子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质异位并栽培于子宫腔以外的部位的疾病，首要见于年青女人，其患病率在不孕人群中有所添加。子宫内膜异位症患者最常见的症状包含痛经、性交痛、缓慢盆腔痛苦和不孕，部分患者也能够无任何症状。子宫内膜异位病灶的方位、巨细、类型和数量与症状的严峻程度相关。
可是，子宫内膜异位症病灶的严峻程度和不孕症之间的联络是有争议的。土耳其学者 Karaman 等在这篇文章中强调了子宫内膜异位症手术的根本概念、最好的手术办法、手术并发症及其办理，并宣布在近期出书的 Womens Health 杂志上。
临床上，子宫内膜异位症病变广泛，体现办法多样，包含外表植入、粘连、卵巢异位囊肿或深部滋润。手术是医治子宫内膜异位症的首要手法之一，病灶的定位、巨细、数量和深度决议了手术医治的计划。子宫内膜异位症外科手术的方针是去除一切可见的植入物，经过粘连松解术康复盆腔解剖结构，必要时行卵巢囊肿切除术，切除深部栽培物，防止复发，添加受孕率并进步日子质量。
在妇科手术中，子宫内膜异位症手术适当具有挑战性。现在，人们提出了子宫内膜异位症的几种分类体系，其间美国生育协会（American Fertility Society，AFS）最近修订的分类办法较好。可是，由于这种分类办法中并不包含深部滋润型子宫内膜异位症，ENZIAN 评分作为深部滋润型子宫内膜异位症最全面的体系，或许更受欢迎。
由于子宫内膜异位症构成盆腔解剖结构的反常，所以子宫内膜异位症的手术医治适当具有挑战性。为了手术顺利进行，防止手术并发症的发作，术者在手术之前应对患者进行点评。需求的确诊过程包含：
•患者病史；
•双合诊查看和窥器的点评（尤其是在月经期）；
•阴道/直肠超声；
•盆腔 MRI；
•两层比照灌肠；
•直肠乙状结肠镜查看；
•静脉肾盂造影。
除了深部滋润型子宫内膜异位症，疾病的确诊通常是经过患者的病史、盆腔查看及经阴道超声查看断定的。可是，深部滋润型子宫内膜异位症是一个更为杂乱的子宫内膜异位症，这种类型除了需求以上说到的确诊东西以外，还需求进一步的辨认。尽管盆腔查看在确诊深部滋润型子宫内膜异位症中的作用对错常有限的，但经期肛查可查看到直肠阴道结节的存在、巨细和活动性。病变能够经过窥器在阴道后穹窿看到，并在道格拉斯窝、直肠阴道隔、宫骶韧带或阴道触诊到。
经阴道超声确诊的深部滋润型子宫内膜异位症是根据低回声线性增厚、有或没有规则概括的结节回声，这或许是由于不同的部位（子宫骶韧带、阴道、直肠阴道隔、直肠、乙状结肠、膀胱）而有所不同。直肠内窥镜超声也能够用于除了膀胱以外的其他部位。
深部滋润型子宫内膜异位症被界说为有或没有规则概括的低回声结节或肿块。与其他体格查看、经阴道超声、直肠内窥镜超声比较，核磁共振成像是最精确的确诊东西之一，能够检测并供给一个更牢靠的依据。经阴道超声查看应被作为缓慢盆腔痛苦的一线确诊性查看。可是，磁共振成像会在手术前给子宫内膜异位症与缓慢盆腔痛苦女人一个更精确的成果。
子宫内膜异位症手术并发症或许分为三类：
• 根本的腹腔镜并发症；
• 卵巢储藏和不孕相关的并发症；
• 深部滋润型子宫内膜异位症手术的并发症。
为了防止子宫内膜异位症手术的并发症，全面的手术预备与术前点评相同重要。
• 肠道预备；
• 截石位，双手放在身体两边；
• 无菌巾覆盖于患者面部；
• 双腿半委曲；
• 膀子和腘窝处用硅胶垫缓冲；
• 为了阴道与直肠内便利操作，患者的尾骨应该超越手术台至少 10 厘米；
