导读：与国内同行的教师沟通，关于儿童接连肾脏代替医治 (continuous renal replacement therapy，CRRT) 时万古霉素剂量调整的问题很扎手，国内外材料有限，现在关于日剂量添加与超说明书用药的天枰问题，医治药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）以及药动学/药效学（PK/PD）关于临床效果点评的孰轻孰重，依然存在不少争议，笔者收拾现在国内外文献材料，对此问题进行一个小结，内容如下，供同行各位教师参议谈论，提出宝贵意见。
儿童万古霉素医治的药物监测 TDM 与 PK/PD
MRSA 感染医治胜败与万古霉素血药谷浓度的凹凸有关，监测万古霉素血药浓度，使谷浓度到达 10 mg/L 以上，必要时到达 15～20 mg/L，对进步临床效果仍是必要的。近年研讨也证明， MRSA 关于万古霉素 MIC ≤ 1 mg/L 医治成功率高，MIC 介于 1～2 mg/L 虽处灵敏规模，但医治成功率显着下降，MIC ≥ 2 mg/L 医治无效。此外，临床研讨提示 AUC0 -24/MIC 是猜测效果的首要药效学方针，AUC0 -24/MIC ≥ 400 是万古霉素到达药动学/药效学的方针。
AUC0 -24 = Dose/CL，AUC0 -24/MIC = Dose/CL·MIC
Dose：24 h 给药剂量（mg），CL：血浆铲除率（L/h），MIC：最低抑菌浓度（mg/L）
国外医药数据库供给的万古霉素药动学材料：成人半衰期 5～11 h，新生儿 6～10 h，（3m～4y）儿童 4 h，（＞4y）儿童 2～2.3 h，终晚期肾功用不全 200～250 h；药物蛋白结合率～50%（国内大多文献 30～55%），静脉给药 80～90% 以原型药物经肾脏分泌。当时说明书儿童日定量为 40 mg/kg/d，据国外 NONMEN 集体药代动力学办法，预算包含铲除率、表观散布容积及药动学参数，经过蒙特卡罗法模仿用药成果标明，大都患儿初始日剂量 44（39～52）mg 是不行的，达不到 AUC0-24/MIC ≥ 400 的方针，12 岁以上患儿选用日剂量 60 mg 和 12 岁以下患儿选用日剂量 70 mg 的剂量计划，75% 患儿能够到达 AUC0-24/MIC ≥ 400 方针，而到达血清万古霉素谷浓度 15 mg/L 水平的患儿只需 45% 。因而 AUC0-24/MIC 参数比谷浓度方针更挨近临床实际状况，若使 75% 以上患儿到达 AUC0 -24/MIC ≥ 400 方针，万古霉素日剂量或许需求达 60～70 mg，但现在没有满足依据显现 AUC0 -24/MIC ≥ 400 适用于儿童患者。
现在万古霉素医治 CRRT 患儿仍有不少是经验性的，运用的剂量是否缺乏、对临床医治成果到底有多大的影响尚不知，笔者在临床会诊中发现一些患儿确实存在万古霉素医治缺乏的状况，但现在我国未对超说明书用药进行立法，单纯依据国外研讨和攻略来辅导我国患儿人群亦或许存在法律问题，因而监测万古霉素谷浓度仍是其用药有用性最精确和最有用的手法，现在已广泛被各种医治攻略所引荐，监测时刻点挑选在第 4～5 次给药剂量之前，尽或许使其血药浓度达稳态。
儿童万古霉素医治需考虑的 CRRT 机械要素及病理生理要素
CRRT 时滤过膜、形式与参数对药物铲除有必定程度的影响，没有通用的金规范，CRRT 临床战略需个体化、动态评价与调整。一般使用高分子组成膜，如聚砜膜或聚丙烯膜等透析器，对中、大分子药物的铲除才能强于纤维素膜。不同的膜具有不同的吸附才能，但膜的吸附才能是会到达饱满的，对药物铲除的影响有赖于膜替换的频率。膜的面积、孔径越大，药物的铲除才能越强，高通量血滤形式会添加药物铲除率（可经过 1～5 万的分子），万古霉素分子量 1485.74，由于透析液或置换液流速相对较慢，药物理论上是能够彻底经过半透膜被铲除。
CRRT 从血液中铲除溶质的原理首要分为对流、弥散及吸附。CRRT 常用的医治形式有接连性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、接连性静脉-静脉血液透析（CVVHD）以及接连性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF），对应的铲除溶质的原理分别是对流、弥散以及弥散/对流相结合。现在 CRRT 常用对流方法的 CVVH，它模仿肾小球的滤过功用和肾小管重吸收功用，经过对流原理铲除血液的大、中分子物质，水分和电解质，一起弥补等量与血浆附近的置换液，血液滤过是一种比血液透析更挨近肾小球滤过生理的肾脏代替医治，原理为液体在半透膜两边静水压和 (或) 渗透压梯度下经过溶剂拖拽效果跨膜发作超滤。
CRRT 药物铲除途径分为 3 个部分，分别为剩余肾功用铲除（CLR）、肾脏外体内铲除（CLNR）、体外铲除（血透、血滤等）（CLEC）。总铲除率 CLT = CLR+CLNR+CLEC。关于无尿状况行 CRRT 时，核算中可疏忽 CLR+CLNR。现在有研讨标明，当剩余肾功用铲除（CLR）占总铲除 30% 以上时，CRRT 是需求调整剂量的。Cockcroft-Gault 公式预算 Ccr 仅用于肾功用相对稳守时（Scr 值每日升高 ≤ 0.5 mg/dl，换算：mg/dl×88.4 = umol/l），实际上不适用于危重患者。
小结与考虑
现在研讨以为，关于兼并严峻 MRSA 感染儿童（不包含新生儿）承受万古霉素传统每日 40 mg/kg 给药，或许达不到有用的谷浓度（10～20 mg/L），美国感患病协会、日本化学医治协会和日本 TDM 协会引荐儿童重症感染的（不包含新生儿）万古霉素剂量为 15 mg/kg q6 h 静脉给药，但 CRRT 患儿抗菌药物剂量调整国内外尚无统一规范，TDM 仍是干流，在以下状况应当考虑进行 TDM：新生儿、承受大剂量万古霉素医治（为达谷浓度 15～20 mg/L）、血液透析、肥壮及特殊状况导致药物散布容积动摇时、合用其他耳肾毒性药物的患儿。换个视点，若 CRRT 的患儿非 MRSA 菌血症或许没有血药浓度监测条件，能够考虑利奈唑胺作为代替医治，由于利奈唑胺 60% 左右经过肝脏代谢，CRRT 时无需调整剂量，尚不知代谢产品积蓄对机体的影响，但只需 CRRT 使用中留意监测造血和神经系统 ADR，应该也是不错的一个医治挑选。
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