导言
干眼病被广泛以为是角膜激光屈光手术常见的危险要素和术后常见的并发症，来自美国东弗吉尼亚医学院的Garcia-Zalisnak等对二者的相关研讨发展进行了总结，其论文宣布在最新一期的Curr Opin Ophthalmol杂志上。
其实眼表疾病包含多种疾病，泪液缺乏，睑板腺功用妨碍，睑缘炎，红斑痤疮，变态反响，药物引起疤痕和化学或热灼伤等都归于眼表疾病的领域。
任何术前眼表反常情况都或许会影响患者角膜屈光手术的医治效果，因而考虑进行屈光手术的一切患者都应进行全面的眼表疾病点评。
过敏史，流泪，炙烤感，刺痛，异物感，轻度发痒，畏光，隐形眼镜不耐受，红眼，粘液或水样排泄物，眨眼频率增高，眼疲惫和症状一天内一般在晚些时候更严峻，以上各项都应被问及。
眼表疾病患者症状常因遭到各种要素的影响而加重，如风力，空气，游览，湿度下降和/或因长时刻用眼而致眨眼频率下降等。外用药物如青光眼滴眼剂，血管缩短剂，皮质类固醇，抗组胺剂和一些顺势疗法制剂，以及防腐剂如苯扎氯铵。
关于任何或许导致眼表反常现有眼部疾病的点评也十分重要，如单纯疱疹病毒（HSV）感染，带状疱疹病毒感染，粘膜类天疱疮，史蒂文斯 - 约翰逊综合征，眼轮匝肌乏力所形成的的贝尔氏麻木与移植物抗宿主病，以及任何眼部或眼睑手术。
对眼表疾病进行点评时，患者既往的皮肤病病史，如红斑痤疮，牛皮癣，特应性疾病，全身性风湿病或本身免疫性疾病如枯燥综合征，类风湿性关节炎，体系性红斑狼疮，硬皮病和结节病等都应被问及。
问询是否进入更年期也是恰当的，由于绝经后的妇女患眼表疾病的危险会明显添加。眼部或面部外伤史，缓慢感染，如丙型肝炎或HIV，眼眶的放射医治，神经体系疾病，口干，龋齿和/或口腔溃疡等都是病史问询中应包含的重要信息。
体检应包含视力，查看皮肤，眼睑及隶属器，点评眼球杰出程度，颅神经功用和裂隙灯查看，重点是泪膜完整性，睫毛，前，后睑缘，泪小点，穹窿部、球结膜及睑结膜，具体的角膜查看，上皮溃烂，点状着染，细丝，上皮残缺，基底膜不规则，粘膜斑，角化，血管翳构成，变薄，滋润，溃疡，疤痕，重生血管或之前屈光手术的任何依据。
患病率和发病
干眼病患病率估量在给美国约为7-15％，在世界范围内不同的年纪段的发病率估量为5-35％，以上干眼病的发病率源于联邦或公共数据库，建立在如医疗保险/医疗补助数据库或保健安排数据的基础上。
简直一切的患者都会在屈光手术后不久罹患暂时的眼表症状，可是，假如患者的术前已存在干眼症状，那么其在术后患眼外表疾病的危险更大。不管之前是否伴有眼表疾病，干眼症状峰值一般在LASIK术后1周〜3个月呈现， 所不同的是之前有眼表疾病的患者干眼症状会更重一些。
运用微型角膜刀切削角膜皮瓣的患者呈现干眼的症状的危险更大。大约10 - 20％LASIK手术后的患者或许患有缓慢干眼病，其不适感会比LASIK术不久更为严峻。长时刻的调查成果标明，屈光性角膜切削术（PRK）后约7％患者12年后才呈现异物感为，仅有3％罹患干眼症。
发作的原因及危险要素
激光屈光手术后呈现的干眼病的的切当病理生理机制现在尚无结论，但很或许为神经养分上皮病变，角膜概括改动所形成的的其被覆泪膜的改动以及眼球外表的炎症等多要素效果的成果。现已发炎的泪膜因其富含的MMP-9和其他炎性细胞因子，很或许会构成恶性循环，进一步对眼表形成危害。
有研讨标明，随访9个月，泪液排泄实验小于10mm的患者，术后泪液功用妨碍的呈现的几率更高。隐形眼镜配戴者因其既往有泪液功用妨碍且术前角膜敏感度下降，LASIK术后呈现泪液功用反常危险或许添加，由于这些患者往往有更差泪液功用。
风趣的是，尽管高龄和女人被一般被以为是眼表疾病的危险要素，但一些研讨还没有发现它们令LASIK术后泪液功用妨碍高发，患有眼过敏疾病的患者术后预后更差，过敏反响激烈，弥漫性板层角膜炎的发病率更高。事实上，有学者以为严峻的过敏性疾病及眼部过敏应被视为LASIK术的必定忌讳症。