• 刺进气腹针（Verres needle）和脐套管后将患者头高脚底体位调理到大极限；
• 举宫器（咱们在 3 和 9 的方位用两个拉钩，宫腔内的刮匙使子宫最大前屈、旋转）；
• 假如需求，运用直肠扩张器。
卵巢型子宫内膜异位症
子宫内膜异位症手术最常见、最晦气的并发症之一是卵巢癌储藏才能的削减导致医源性不孕或绝经前期。医治卵巢型子宫内膜异位症的手术技能包含：超声引导下穿刺、切除、剥除、凝结或汽化。
超声引导下穿刺或许仅能代替重复性子宫内膜异位囊肿手术。有研讨者发现其复发率高（60-90%）。为了削减复发率，一些研讨者提出了硬化剂医治；可是，子宫内膜异位液体或硬化剂医治介质的流出或许会导致粘连的构成。并且陈旧性血液是细菌培育完美的介质，B 超引导下穿刺的办法添加了卵巢脓肿的危险，终究有必要行切除手术。超声引导下穿刺和/或硬化剂医治应限于不进行手术的患者。
腹腔镜引流和凝结/汽化技能或许是另一种挑选，可是子宫内膜异位症的复发率添加。与切除办法比较，这两种办法在怀孕方面存在缺点。曩昔，卵巢型子宫内膜异位症的三阶段技能被提出。患者承受 3 个月的促性腺激素开释激素激动剂医治后进行腹腔镜引流术，在第2次腹腔镜手术中进行 CO2 激光汽化术。可是，两种腹腔镜手术的费用和危险并不能证明这些子宫内膜异位症的手术计划。当膀胱切除术技能上困难或卵巢储藏削减时，吸入和汽化或许是膀胱切除术的代替。
腹腔镜下全膀胱切除术仍然是卵巢子宫内膜异位囊肿的一线医治计划。另一方面，与卵巢储藏有关的大大都并发症发作在膀胱切除术中。争辩首要会集谁以及何时应进行膀胱切除术。子宫内膜异位症手术前后，点评窦卵泡数（AFC）、FSH、AMH 的水平将是正确的。Karaman 等强烈推荐术前重视这些查看成果，树立一个绝经前状况并奉告患者。Streuli 等标明，单-双侧子宫内膜异位症女人的 AMH 水平并不下降，除非患者有子宫肌瘤手术史。腹腔镜下切除/剥离技能去除子宫内膜异位症病灶或许会导致卵巢储藏功用削减（检测 AMH 水平）。当子宫内膜异位病灶 ≥ 5 cm 或为双侧时，这种作用特别显着。
子宫内膜异位症手术是否会影响卵巢储藏功用是有争辩的。有研讨显现，97% 切除安排病例中存在正常卵巢安排。这首要是由于在进行异位症囊肿剥除时，术者会无意中切除正常的卵巢安排。此外，电凝或术后炎症或许影响正常卵巢功用。
Somigliana 等点评了几项在受影响和正常卵巢中进行体外受精时比较卵巢反响性的研讨，并以为在未手术患者中子宫内膜异位症的存在没有影响卵巢储藏和过度影响反响，切除技能或许会下降 50% 的卵巢反响，囊壁的 CO2 激光汽化术对滤泡储藏的危害较小。子宫内膜异位症手术后严峻的卵巢危害，特别是在双侧的情况下，是不少见的，因而应留意并进行手术的最佳挑选计划。
在最近的一项研讨中，Donnez 等描绘了用于医治卵巢子宫内膜异位症的切除术和 CO2 激光微创手术的结合。52 名 35 岁以下子宫内膜异位症病灶直径>3 cm 的患者被研讨。在该研讨中，术者榜首步首要切除了子宫内膜异位囊肿壁，剩下 10–20% 的卵巢子宫内膜异位囊肿壁在第二步中经过 CO2 激光微创手术汽化。手术组、非手术正常卵巢组和对照组（男性要素不孕）比较了卵巢体积和 AFC 的均匀值。一切亚组中的卵巢体积和 AFC 类似。子宫内膜异位症囊壁切除部分的病理成果显现只要一个病例（2%）存在卵泡。复发率为 2%（仅 1 例）。在均匀随访的 8 个月中，患者妊娠率为 41%。因而，Donnez 等以为结合技能（剥离术和融化术）对卵巢没有有害的影响。
