一男性患者，77岁，2012年1月23日6：00左右睡觉中无显着诱因下呈现心前区不适，呈肿痛，坐起后呈现腰部苦楚，伴有排便感，烦燥，无心悸，无胸腹部撕裂样痛，无厌恶、吐逆，无腹痛、腹泻，无意识不清，无肢体麻木、乏力，未做处理，急送来我院。
门诊测血压80/60mmHg，脉息120次/分。心电图提示异位心动过速，前壁堵塞，ST-T改动。于9:30以“心梗”收入心内科。既往有脑堵塞病史，医治好转，留传右侧肢体活动不灵敏，平常未服药医治。有缓慢胃炎病史。岁除（前一天）晚上进食较多油腻饮食。
查体T35.2℃，P 120次/分（纤细），R 26次/分，BP 92/54mmHg（左）、90/50mmHg（右）。急性苦楚病容，面无人色，神志清楚，言语明晰，烦燥，主动体位。四肢端厥冷、紫绀，皮肤粘膜无黄染、出血点，口唇无紫绀。颈软，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。听诊双肺呼吸音粗，两肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无拱起，未扪及震颤及看重性冲动，叩诊心浊音界无扩展，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平整，未见胃肠型、活动涉及紫纹，全腹软，压痛阳性，部位不定，无反跳痛，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩痛，肝脾区无叩痛，肋腰点、肋棘点及输尿管点固定压痛，肠鸣音5次/分。移动性浊音(-)，肠鸣音削弱。四肢、各关节活动自若。双下肢无水肿。右侧肌张力稍增高，肌力V-级，左边肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院后急查血惯例、电解质、肾功、心肌酶、血清淀粉酶，予吸氧、颅痛定止痛、低右扩容等处理，并请消化内科会诊。10:20消化科会诊时，患者呈现呼吸短促，全身皮肤紫绀，末梢血循环差，双肺可闻及散在湿性罗音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛，大便失禁，解黄色稀烂大便，无恶臭。化验成果报答：血惯例WBC21.1×109/L，N60.0%，L32.0%，Hb176g/L，HCT52%，心肌酶AST 110u/L、CK 133u/L、CK-MB10.7u/L。血钾3.1mmol/L，钠、氯、钙正常，BUN 6.7mmol/l、Cr 185μmol/L、GLU 18.2mmol/l、UA 668umol/L。AMY148u/L。消化科考虑：1、肺部感染，2、低钾血症，3、急性胰腺炎？4、异位心律？、心梗？、左心衰？。主张1、加强抗感染，2、对症止痛（吗啡），改进呼吸功用，3、急查尿惯例，动态复查血惯例、血尿淀粉酶，4、抑酸护胃、纠正电解质紊乱，5、监测生命征。依据消化科会诊定见，予导尿留尿查尿淀粉酶时，未导出尿液。患者肺部呈现肺水肿体征，心源性休克不能扫除，当即静注吗啡冷静、减轻肺水肿，静注速尿利尿等处理。10:50血压测不出，抢救无效于12:20逝世。11:10抽血复查血惯例：WBC 28.6×109/L，N67.0%，L25.0%，Hb 175g/L，HCT53%，红细胞、血小板数正常；心肌酶AST 226u/L、CK 596u/L、CK-MB29.6u/L。BUN 6.8mmol/l、Cr 171μmol/L、GLU 14.1mmol/l、UA 656umol/L。血淀粉酶159u/L。
逝世确诊：1、猝死；2、休克；3、急性重症胰腺炎；4、脑堵塞后遗症
肯请各位长辈多多指教，本例我去会诊的，处理的是否合理。
（注明：因为我曾经专业为骨科，但调入医务科4年后又刚回到临床，现在干消化。）
没有尸检，所以不知道原因，才请各位长辈评论。
我以为该病例急性重症胰腺炎或许性不大，但心内科就以为是。
首要，患者以“心前区不适”入院，坐起后呈现腰痛，入院时休克清晰，心电图提示异位心动过速，前壁堵塞，ST-T改动，血惯例提示血液浓缩，但中性粒细胞不高，入院不到1小时呈现呼吸短促，双肺有罗音，考虑左心衰或许，因而，心源性疾病或许性大。
其次，患者有腰痛，入院时查体有腹部压痛，部位不定，无反跳痛，无腹膜炎体现，会诊时入院不到1小时，腹部已无压痛，仅肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛，两次查AMY仅细微升高，考虑泌尿系疾病或许。
再次，患者有脑堵塞病史，入院时未查出凝血时刻，查体有腹部压痛，不扫除肠系膜动脉栓塞或许，未查出凝血时刻是否是心内科的失误？
当然，猝死、休克确诊是清晰的。
本例未做腹部立位平片、B超，对辨别确诊造成了较大的困难。
来自赵向阳的论坛回帖我感觉是：心源性休克 心梗 急性左心衰 或许性大。
不支撑急性重症胰腺炎的理由：1.胰腺坐落后腹膜，坐起后腰部苦楚应减轻，而该患者坐起后腰部苦楚显着。2.腹部体征不支撑：全腹软，压痛不固定，也无腹膜影响征。3.无麻木性肠梗阻的体现，而该患者大便失禁，解黄色稀烂大便。4.化验查看也不支撑：血中性粒不高，血钙正常，BUN正常。
肋腰点、肋棘点及双侧输尿管点固定压痛无法得到合理的解说。患者高龄，有脑梗史，血糖也高，不扫除肠系膜动脉栓塞或许。
因为许多有意义的确诊没有做，所以只能够估测
1、依据病史不太支撑胰腺炎：a、腹部症状不显着，不管是不是急性重症胰腺炎，腹部症状一定是显着的，压痛反跳痛肯定会加剧，而这个患者似乎是腹部的压痛在好转。b、全身症状也不太支撑。3、血液查看也不支撑。
2、心梗，急性左心衰竭比较象。心电图、心肌酶谱查看均支撑心梗。而患者的病况改变急也能够用急性左心衰解说。
3、还有个病也不能够扫除，腹主动脉瘤。
总归这个患者的医治仍是有惋惜的，许多查看没有做，或许因为病况危险，没有来的及，但仍是要引以为戒，下次遇到相似的患者，查看要赶快的完结。
能够考虑是重症胰腺炎的，但不能在外泌尿系统疾病吧，特别是肾脏的疾病。
来自feichang61的论坛回帖考虑为急性爆发性胰腺炎，逝世率达50%。应该重症监护，依照胰腺炎的医治计划处理，一起处理其他并发症。
来自ykl9909的论坛回帖后期尸检了吗
来自 tgg_1999 的论坛回帖谢谢赵向阳、emdubin战友，我附和你们的定见，患者病况危重，怕在查看或搬动时呈现意外，许多查看没有做。心内科未考虑心衰、心梗等，应该有他们的理由，患者仅有心前区不适，没有频死感，入院时查心肌酶不高，不太支撑心梗或许，但未考虑急性心衰，予强心医治，肝功用、出凝血时刻、血脂等也没查，我觉得是心内科的失误。
感谢各位战友的参加评论，阐明一下，也是回复赵向阳战友，该患者是咱们医院一个领导的岳父，其时直接送到住院部去的，所以许多查看没有做。心内科考虑胰腺炎，我以为主要是想减轻职责，抢救非本专科疾病，领导就不会特别责怪了。要查明原因，只要尸检了，可是患者家族应该不会赞同尸检，究竟近80岁了。
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