近期，我国循环杂志宣布《血管严重素转化酶按捺剂在冠心病患者中运用我国专家一致》一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
拟定一致布景
近年来，冠心病等心血管疾病成为我国的首位死因，严重威胁公民的健康。《我国心血管病陈述 2014》显现，我国心脑血管疾病现患人数为 2.9 亿，其间心肌梗死患者 250 万，心血管患病率处于持续上升阶段。
2008 年我国卫生效劳查询研讨结果显现，城市区域缺血性心脏病的患病率为 15.9‰，农村区域为 4.8‰，城乡算计为 7.7‰，较 2003 年第三次查询结果大幅度升高。2002 年～ 2013 年间冠心病逝世率和急性心肌梗死（AMI）逝世率整体均呈上升态势，可见我国冠心病办理局势依然严峻。
从 2007 版《血管严重素转化酶按捺剂在心血管病中运用我国专家一致》公布到今日，不断有临床研讨证明血管严重素转化酶按捺剂（ACEI）不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改进冠心病患者的预后。
荟萃剖析也显现，ACEI 能显着下降冠心病患者的逝世率和再发心血管事情的风险，是冠心病防备和医治的重要药物之一。新近宣布的 SYNTAX 研讨 5 年随访结果标明：行冠状动脉血运重建医治的冠心病患者，承受优化药物医治（至少一种抗血小板药+ 他汀+β 受体阻滞剂+ACEI）可显着下降不良心血管事情的发作，改进临床预后。
国际上多个攻略均引荐将 ACEI 用于无禁忌证的急性冠状动脉归纳征（ACS）患者、稳定型冠心病患者以及兼并高血压、糖尿病、缓慢肾病等疾病的冠心病患者。2015 年 ACC/AHA/ASH 宣布联合声明：关于兼并有冠心病（包含稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭）的高血压患者，ACEI 作为一线首选药物。
尽管 ACEI 在冠心病的防治中有重要的位置，但在我国临床实践中运用仍远远不够。2014 年宣布在 Lancet 的 CHINA PEACE 研讨显现，2011 年我国 ST 段举高型心肌梗死（STEMI）患者 ACEI 的均匀运用率为 66.2%，10 年来并无显着升高。非 ST 段举高型急性冠状脉归纳征（NSTE-ACS）患者 2 年 ACEI 运用率缺乏 1/3。
在应该服用 ACEI 进行二级防备的冠心病患者中，ACEI 的运用率仅为 45.8%，且跟着时刻的延伸而显着下降。可见我国临床实践与攻略之间仍存在不小的距离。
本一致的编写意图，在于将 ACEI 用于冠心病防治的理念以及在不同临床情况下运用的依据和运用办法等进行概括收拾，供临床医生决议计划时参阅，以进一步改进我国广阔临床工作者临床运用 ACEI 的情况，使患者得到更好的医治。
本一致着重：冠心病患者运用 ACEI 应遵从 3R 准则，即：Right time（前期、全程和足量）；Right patient（一切冠心病患者只需能够耐受，ACEI 均应运用）；Right drug（挑选安全、依从性好的 ACEI 药物）。
ACEI 的效果机制及药理学特性
冠心病、心力衰竭患者跟着时刻的延伸和病况的发展，若无优化的药物干涉，将呈现心肌肥厚、心室重塑、心腔扩展等一系列病理生理改动，心功能逐步下降乃至恶化。交感神经张力增高及肾素-血管严重素- 醛固酮体系（RAAS）激活是上述病理生理过程中的重要环节，故有必要采纳有用办法，阻断交感神经与 RAAS，因而，ACEI 是冠心病及心力衰竭患者全程药物干涉中的中心药物。
ACEI 经过阻断 RAAS 和激肽开释酶- 激肽体系（KKS）来发挥效果。
ACEI 能竞赛性地阻断血管严重素Ⅰ转化为血管严重素Ⅱ，然后下降循环和部分的血管严重素Ⅱ水平，按捺其发作的氧化、炎性细胞黏赞同纤维化等病理生理效应。
ACEI 可按捺缓激肽的降解，添加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素 E2）的开释，然后舒张动脉血管。
ACEI 还能阻断血管严重素-（1-7）的降解，使其水平添加，然后经过加强影响血管严重素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生效果。常用 ACEI 的药理学特性见表 1。
注： a：第一代巯基为中心基团的ACEI 代表药物卡托普利；第二代羧基为中心基团的ACEI 代表药物如依那普利、喹那普利、雷米普利等；第三代膦酰基为中心基团的ACEI 代表药物福辛普利。b：肌酐铲除率（CrCl）=10~30 mL/min 时。c：也可将每日剂量等分红 2 次服用。-：无相关数据
