烟雾病（MMD）会显着影响脑血流量改动，因而患者或许会由于椎基底动脉循环血流增强、颈动脉循环削弱而发作脑动脉瘤。MMD 的医治的重点是颅表里血管重建，这其间包含直接、直接或联合旁路重建技能。MMD 患者或许会存在隐匿性增大的动脉瘤或存在于旁路手术之后构成的病变，而往往接近该动脉瘤时极具应战。关于已行单侧旁路手术的患者呈现前循环或基底动脉顶端的动脉瘤，可经对侧入路来医治其间一些动脉瘤，但或许会存在碰到易碎血管网络的危险。
关于已劳累的脑血流，钳夹的置入无疑很具应战；硬脑膜和蛛网膜的切断能够搅扰血流，暂时钳夹或许会导致不可逆性缺血。关于一部分患者，尤其是颅内血管不通的患者不受约束，可使用血管内手术医治动脉瘤。但需注意血管内医治自身存在许多危险，比方危害血管、血管痉挛、血栓栓塞以及由于置入物的移位、支架误入等要素迫使主支血管阻塞。
虽然如此，关于某些动脉瘤仍难以进入，外科医生或许需求经过现有的旁路而进入动脉瘤，但此刻或许存在着危害或中止旁路血流的危险。来自美国亚利桑那州圣约瑟夫医疗中心巴罗神经学研讨所神经外科 S. Kalani 教授，介绍一种微创手术医治 MMD 中大脑动脉环的动脉瘤，使用一个眶上锁孔开颅入路且不中止现有旁路或硬脑膜、软膜血管网的手术技巧，文章宣布在近期的 World Neurosugery 杂志上，一起来见识一下。
病例报导
患者女人，45 岁，既往 MMD 病史，且已行左边颞浅动脉（STA）与大脑中动脉（MCA）搭桥手术，此次入院查看有临床材料依据显现左边小脑上动脉（SCA）动脉瘤。
此前六个月时，她呈现丘脑出血性堵塞时确诊为 MMD 并发现颅内左边 SCA 一直径约 3 mm 动脉瘤。CTA 示双侧颈内动脉阻塞（图 1A），后交通动脉血流供应前循环。CT 灌注成像与之显现不匹配（图画未显影），一起拟定该患者行血管旁路手术，终究行 STA 与 MCA 远端分支（图 1B）血管重建，但其时并未医治动脉瘤。
图 1 患者 45 岁，女人，因丘脑出血发现烟雾病（MMD）。A：轴位 CTA 示了双侧颈内动脉阻塞。B：冠位 CTA 示显着的左边 STA 与 MCA 远端分支重建。C：6 个月后复查印象学显现旁路血流晓畅，SCA 动脉瘤增加至 4 mm（图 1C）
6 个月后随访印象学显现旁路血流晓畅，SCA 动脉瘤增加至 4 mm（图 1C）。患者的丘脑出血只遗留下轻度认知障碍，运动和感觉功用无缺无缺，且持续每天服用阿司匹林 81 mg。此次复诊发现动脉瘤增大后患者挑选承受医治。
医治注意事项
关于医治计划的挑选上，无外乎包含持续调查、显微外科及血管内医治。
因动脉瘤有显着增大，故不引荐保存医治；而主张患者考虑显微手术或血管内医治。虽然血管内干涉处于备选，但考虑到后循环的危险太大（基本上是后交通供应前循环），术后呈现脑梗的危险极高。几经权衡，终究挑选行显微外科夹闭医治。
由于患者已行左边 STA-MCA 搭桥手术，术者以为左边翼点/眶颧开颅入路或许会危及到成形旁路，还或许会损坏硬脑膜/软膜血管符合通路衔接的 ICA 末梢区域。因而术者转而选取左边眶上入路、眉弓切断医治病变（图 2），以确保最小程度搅扰已构成的旁路，一起也可直接接近 SCA 动脉瘤。
图 2 拟选用左边眶上入路、眉弓切断进入后夹闭动脉瘤的示意图
手术操作
1. 眶上入路使用前文描绘的眉弓切断开颅，简而言之，在眉毛中或眉毛之上眶上神经向外旁开 4 cm 取一小切断；该患者眉毛稠密显着切断可置于眉毛上，而关于眉毛稀少者则可将切断置于眉毛中。
2. 切开后保存骨膜皮瓣，可备用以修正颅底残缺或修补术中或许危害的额窦。
3. 翻开颞肌后在 McCarty 要害孔处钻一独自孔，然后眶上开颅，使用线锯或铣刀切开后取下眶顶骨瓣，再向上磨取余下的眶顶以取得满足的额底视界，然后进行切开额底下的大脑基底池使可脑脊液流出恰当减低脑压。
4. 该病例中，颈动脉阻塞血流量削减，很简单剥离粘连的蛛网膜以使后循环不受阻止。
5. 解剖并露出颈动脉视穿插、颈动脉动眼神经、颈动脉上三角，以使动脉瘤夹顺畅进入。
术后患者神经功用无缺无缺，印象材料显现动脉瘤彻底阻塞，且旁路晓畅（图 3A）。随访 1 年示患者神经功用无缺，且没有任何短暂性脑缺血发作。CT 灌注成像示左边大脑灌注彻底正常（图 3B-C）。患者仍持续每日口服阿司匹林 81 mg。
图 3A：术后冠位 CTA 标明 SCA 上已夹闭的动脉瘤和敞开的主支血管。B 和 C：术后复查 CT 灌注成像示改进脑血流量显着改进，左右两边半球简直无血流差异
关键剖析及总结
MMD 患者一起发现脑动脉瘤约有 3%～15 %。与 MMD 相关的动脉瘤最常见的表现为出血。有文献报导这些动脉瘤可分为主支动脉动脉瘤（约 56%），多为真实的动脉瘤，且往往会呈现症状或持续增大，而一般多坐落后循环（约 40%～60%）以流经椎基底动脉；而其他分支动脉动脉瘤相对较少（约 22%）； 这些动脉瘤以假性动脉瘤居多，多因 MMD 血管性病变过程中呈现，且经常会在介入查看中遗失。有研讨标明，这些假性动脉瘤往往会由于血流的改动而发作出血意外，大都学者以为应活跃予以干涉。
MMD 相关的动脉瘤的手术战略现在仅限于事例陈述和小型报导，但在这些仅有的研讨中主张直接手术医治一般成果及预后杰出，且往往是在前循环和椎基底顶部的动脉瘤。在手术过程中，遇到最大的费事就是损坏已成形的 MMD 旁路，也或许会在此次手术中危害脆性动脉动脉瘤，别的就是危害到硬膜、软膜上的衔接骨干动脉的一部分小血管，影响整个大脑动脉环的循环。因而手术战略一定要拟定紧密，尽量在不碰触之前术区且能直达此次手术方针以防止不必要的危害及失误，比方本例动脉瘤的夹闭，选取眉弓切断直达 SCA 处动脉瘤，且能完美避开已成形的 SCA-MCA 旁路血管。
跟着快速开展的血管内医治技能，介入医治可被使用于医治 MMD 相关性动脉瘤。虽然血管内医治比较开颅手术存在危险较小，但往往针关于以行旁路手术的 MMD 来说，一旦危害旁路血管则会引起 MMD 的彻底医治失利，一起介入手术在脆性血管中更简单发作血管穿孔、痉挛、血栓栓塞，也或许会由于导丝线圈危害到骨干动脉。此外针对彻底阻塞的骨干动脉介入手术也是不能见效。因而针对血管内医治 MMD 相关的动脉瘤现在仍存在争议，而其手术习惯证则更需求严厉掌握。