一般，无症状的子宫内膜异位症患者需求辅佐生殖技能，没有满足的数据标明手术将进步体外受精的成功率。可是，有一些例外情况在体外受精前需求进行手术处理：
• 子宫肌瘤直径>4 cm；
• 承认安排学确诊；
• 在拾卵过程中改进卵泡；
• 拾卵后下降感染的危险。
深部滋润性子宫内膜异位症
深部滋润性子宫内膜异位症手术医治的意图是为了进步日子质量，坚持女人生育才能，削减术后复发率，并使并发症的发作率最小化。激素疗法已用于深部滋润性子宫内膜异位症患者，可按捺雌激素的组成，导致子宫内膜异位安排的萎缩性改动，可是复发率高。
尽管盆腔痛苦在运用激素医治后可显着缓解，但子宫内膜异位结节体积的缩小很少。子宫内膜异位结节的体积在几个月医治性闭经中最多只要削减 30%。安排学上，平滑肌纤维和纤维变性组成超越 60% 对激素医治无反响的结节。可是，按捺结节内细小的出血可导致痛苦的缓解。并且术者在切除肉眼可见的异位病灶时，激素医治可协助患者削减复发。完结切除手术后，药物医治能够防备不同部位的子宫内膜异位病灶的构成，下降痛苦症状的复发。
关于深部滋润性子宫内膜异位症切除术，术者应完善术前预备，断定手术计划，点评危险和好处。深部滋润性子宫内膜异位症病灶大都为多发性，并与其他办法的子宫内膜异位症有关。因而，阴道或直肠途径是完全不行的，在大大都病例中并不适用。
结节性深部滋润性子宫内膜异位症病灶的手术挑选：
• 仅切除结节；
• 刮切术（假如仅仅肠管外表肌层劳累，不需求切开直肠）；
• 圆形切除术（结节性肌层滋润<3 cm）；
• 节段性乙状结肠切除术（双焦参加，结节＞3 cm，乙状结肠约束>50%，乙状结肠肌肉或粘膜的触及）；
• 膀胱部分切除术（膀胱肌层滋润结节）；
• 输尿管松解术（输尿管周围结节）；
• 输尿管符合术或输尿管膀胱符合术（侵略输尿管的结节）。
有关哪种技能在大肠癌中更为有用的研讨数量有限。节段性结肠切除术在有症状的患者中广泛运用，Karaman 等也发起这种技能。研讨标明，节段切除术是经过对子宫内膜异位症病灶完全治愈性切除缓解痛苦，进步日子质量，下降复发率最有用的办法。此外，还有一些研讨标明，直肠结节周围的细小子宫内膜异位病灶经过圆形切除术或许不能被完全切除。而由于活泼的上皮和间质组成部分坐落直肠深层，仅刮切术是不行的。因而，一些有阅历的外科医师发起手术医治的榜首挑选应该是单纯的直肠结节切除术。在节段性切除后，术后并发症的发作率高，有泌尿体系及肠功用障碍的病例被陈述。术后经期肠道症状也支撑「子宫宫内膜异位细小病灶仍或许没有被完全去除」这一观念。
Fanfani 及其搭档对腹腔镜圆形（48 例）或节段性（88 例）切除深部滋润性子宫内膜异位症进行比较。圆形组（研讨组）和节段组（对照组）的均匀操作时刻分别是 200 和 300 分钟。两组的均匀失血量、住院天数和术中并发症发作率类似。对照组和研讨组分别有 8 例（9.1%）、1 例（2.1%）暂时性回肠造口术。
再手术率类似。研讨组无与泌尿体系有关的并发症，而对照组有一例膀胱阴道瘘和一例输尿管阴道瘘。研讨组中无晚期膀胱功用障碍，直肠功用障碍发作率低（2.1%）。而对照组中其发作率分别为 14.7 和 4.5%。对照组中有一例符合部位瘘被报导。总的来说，在大约 3 年的随访过程中，两组患者的满意度及复发率无明显差异。
另一项研讨共有 41 例患者进行结肠直肠段切除术（25 例）和结节切除术（16 例）。在随访过程中，两种手术办法的盆腔痛苦和复发率类似。可是，与结节切除术比较，结肠直肠段切除术与肠功用紊乱有关。
