胆管扩张是怎么回事 先天性胆管扩张症再次手术原因及处理对策

先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation，CBD）系指肝外和（或）肝内胆管体系囊状、梭状或憩室状扩张。鉴于CBD 频频的症状发作，且在病程中有或许呈现胆道穿孔、重症胆管炎、胆汁性肝硬化及胆道癌变等严峻并发症，故CBD 一经确诊清晰后应及时进行手术医治。可是，因初度手术术式挑选不妥或术后并发症等原因而需求再手术的CBD 病例仍较多，据文献报导CBD 再手术率达24.4%～40.5%。本文旨在讨论CBD 再手术的原因及处理对策。

1.先天性胆管扩张症再次手术的原因

1.1 确诊不妥或漏诊 成人胆总管囊肿临床症状不典型，一般不具有先天性胆管扩张症典型的“三联征”，且易于兼并胆石症，故与胆石症并胆管扩张不易辨别。部分医生对此病缺少知道，满足于胆石症的确诊，乃至在第2、3 次手术中仍仅按胆道结石处理，行胆囊切除、胆总管探查取石等术式，然后漏诊。笔者以为关于胆管过度扩张应区别是胆管结石继发胆管扩张仍是胆管囊肿兼并结石，胆管结石继发胆管扩张表现为梗阻以上肝表里胆管均扩张，而胆管囊状扩张无此特色。不管何种原因所构成的的胆管过度扩张均引起胆道动力学改动和胆汁潴留，构成扩张胆管炎症重复发作、结石再生，术中宜按先天性胆管扩张症处理。

1.2 术式挑选不妥 因为囊肿病变黏膜未切除，术后5 年内40%～50%病例会发作符合口狭隘或结石，术后10 年内癌变率达20%～30%。因而，囊肿完全切除、肝总管空肠Roux-en-Y 符合是医治先天性胆总管囊肿的规范术式。部分医生术中依然实施囊肿内引流术原因有：（1）20 世纪70 时代曾经，缺少有用的查看手法及技能条件，且对本病知道缺少；（2）手术操作相对简略、安全；（3）底层医院医生对此病了解不充分，术前确诊不妥，经历短缺。

1.3 囊肿切除不完全 常见原因包含：（1）急诊手术，病况重，仅行外引流手术。关于一般状况较差、胆道穿孔引起严峻胆汁性腹膜炎或感染性休克患者均无法进行一期完全治愈手术。（2）Ⅳa 和Ⅴ型CBD 胆管囊肿难以一次手术完全解决，需屡次手术。（3）术前确诊未明、术中操作及设备条件约束而未能作完全手术等。（4）术者经历缺少。最近有研讨标明CBD 的囊肿切除后恶变发作率为0.7%～6.0%，一般以为是因为残留囊肿安排或术前未发现的亚临床恶变。因而，近年来部分学者引荐术中最好对切下囊肿及其上下端进行冰冻切片病理学查看以扫除异生、增生和癌变。

1.4 术后并发症（1）术后前期并发症：符合口瘘是前期较严峻的并发症，因肝总管壁较薄或切除囊肿后肝胆管较短符合较困难，或缝线较粗，或做胆肠端端符合时符合端巨细不妥所构成的；对术前估量或术中发现囊肿不能切除的患者， 假如强制行病变胆管-空肠内引流术，则或许会引起术后难愈性胆漏，被逼再次手术。（2）术后远期并发症：首要有符合口狭隘、反流性胆管炎、结石构成、脂肪及脂溶性维生素吸收不良、癌变等，往往需再手术医治。其间符合口狭隘、逆行胆道感染及肝内胆管结石较常见，此三者可相互影响、相互促进，亦是较严峻的术后远期并发症。符合口狭隘的首要原因为切除囊肿方位过高，符合方位在正常肝管，符合口口径较小。别的，术中操作不妥、保存端胆管壁剥离过多、胆管壁缺血和瘢痕性缩短，亦是导致术后符合口环形狭隘的原因。符合口狭隘致胆汁引流不畅，一起肠液反流，引起反流性胆管炎、梗阻性黄疸，必然促进结石生成。反之，炎症及结石缓慢影响亦可使符合口水肿、增厚，纤维化构成，加剧狭隘。

1.5 腹腔镜下胆管囊肿切除术 CBD 腹腔镜手术相对开腹手术归纳伤口小、康复快、腹壁切断细小漂亮。但腹腔镜下完结此手术操作杂乱，术者经历缺少、镜下缝合欠佳、游离过多及断缘电凝炙烤等均可导致术后发作胆漏和符合口狭隘。因而，笔者以为有用的胆肠符合口径和切当的符合技能是避免术后符合口漏或狭隘的要害技能。

