现在,2型糖尿病的医治办法仍以操控饮食及口服药物为主，胰岛素医治为二线医治办法。尽管连续有新的医治药物用于临床,但糖尿病医治作用仍不抱负，仅约1/3的 糖尿病患者能够得到杰出的操控，其他操控欠安的糖尿病 患者有适当高的危险发作血管方面的并发症，包含心肌梗死、中风、截肢及癌症等[1-3]。
我国香港区域研讨成果显现， 约有>30%的糖尿病患者在患病10年后发作上述严峻的并 发症[4];我国台湾区域的研讨数据则显现，年纪<65岁的糖 尿病患者每年的病死率高达2.2%[5]。这些均标明现在糖尿 病在亚裔人群中的严峻性。近年来，减重手术医治2型糖尿病已成为一种有用的办法，国内外已有较多的临床随机 对照研讨宣布[6-13],相应的手术办法也得到很大的展开。
世界糖尿病联盟(IDF)发布的糖尿病医治攻略(2011版）中已将亚洲人群糖尿病手术医治的习惯证下调至BMI& 27.5[|4]。可是，现在针对手术医治2型糖尿病的长时刻材料仍 不充分[15-16]。本文将针对2型糖尿病外科医治的现况及几个焦点问题进行论述。
1 手术安全性
手术医治2型糖尿病中最重要的是手术的安全性，只要安全的手术才干得到成功的成果。手术医治糖尿病的展开首要归功于近年来腹腔镜减重手术的展开。10年前 减重手术危险性较高，手术的30 d病死率可达2%>,1年病 死率达4%[17]。跟着腹腔镜手术设备的迅速展开、技能的纯熟、专业手术中心的设置及术式的规范化，腹腔镜减重手术安全性已大大提高。
美国专业手术中心糖尿病手术的病死率仅2%，安全性与腹腔镜胆囊切除术附近[|8]。但值得注意的是，对兼并代谢性疾病的患者手术较单纯肥壮症患者的危险性高，据美国减重手术长时刻追寻研讨显现，二者的病死率分别为0.3%和0.1%[19]。而关于操控不良的糖尿病患者则手术的危险或许更高。
笔者医院的材料显现，肥壮症患者与肥壮兼并2型糖尿病患者减重手术术后严峻并发症的发作率附近(约2%)，但糖尿病患者一旦发作严峻并发症，致死的危险为一般减重手术的5倍(0.1%:0.5%)。
因而，尽管现在手术医治糖尿病的安全性较高，但在刚开始施行此种医治的医院及医生仍须慎重，须在足够的预备 (包含人员练习）以及有经历医生的指导下展开，才干确保手术医治的成功率，防止发作严峻的并发症而影响后续的医治。
2 手术习惯证
关于行减重手术医治的BMI&35患者，其术后2型糖尿病缓解率较高，这是现在手术医治2型糖尿病得以展开 的根底。已有大样本数据支撑关于BMI&35的患者，行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB)医治后缓解率>80% (糖化血红蛋白<6% )，其他的手术办法也有杰出的作用，且缓解率与体重改动呈正相关[20]。
近年来，关于手术医治轻度肥壮（BMI 30~<35)2型糖尿病患者的研讨正逐渐展开。现在国内外共有6篇前瞻性随机研讨宣布(表1)，成果均支撑外科医治较内科医医治效更好，但随访均<5年。尽管>5年的追寻研讨显现，手术医治BMI 30~<35的2型糖尿病患者作用可达5年以上，但仍无病死率或 糖尿病远期并发症方面的数据[21-22]。
此外，手术关于BMI 30~<35的2型糖尿病患者的作用差于BMI&35的患者，以胃旁路术为例，完全缓解(糖化血红蛋白<6%)率仅约50%，远低于 BMI&35 患者（80%)[21-22]。
由于亚洲人体型以及易囤积脂肪在腹部的特色，在较低BMI就会发作代谢并发症，例如，我国、韩国及美国 BMI&30的肥壮人群份额分别为4%、3%及35%，而2型糖尿病的份额分别为9.3%、9.5%、10.9%[23]。
因而，IDF发布 的糖尿病医治攻略(2011版）中，对亚洲2型糖尿病患者的 手术习惯证中BMI下调了 2.5,即BMI&27.5[23]。在此习惯 证中，亚洲2型糖尿病患者承受手术医治可预期到达较佳 的血糖操控以及日子质量的改进，可是长时刻的作用仍有待评价[13,5-16]。