刮切术或圆形切除术或许完全切除子宫内膜异位症的细小病灶。因而，患者术后阅历经期痛苦的或许性较高。可是，由于术后经期症状可用激素制剂（口服避孕药，孕激素）成功操控，所以与高死亡率和发病率有关的更急进的手术办法仍存在争议。最近研讨报导，刮切术医治直肠阴道深部子宫内膜异位症有杰出的成果。
术后并发症如尿潴留、直肠阴道瘘或直肠狭隘的发作率均很低。术后孕激素的接连运用或停用孕激素后立刻怀孕阐明复发率低，而不能怀孕且没有运用孕激素患者的复发率大约为 20%。特别是在医治深部滋润性子宫内膜异位症的年青女人中，为了削减术后并发症的发作率，对症的手术医治计划将更为适宜，而不是急进的节段性切除。切除结节或许较好。
只要当肠腔受限超越 50% 或肠管肌层触及超越 7-8 cm 时，术者可采用节段性切除术。承受术后药物性闭经的患者直到更年期的患者也可运用结节切除术。关于备孕患者而言，节段切除术是不被主张的。可是，由于这些患者术后激素医治继续的时刻将是有限的，他们应赶快测验辅佐生殖技能。
深部滋润型子宫内膜异位结节腹腔镜切除术：
• 结节边际被切开以游离结节；
• 从输尿管、子宫动脉和/或骶棘韧带游离结节；
• 直肠上别离处结节的底部，直到与直肠完全分隔；
• 在阴道后穹窿和宫颈上别离结节；
• 结节的去除
• 如有需求进行阴道后壁及直肠的修补；
• 直肠穿孔实验（直肠内注入亚甲蓝）。
腹腔镜结节切除术继续的时刻或许会延伸：
• 结节>3 cm；
• 盆腔粘连病例；
• 乙状结肠上有结节；
• 附着于坐骨棘。
假如直肠和阴道需求缝合，为了防止构成瘘，缝合不应在同一个方向上。假如直肠在矢状面缝合，阴道缝合则应在笔直方向。假如结节已延伸到到肌层，则需求防备性缝合直肠。
Donnez 等在 500 例深部子宫内膜异位症结节刮除术病例中（结节均匀巨细为 3.4 cm）剖析了患者并发症、妊娠和复发率。手术均匀继续时刻是 78 分钟。腹腔镜下结节切除术在一切病例中顺利进行，没有手术中转开腹。有 1.4% 的病例发作直肠穿孔，这些都在腹腔镜下成功修补。4 例（0.8%）患者被报导有输尿管危害。研讨者以为，深部滋润型子宫内膜异位结节手术是有争议的。可是，与刮切术比较，直肠乙状结肠切除后并发症的发作率较高。外科医师也应该牢记在结节手术过程中维护调理直肠、膀胱和性功用的自主性盆腔神经。
与直肠乙状结肠切除不相同，刮切术中神经纤维的危害对错常有限的，不需求危害直肠深部解剖结构。特别是，该手术可维护年青患者正常的膀胱、肠和性活动。因而，深部滋润性子宫内膜异位症并不是一个恶性状况，咱们是否需求经过完全治愈性手术添加术后并发症的发作率仍有争议。
Bridoux 等描绘了经肛门和腹腔镜直肠癌圆形除术的结合。尽管病例数量有限，但他们陈述该计划术后肠道症状完全缓解，防止直肠狭隘。这种技能或许只用于病变不超越 5 cm 且距肛门远端至少 10 cm 的患者。
研讨人员对医治深部滋润直肠子宫内膜异位症的腹腔镜前圆形切除术与腹腔镜低前位切除术进行比较，成果标明前圆形切除术与手术时刻，出血量，住院时刻的削减和低位符合口的狭隘有关。三例符合口狭隘中有两例需求直肠扩张。符合口裂开和走漏是最重要的危及生命的并发症，尤其是在低位直肠癌前切除术和符合手术中。这些患者或许需求行暂时或永久性结肠造口术。在肠切除术后，会阴脓肿和直肠阴道瘘也被报导过。为了削减直肠阴道瘘构成的危险，当阴道残缺接近直肠符合口时，术者可运用大网膜瓣修补。