也有人估测，LASIK与结膜杯状细胞丢掉有关，后者细胞密度要再康复到基线水平或许需求长达6个月的时刻。角膜屈光手术后角膜外表形状改变也导致泪液散布反常，进而形成眼表反常。形成术后干眼症状的其他要素还包含切削深度和远视纠正。
角膜瓣床和蒂性质（包含瓣床宽度和蒂的方位），可与术后干眼高发有关。瓣床的宽度，或许与添加的干眼的发病。有研讨标明术后6个月窄蒂比宽蒂更易呈现角膜麻木。 蒂的方位也可作为干眼的呈现危险要素，睫状后长神经水平通过角膜鼻侧或颞侧，而比较之下，上方的蒂则使神经横断，理论上讲，一个水平方向瓣蒂将改进术后角膜感觉但是，相关的研讨没有得到必定的答案。
角膜屈光手术忌讳症
保证角膜屈光手术成功的最重要的是正确的挑选患者。角膜屈光的必定忌讳包含，在12个月内屈光度不安稳，年纪小于18岁（21 PRK），角膜厚度缺乏，明显的白内障，没有操控青光眼或外眼疾病，当然，还包含期望值不切实际的患者。
相对忌讳症包含导致神经养分性角膜病变，如HZO，单纯疱疹病毒性角膜炎和没有操控的糖尿病。最近的一项研讨标明，严格操控血糖和无眼部或全身并发症的糖尿病患者可以很好的耐受LASIK手术。
另一个相对忌讳是没有操控的全身性免疫介导的疾病，例如舍格伦综合征，类风湿关节炎，体系性红斑狼疮，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，炎症性肠病（IBD）伴关节炎和白塞氏病。患有上述疾病的患者可以作为为LASIK手术提名人，手术的前概要满意下列条件：病况通过药物或不用药物安稳6个月以上，由经治医生承认无任何活动的症状或体征，没有眼部活动期并发症，患者泪膜正常。
尽管满意上述条件，激光屈光手术也应慎重实施，由于尽管有研讨发现，即使是病况操控很好的轻度枯燥综合征，在LASIK手术后也或许发展为严峻的难治性眼枯燥症。最终，关于艾滋病患者，呈现与艾滋病毒或艾滋病相关的眼部并发症以及不能依从艾滋病药物医治的患者，不该进行角膜屈光手术。
手术前点评
每一个正在考虑实施角膜屈光手术的患者都应进行全面的体系点评，以在外上述任何忌讳症和/或相对忌讳症。具体的泪膜和眼表点评，包含泪膜的查看，泪膜决裂时刻（TBUT）和眼外表染色，是激光屈光手术点评非常重要的组成部分。
尽管现在还没有研讨标明屈光手术和前睑缘炎或睑板腺功用妨碍（MGD）之间的联系作出研讨，点评睑缘和睑板腺功用也是术前点评一个重要部分。在临床上，严峻的睑缘炎一般可以转变为结膜炎和/或角膜炎，这或许会一定会导致严峻眼表疾病和LASIK术后炎症，或许影响到角膜上皮和LASIK手术瓣内外表。
现在有越来越多干眼病严峻程度的量化目标可供挑选，如乳铁蛋白，MMP-9测定和泪液渗透压，这些检测手法将用于激光屈光手术的术前点评。由于术前泪液排泄削减和术后干眼病发病密切相关，术前的泪液排泄评分常常为必查项目。
手术办法的挑选
激光屈光手术的挑选包含LASIK，小堵截微透镜取出术（SMILE）。各种形式的外表融化术包含角膜切削术（PRK）; EPI-LASIK术，手术运用一个钝的微型角膜刀来做一个上皮瓣;激光辅佐上皮下角膜磨镶术（LASEK），该手术运用酒精使上皮瓣松软，最终将其保存偏重置于基质床。
据估测，PRK由于睫状后长神经得以保存，与LASIK比较引起泪液妨碍的危险低，角膜感觉的康复更快，泪液排泄分数下降较少。 PRK手术的患者术后泪膜决裂时刻及泪液渗透压改变跟术前比较改变不大。但是，LASIK术后在计算学上添加干眼症状并不比PRK术后多。
超薄瓣LASIK手术或许会下降角膜感觉减退少，患者泪液功用康复正常比传统LASIK手术快。超薄瓣LASIK与PRK比较，PRK眼角膜感觉下降相对较少，但在泪液排泄分数上两种医治办法没有什么区别。