3 BMI<27.5的2型糖尿病患者手术医治的或许性
由于亚洲2型糖尿病患者的BMI散布中位值为24,远 远低于欧美人群(BMI均值为30)。亚洲2型糖尿病患者中 BMI&35 的仅约 2%, BMI&30 者仅约 10%, BMI&27.5 者也 仅约25%[24]，即约75%的2型糖尿病患者被扫除在手术医治之外。
因而，许多学者测验手术医治BMI<27.5的2型糖 尿病患者。现在，已宣布的文献中也有少部分关于此方面的有限数据，但医治成功率十分低[23]。根据笔者研讨， BMI<30的2型糖尿病患者承受胃旁路手术医治的糖尿病缓解率较BMI 30~<35的人群低，仅约30%，其间BMI& 28.6的患者的缓解率可达52% , BMI 26.1~<28.6者为 37.0%, BMI<26.1 者则仅为 15%[23]。
因而，BMI<27.5 的 2 型 糖尿病患者不宜承受手术医治。那么是否有少量BMI< 27.5的患者仍可承受手术医治呢?根据笔者经历剖析，病史<4年、c肽>0.8 nmol/L的患者相对有更多承受手术医治的 或许[23],但成功率仍较低。
即便在低BMI人群，体重的下降仍是糖尿病缓解最首要的影响要素，根据笔者以往研讨以 及医治低体重手术患者的经历，体重至少须下降>15%才干 有助于糖尿病的缓解[25]。只是改动某些肠道激素，而不减 轻体重，并不能缓解糖尿病。但关于低体重患者,须在术前慎重考虑体重大幅下降或许呈现的问题。
4 承受手术医治的糖尿病患者的挑选
减重手术医治2型糖尿病患者存在必定危险，一起手 术也会带来许多并发症。因而，须精确挑选合适的患者接 受手术，防止患者承受不必要的危险。现在研讨发现，影响手术成功的最首要要素为BMI、糖尿病病史以及C肽,其 他要素如年纪、是否运用胰岛素以及糖化血红蛋白等也有 必定相关性[26]。
笔者经精细剖析发明了ABCD猜测体系 (表2)[27]，此体系可较精确地猜测糖尿病手术后的缓解率 (表3)。因而，其可为外科医生在手术前供给挑选患者以及与患者评论的根据。运用该体系猜测发现,BMI<27的病 人不合适承受手术医治，由于大部分BMI<27的患者胰岛 细胞数量缺乏且C肽值较低[28]。
5 手术医治机制
胃肠道手术可缓解2型糖尿病，尤其是承受胃旁路手 术的患者，血糖的下降往往在体重下降前发作。因而，很 多理论(包含前肠理论及后肠理论)以为肠道激素改动[29]
和缩胃手术导致的胃饥饿素(ghrelin)下降是导致血糖下降 的重要要素。近年来,有研讨还提出肠内菌以及胆酸的作 用[3。—31]。可是，一切的临床陈述均显现，体重改动与糖尿病 的缓解及其复发有显着相关性，并且是最重要的影响因 素[23,6]。
因而，在2型糖尿病手术医治中，手术医生须尽量 以规范的减重手术、杰出的术后护理来到达最佳的体重减轻作用并持久保持。此外，手术患者也应清晰，只要经过杰出的日子习惯改动，合作医嘱，才干有持久的体重操控 和糖尿病的继续缓解。
6 手术医治2型糖尿病(BMI<35)的随机分组研讨
现在，尽管已有6篇前瞻性随机分组研讨陈述显现，手术医治较现行内科医治更有用,但随访时刻均<5年，且无病死率和糖尿病严峻并发症发作率的数据。因而,尽管手术医治2型糖尿病(BMI<35)具有可行性，但现在仅能清晰手术可较好操控血糖和改进日子质量[13],而仍未证明手术医治可下降患者的长时刻并发症发作率及病死率。
7 结语
手术医治2型糖尿病已成为其医治挑选之一，现在的医治原则主张仅在BMI&27.5的患者中考虑手术。怎么进一步了解手术医治的机制以及挑选最合适的患者仍有待相关专家的共同努力，以使手术医治2型糖尿病得到最佳的作用。
本文作者：李威杰
本文来自：《我国有用外科杂志》2014年11月第34卷第11期P1026~1028