缝合或符合部位前期或晚期发作的肠穿孔和走漏是手术最严峻的并发症。当切除术触及下部肠管时，走漏率添加。走漏可发作在 1% 的乙状结肠切除术病例中，但低前位切除术后走漏的发作率约为 15%。大大都肠穿孔（>90%）发作在术后 48 小时内。前期确诊和快速再次腹腔镜手术是至关重要的。术后 24 小时内，穿孔处可予双层缝合、丰厚灌洗、抗生素疗法。术后 24 小时今后，术者或许需求防备性结肠造口术。C 反响蛋白是猜测穿孔的一个很好的方针；假如 C 反响蛋白>200，临床医师可考虑穿孔和再次腹腔镜手术。
尿路子宫内膜异位症可在 6% 的盆腔子宫内膜异位症女人中被发现，无论是输尿管或膀胱都或许触及。关于输尿管病变，术者可考虑输尿管松解术、输尿管切除端端符合或输尿管膀胱符合术。输尿管劳累常继发于深部滋润直肠子宫内膜异位症，经宫骶或直肠阴道的传达。关于膀胱病变，术者可进行子宫内膜异位结节的全层切除术和缝合。在别离直肠侧窝过程中，膀胱缩短乏力可发作在副交感神经危害后。缩短乏力经过导尿可自发改进，膀胱导尿的继续时刻或许会继续几个月。
Rozsnyai 等对输尿管及膀胱子宫内膜异位症切除后的手术并发症进行研讨。他们报导在 16 例输尿管子宫内膜异位症患者中有四种并发症，在 15 例医治膀胱子宫内膜异位症患者中有两种并发症：
•（超声刀手术）由于热坏死导致输尿管瘘而用输尿管支架医治，再行输尿管膀胱符合术；
•（段输尿管切除）术后 7 天引起肾盂肾炎，抗生素疗法医治成功；
•（直肠、输尿管深部滋润性子宫内膜异位症的去除）需求每天膀胱置管，超越 6 个月；
•（扩展子宫切除术，直肠修补和段输尿管切除端端符合术）由于术前 6 个月刺进双 J 导管，钙化壳发育和结石延伸可导致输尿管膀胱符合术符合口的支架和术后瘘管管腔阻塞；
•（全层膀胱切除术）导致膀胱和阴道前壁之间构成瘘，5 周后需从头干涉；
•（三角区全层膀胱切除术）引起膀胱缩短乏力需求每天膀胱置管，超越 15 个月。
定论与未来展望
总归，子宫内膜异位症是一种影响大大都育龄女人年纪很常见的疾病，从单纯的浅层植入到深层滋润，体现办法多样。手术的终究意图是去除一切植入物和不同办法的子宫内膜异位症，并终究进步患者的日子质量。
在未来，更多的研讨将重视于子宫内膜异位症的分子根底及医治，这将或许替代仍有争议和严峻并发症的手术干涉办法。
概要
• 子宫内膜异位症外科手术的方针是去除一切可见的植入物，经过粘连松解术康复盆腔解剖结构，必要时行卵巢囊肿切除术，切除深度栽培物，防止复发，添加受孕率并进步日子质量。
• 为了手术能顺利进行，防止手术并发症，术者在手术之前应对患者进行具体点评。
• 深部滋润型子宫内膜异位症是一种较为杂乱的子宫内膜异位症，这需求额定的确诊东西进一步清晰确诊。
• 子宫内膜异位症手术最常见、最晦气的并发症之一是卵巢癌储藏才能的削减，导致医源性不孕或绝经前期。
• 腹腔镜下全膀胱切除术仍然是卵巢子宫内膜异位囊肿的一线医治计划。
• 特别留意，尤其是当子宫内膜异位症病灶 ≥ 5 cm 或是双侧时，深部滋润性子宫内膜异位症的手术医治意图是进步日子质量，维护生育才能，削减复发率并使并发症的发作率最小化。
• 与结节切除术比较，结肠直肠段切除术与肠功用紊乱有关。
• 特别是承受深部滋润型子宫内膜异位症医治的年青妇女，为了削减术后并发症的发作率，以症状为根底的手术办法是适宜的。结节切除术应被优先考虑。
• 由于深部滋润性子宫内膜异位症并不是一种恶性状况，咱们是否应该经过完全治愈性手术添加术后并发症的发作率仍有争议。