2.再次手术的机遇及术式的挑选

CBD 再次手术时，因为部分感染、炎症、粘连、胆管狭隘、肝表里胆管结石等原因，使手术变得困难而杂乱，因而，关于CBD 再次手术需求更慎重。

首先要清晰CBD 再手术的具体原因，是否为术后并发症、或是初次漏诊而未切除囊肿、或是囊肿切除不全、或是囊肿有癌变，依据原因采纳正确的处理办法，这是CBD 再次手术成功的前提条件。因而，要对既往手术史（包含术式）和术后病况演变做具体了解，再次手术前宜挑选磁共振胰胆管成像（MRCP）、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及螺旋CT 查看以进一步清晰确诊，其间MRCP 无伤口，不仅能清楚地显现肝表里胆道体系的梗阻及扩张状况，还能了解胆胰管集合部及胰管内的反常，这关于拟定手术计划及避免术中误伤很有协助。

通过MRCP 或ERCP 等查看清晰CBD 再次手术的原因后，应注重手术机遇的挑选，以进步再次手术成功率。关于术后发作胆管结石患者，如症状较轻、胆管不全梗阻、感染不严峻者可行择期手术；对胆管结石引起胆管梗阻严峻，乃至呈现梗阻性化脓性胆管炎，应急诊手术，以免除胆管梗阻和引流减压为意图，Ⅱ期手术再切除囊肿；关于CBD 术后胆管狭隘引起重度黄疸患者应先行为皮经肝胆管引流术（PTCD）减黄， 再行胆道造影了解梗阻部位及程度；关于置疑囊肿癌变者，应该尽早手术医治。

挑选适宜的手术术式，这是CBD 再次手术成功的要害。关于CBD 再次手术方法应依据具体状况个体化挑选，关于胆总管囊肿未切除或是切除后囊肿有残留者，再手术的术式首要以囊肿完好切除、胆道重建为首选术式。完好切除整个囊肿，完全切除其黏膜是手术成功的标志。在横断囊肿上端时，不能因为惧怕术后胆道狭隘而留嗽叭口，应完好切除囊壁直至正常胆管。对本来符合口狭隘的患者，撤除原符合口作左、右肝管整形，恰当切除符合口周围瘢痕化安排，用可吸收缝线行黏膜对黏膜肝胆管盆式符合，线结打在腔外，以利于避免狭隘复发。对术后严峻符合口胆漏者，树立有用的腹腔引流仍无自愈或许时，应该考虑初次手术的符合口处囊肿残留或许，待胆漏及炎症根本约束后，应尽早对残留囊肿切除后再符合。

3.再次手术的处理关键

CBD 再次手术操作难度较大，结合笔者经历及相关文献报导，咱们以为应留意以下几点：（1）关于肝外胆管囊肿，别离切除囊肿时，首先从囊肿的中部横行切开，并从囊肿表里向上、下方探查。术中惯例使用胆道镜查看，清晰肝总管及胰管开口与囊肿间的联系，以避免误伤或遗失肝总管开口以上的胆管狭隘。（2）对胰段胆总管囊肿是否需完全切除仍有争议，因为残留囊肿仍有癌变或许，有作者以为如患者条件和技能力量答应，应尽或许切除胰段囊肿。胰头区炎性和纤维化严峻而无法解剖时，可横断囊肿，留下一蛋杯样囊底，剥除囊内壁以削减术后胰腺并发症。无法从囊肿内观察到胰管开口， 可保存小部远端囊肿，用2.5% 碘酊或石碳酸损坏其内膜。（3）囊肿的别离。CBD 再次手术时，术者应具有娴熟肝胆外科技能，当心操作；别离囊壁和门静脉有困难，能够将前壁及两侧壁切除，后壁可仅内膜剥除，留下外层，避免损害门静脉及肝动脉，关于特别细密者，可残留部分囊壁，或搔刮后，2.5% 碘酊或3% 碳酸损坏剩下囊壁的黏膜，即所谓的Lilly 法切除囊肿。（4）关于Ⅳa 或V 型患者，当囊性扩张的胆管首要坐落肝脏某一叶、段时，应作相应的肝叶或肝段切除。对左右叶均有囊性扩张的胆管（Caroli 病），特别是兼并顽固性胆管炎或癌变的患者，肝移植是抱负的医治手法。Ulrich 等对40 例Caroli 病患者行肝叶切除或肝移植术，通过中位时刻86.5 个月的长时间随访，结果标明一切患者症状均显着缓解。可是现在供体的缺少以及贵重的费用约束了肝移植在胆总管囊肿医治中的惯例使用。因而，对此类患者，可考虑切除严峻的一侧肝叶，然后将肝总管与扩张的肝管同时切开，行大口胆肠符合，往往也可获得较好作用。