与传统LASIK比较，另一项研讨得出的结论是LASEK手术导致角膜感觉下降更少，并且比LASIK感觉康复也更快。 LASIK手术的患者主诉较严峻的干眼症症状呈现多在术后16个月，而在LASEK患者干眼症状康复到基线水平只需3个月。但是，薄瓣LASIK与LASEK手术比较，术后6个月角膜感觉没有计算学明显差异。
微型角膜刀与飞秒LASIK比较时，FS-LASIK手术好像可令眼表的快速正常化，如中心角膜感觉可快速康复，且干眼的症状发作比率也更少。
SMILE手术是一个全新的手术办法，正在敏捷遍及。这个手术将飞秒堵截设定在微透镜的后外表，微透镜的边际，微透镜的前外表和通过侧堵截的进入微透镜。在这之后，一薄刮刀经由侧堵截钝性别离基质内的微透镜。该透镜来源于角膜，有人提出，和FS-LASIK手术比较，SMILE更少引起的炎症反响和细胞逝世，由于它不用制造并抬起角膜瓣。角膜瓣制成后角膜创伤愈合的进程触及多种细胞因子和生长因子，他们可直接诱导角膜基质细胞凋亡和今儿趋化炎症细胞。
由于SMILE仍是一个非常新的技能，其是否会下降中心角膜感觉性还存在争议。罕见的研讨标明，SMILE与FS-LASIK比较，角膜点染的发作要明显低于后者，相同，SMILE呈现术后眼表疾病的比率也比后者更低，因其对前三分之一基质的角膜神经堵截较少，后者是屈光术后眼表疾病的首要病因。
围手术期医治
假如患者通过角膜屈光手术点评有眼表疾病，应该进行手术前处理。医治办法包含人工泪液，弥补养分，滴用环孢霉素，滴用类固醇和进行泪管栓塞。最近的文献也主张运用金属蛋白酶（MMP）抑制剂来医治围手术眼表疾病，由于现在已清晰基质金属蛋白酶（尤其是MMP-9）在眼外表疾病炎症反响中起首要效果。
术前中度至重度干眼病或许不是LASIK手术必定忌讳，尽管这有些不太契合惯例，乃至可以说是有危险的，但确有研讨标明，术前有重度眼表疾病枯燥综合征患者可以成功地，安全地耐受LASIK手术，条件他们术前承受人工泪液，滴用自家血清及泪管栓塞等活跃医治。
LASIK手术后部分用0.05％环孢霉素乳化剂可以有效地加快的角膜感觉康复，这标明其可以改进角膜基质神经再生。还有数据标明，LASIK或PRK后部分运用环孢素也可加快视力康复及屈光安稳。
羊膜或许是屈光术后眼表疾病的另一个可选的的医治办法。有报导显现其在1例准分子激光手术后角膜雾状混浊并残留近视患者医治中疗效明显，眼外科医生对该患者实行了PRK，激光切削后当即给予9mm羊膜移植。术后，患者有细微痛苦，5天后快速再上皮化。雾状混浊下降了50％，但视力并没有明显改进。
一种新的疗法，3％地夸磷索焦磷酸钠滴眼剂，最近已广泛用于LASIK术后干眼症疾病的医治。这种药物是一种嘌呤P2Y2受体激动剂，可以影响结膜上皮细胞和杯状细胞水液和黏液排泄。对LASIK术后干眼症的医治研讨标明，与人工泪液和透明质酸钠单用比较较，联合运用透明质酸钠和夸磷索焦磷酸钠在LASIK术后1周和1个月，近裸眼视力明显改进，而远视力在术后1个月明显进步。研讨还发现，联合用药组患者泪液排泄分值较高，并且术后1周自觉干眼的症状是明显少于对照组。
术后或许呈现惯例医治无效的重症干眼，患者可有明显术后阳性体征，而不仅仅是感觉减退，还会呈现长时刻的异物感、炙烤感，有时感觉过敏。这类患者或许需求更专业，更活跃干眼医治，如自家血清滴眼剂，热脉冲疗法或眼睑的强脉冲光医治，或巩膜透气性隐形眼镜等。
自体血清已被成功地用于医治眼外表疾病。自体血清富含生长因子，维生素，纤维连接蛋白和其他物质，这些关于保持角膜和结膜完整性至关重要。自体血清一般为不含防腐剂的用于滴眼血清液。研讨标明，LASIK术后运用自体血清滴眼液可以改进TBUT，与单用人工泪液比较，可削减眼表染色的发作比率。