ACEI 在冠心病患者中的合理运用
1. 急性冠状动脉归纳征
主张：
STEMI 发病 24 h 内，在无禁忌证的情况下，主张前期运用 ACEI。
除非不能耐受，一切 NSTE-ACS 患者均应承受 ACEI 医治。
临床运用留意点：
（1）前期：AMI 前期口服 ACEI 可下降逝世率，ACEI 应在发病 24 h 内开端运用。
（2）长时刻：一切 AMI 后的患者都需求长时刻运用 ACEI。AMI 前期因各种原因未运用 ACEI 的患者，应该尽早并长时刻运用。
（3）获益：兼并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。
给药办法和剂量：
ACEI 医治应从小剂量开端，逐步添加剂量。前期干涉计划一般在 24 ～ 48 h 内用到足量。如卡托普利的用法为首剂 6.25 mg， 能耐受者 2 h 后给 12.5 mg，10 ～ 12 h 后 25 mg， 然后增至 50 mg 2 次/d；福辛普利初始剂量为 5 mg，24 h 后重复 1 次，如收缩压仍> 100 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）且无低血压体现，逐步倍增至 20 mg 1 次/d 的方针剂量。
ACEI 用于 ACS 患者的循证医学依据见表 2。
注：AMI： 急性心肌梗死；NSTE-ACS: 非ST 段举高型急性冠状动脉归纳征； ACEI：血管严重素转化酶按捺剂； PCI： 经皮冠状动脉介入医治；STEMI：ST 段举高型心肌梗死
2. 稳定型冠心病主张：
关于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危要素的稳定型冠心病患者，应该长时刻运用 ACEI 进行二级防备。
关于低危的稳定型冠心病患者，ACEI 长时刻医治也能获益。
临床运用留意点：
（1）着重长时刻运用：ACEI 医治的长时刻方针为改进生计和预后。ACEI 类药物作为改进预后的药物，特别需求注重长时刻运用的问题。
（2）正确的运用办法和剂量：相同选用剂量逐步递加的办法，从小剂量开端逐步递加直至到达方针剂量。对或许存在肾动脉粥样硬化的晚年人更应如此，避免剂量激增带来降压过度，加剧肾功能危害。一般每隔 1 ～ 2 周剂量倍增 1 次。有低血压、糖尿病、缓慢肾病以及服用保钾利尿剂者，递加速度宜慢。
关于改进长时刻医治依从性的主张：因为冠心病长时刻乃至终身医治的特色，药物长时刻运用的依从性是获益的要害。在近年的临床实践中发现，绝大大都患者是能够耐受 ACEI 并长时刻依从的。荷兰一项针对> 5 万例 RAAS 药物初治患者的处方剖析研讨结果显现，ACEI 类药物的 1 年、3 年整体依从率分别为 88.3% 和 81.9%。
应该针对患者的具体情况给出可行性的主张，如加强用药辅导，奉告长时刻医治的重要性，挑选不良反响小、依从性好的药物。ACEI 用于稳定型冠心病患者的循证医学依据见表 3。
注：LVEF： 左心室射血分数；AMI：急性心肌梗死；ACEI：血管严重素转化酶按捺剂；MACE：首要不良心血管事情
3. 冠心病兼并其他疾病主张：
对兼并心力衰竭的冠心病患者，应给予 ACEI 医治，以操控心力衰竭、防备心肌梗死复发和下降心力衰竭再住院率。
对兼并高血压、糖尿病和缓慢肾病的冠心病患者，无禁忌证时应立即发动并长时刻给予 ACEI 医治。
ACEI 可下降晚年冠心病患者的首要不良心血管事情，安全性和耐受性杰出。ACEI 用于冠心病兼并其他疾病患者的循证医学依据见表 4。
注：AMI：急性心肌梗死；MACE：首要不良心血管事情
ACEI 常见不良反响的监测和处理意见
ACEI 类药物在临床运用过程中或许呈现如下不良反响，但这些不良反响的发作是相对的，大大都不良反响是能够处理的，且具有显着的个体差异，临床上应归纳权衡 ACEI 运用的获益及不良反响，不该过火忧虑其不良反响而约束其在临床上的推广运用。
1. 咳嗽：咳嗽是 ACEI 较为常见的不良反响，国外临床试验中约 5% ～ 10% 的患者发作干咳，国内患者咳嗽的发作率或许更高一些，但常与肺部充血或随同的疾病如呼吸道疾病难以差异。
在我国人群中展开的 CCS-1 研讨中，调查到卡托普利的咳嗽发作率为 5%（安慰剂 4.2%）。一项 19.8 万例患者的荟萃剖析显现，不同的 ACEI 组之间咳嗽发作率有不同，经安慰剂校正后的 ACEI 诱发咳嗽发作率均＜ 10%。
