

5.TBil一向不是太高，在30－－40mmol/L之间。

6.凝血功用：PT曾进行性延伸至30.4sec，前次复查为24.6sec。

parrot：

在肝衰基础上伴腹水感染发作顽固性腹水有彻底能够了解，顽固性腹水见于布加，门静脉血栓瘤栓，腹腔肿瘤，腹水感染，肝肾综合征，但是该患者最值得讨论的是什么原因致肝硬化，是窦前梗阻仍是窦后？

假如要清晰的话，契合肝穿条件最好仍是做个病理。

xiao_lan：

各位园友剖析的确到位，获益匪浅，不再重复。已然看了，宣布点鄙意：

患者系外科手术后开端呈现发热、血象高，顽固性腹水，惯例：黄色污浊，有核细胞计数0.5×10【9】，单个核39％，多个核61％；且开腹手术时也未发现腹腔结核征象，故考虑细菌感染或许性大，结核或许性小，但若抗感染医治效差，必要时亦可行结核方面查看，行PPD、血沉、结核抗体（血液、腹水）、腹水抗酸染色及结核菌快速培育等。

患者术后体温38-39.6℃，不知现在体温状况怎样，血惯例复查状况？现在已可开端判别感染操控状况；应留意复查腹水惯例生化，查痰、大小便、腹水真菌等，必要时还有或许调整抗感染药物（如是否加用万古及抗真菌等）。

若腹水感染得到操控，可考虑行腹水浓缩回输，现在尿量削减，是否“呋塞米”耐药，该药运用3天，可停3天，以康复灵敏性，可换氢氯噻嗪，或试用“托拉噻米”，部分患者或许作用较佳，留意全天总量应＜200ｍｇ。当然，血浆、蛋白支撑仍是要点。

前次查BUN 14.05 mmol/L CREA 94.31 mmol/L，现在运用“呋塞米、螺内酯”状况下尿量仍少，应留意“肝肾综合征”，应复查肾功，还应留意电解质紊乱。

肝硬化病因很有或许终究也清晰不了，包含肝豆状核变性都应考虑。在或许状况下可展开各种相关查看，就不赘述。

该患者医治有必定困难，特别是胆红素若敏捷上升，要及时奉告患者家族预备肝移植事宜。

谢谢，重视中......

l050317：

腹腔感染是移植的禁忌证。

laoli001：

本患者肝硬化确诊清晰,根本扫除了病毒性肝炎、布查氏综合征，药物、喝酒要素，肝豆状核变性也不支撑，病因不清.这种不明原因肝硬化的患者最近碰到了３、４个，当然本来也遇见过，我也一向在揣摩，是不知道病毒？把血清留起来剖析剖析？但是没这样做。

本患者BUN高，CREA一向正常，按确诊规范，肝肾综合征还不能建立，因而BUN升高考虑是肾前性的，要纠正有用循环血容量缺乏，补晶体不恰当，补胶体，这个患者用的也不少了，每天20克蛋白加200ml血浆，或10克蛋白加400ml血浆。首要是排放腹水丢掉不少。

腹水感染是存在的，除了静滴抗生素外，腹腔打针罗氏分2.0克，最多一次4.0克，也做过腹腔灌洗。泰能静滴用过一周，因忧虑继发霉菌感染停了。总归，能想到的方法都用了，就是肝功用太差了，C级，预后不达观，赞同园友的主张，可考虑肝移植，但是这个患者或许已背负不起。

至于拔管的时间，术后4－5天就该拔了，外科大夫说的，东方肝胆外科的经历。

已然现已这样，我们还有什么主意？

gotosleep：

现在考虑肝硬化的病因还不是时分，关键是度过现在的困难时间。

假如查病因的话最应该扫除的就是自免肝，只由于她是女性，如同没有说到。

应该加强外科医生的内科素质，看看确诊就够乱了！还好转到感染科，否则成果不行幻想，现在楼主的使命也很艰巨，必定请院里来出头和谐。

TMMU01：

赞同楼上和我们的观念，现在议论病因含义不大；除非极少数血管堵塞性疾病如Budd-Chiari syndrome或门静脉血栓构成的并发症。前者假如存在肝静脉堵塞导致肝脏血流的流出途径妨碍，或许门静脉因继发血栓导致内脏回流妨碍，那各种内科医治办法应该含义不大。但上面说到过超声查看无反常（超声对血管疾病的确诊相对比较灵敏）。

手术习惯证也不多谈了。

现在燃眉之急仍是急性肝细胞功用危害，请供给详细的比方胆红素水相等数值，评价是否存在急重肝？并给予对应的医治办法。

其次，存在的腹腔感染，欠好操控。假如长期运用广谱抗生素，会导致菌群失调和二重感染；不必，成果更严峻和直接。能够恰当运用免疫调节剂，比方日达仙。

别的一个需求引起留意的是，评价肾功用，防备肝肾综合征或急性肾功用危害。

现在患者详细状况如何？

重视ing。

yq2000：

感谢站友们的主张和重视。扼要报告一下患者现在病况：

1.抗生素更换为替考拉宁。

2.持续输注血浆及白蛋白，昨日输血浆400ml，白蛋白40g，今日输入血浆600ml，白蛋白20g。24小时尿量1500ml。

3.昨天下午，放出血性腹水4300ml。

4.今日复查的成果（电话问询搭档）：ALB 30g/L，TBil（总胆红素）33mmol/L，PT 27sec ，CHOL（胆固醇） 1.1mmol/L，BUN 15 mmol/L CREA 正常 Na 118 mmol/L，血惯例：wbc 9×10【9】/L。

过会到病房看患者。

TMMU01：

1.“放出血性腹水4300ml”，有腹腔的自发性出血？剖析应该是凝血不良引起的。加强弥补凝血因子和连续输入新鲜冰冻血浆。

2. 主张应依据中心静脉压来辅导液体输入量：输入液体过多会添加心脏负荷；过少又会形成容量缺乏，或许导致肾功用危害。发作肾功用危害的前期一般不发作血肌酐水平的反常。输液上应确保满足份额的胶体。

3. 抗生素的运用上应包括革兰氏阴性和阳性菌。替考拉宁首要用于医治各种严峻的革兰阳性菌感染，而肝硬化术后的继发感染多以肠道G-性菌为主。

4. 留意维护肠道功用：肠道免疫和机械屏障的弱化和损失，是加快MODS级联反响的激起器。