咳嗽并非剂量依赖性，一般发作在用药 1 周至数月之内，程度纷歧，夜间较为多见。咳嗽的处理过程：
（1）首要判别缓慢咳嗽是否由 ACEI 导致，假如并非由 ACEI 导致，持续 ACEI 医治。
（2）假如不停用 ACEI，主张针对咳嗽给予对症药物医治，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。
（3）暂停 ACEI 医治后，调查咳嗽是否缓解。ACEI 导致的咳嗽一般停药后 1～4 周内可缓解，部分患者停药 3 个月缓解。
（4）假如暂停 ACEI 医治后咳嗽没有缓解，需排查其他病因。
（5）关于 ACEI 诱发的持续性或不耐受性咳嗽，可将 ACEI 更换为血管严重素受体拮抗剂（ARB）类药物。
（6）假如患者有运用 ACEI 的火急需求，可再次测验换用咳嗽发作率较低的 ACEI，如福辛普利等。
2. 低血压：常见，大都无症状。少量患者有症状，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于运用大剂量利尿剂后、低钠状况、血浆肾素活性高的患者。一些患者在给予 ACEI 医治后呈现血压敏捷下降，这种效应被称为「首剂低血压」，多见于缓慢心力衰竭患者。低血压的处理：
（1）ACEI 医治期间发作低血压（收缩压＜ 90 mmHg）时，若患者无症状仍可持续运用。
（2）有低血压症状的患者，可先测验削减其他有降压效果的药物，如硝酸酯类、钙拮抗剂等。
（3）如无液体潴留，可考虑利尿剂减量或暂时停用。低钠血症的患者（血钠＜ 130 mmol/L）可酌情添加食盐摄入。
（4）减小 ACEI 剂量。
3. 高钾血症：ACEI 按捺醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于缓慢心力衰竭、晚年、肾功能受损、糖尿病、运用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012 年 KDIGO 肾病办理攻略中指出：若兼并缓慢肾病（CKD）的患者运用首要经肾脏分泌的 ACEI 医治呈现高钾血症，可替代为经肝肾双通道分泌的 ACEI 如福辛普利、群多普利，或运用排钾利尿剂。高钾血症的处理：轻度高钾血症（≤ 6.0 mmol/L）可持续医治但应加强监测。当血钾＞ 6.0 mmol/L 时，停用 ACEI。
4. 急性肾危害：用药开始 2 个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅＜ 30% 为预期反响，可持续医治；升幅＞ 30% ~ 50% 为反常反响，提示肾缺血，应停药，寻觅缺血病因并设法扫除，待肌酐正常后再用。肾功能反常患者运用 ACEI，宜挑选经肝肾双通道分泌的 ACEI 为好：如运用福辛普利在肝肾功能不全、晚年患者中无需调整剂量。急性肾功能衰竭多发作于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭隘、孤立肾、移植肾等情况下。晚年心力衰竭患者以及原有肾脏危害的患者特别需求加强监测，及时做减量甚或停药处理。
5. 血管性水肿：稀有，但有丧命风险。症状纷歧，从轻度胃肠功能紊乱到发作喉头水肿致呼吸困难而逝世，多发作在医治第 1 个月内。一旦发作血管性水肿，应立即停药，并给予抗过敏等对症处理。
6. 胎儿变形：妊娠中晚期孕妈妈服用 ACEI 可引起胎儿变形，包含羊水过少、肺发育不良、胎儿成长推迟、肾脏发育妨碍、新生儿无尿及新生儿逝世等。有报导提示，妊娠开始 3 个月中服用 ACEI 也有或许引起胎儿变形，应高度注重。
ACEI 禁忌证
血管性水肿、ACEI 过敏、妊娠和双侧肾动脉狭隘为 ACEI 肯定禁忌证。血钾＞ 6.0 mmol/L 或许血肌酐增幅＞ 50% 或＞ 265 μmol/L（3 mg/dl）时应停用 ACEI。轻度肾功能不全（肌酐＜ 265 μmol/L）、轻度高钾血症（≤ 6.0 mmol/L）或相对低血压（收缩压＜ 90 mmHg）不是 ACEI 医治的禁忌证，但应留意监测肾功能。左心室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭隘及梗阻型肥厚性心肌病）不宜运用 ACEI。
ACEI 和 ARB 用于冠心病的循证医学依据比较和临床运用
引荐近年来的循证医学依据标明：与 ARB 比较，ACEI 更能为冠心病及兼并心力衰竭、高血压、糖尿病、缓慢肾病的患者带来短期和长时刻获益，显着下降心血管事情的发作，改进临床预后。
故主张冠心病及兼并心力衰竭、高血压、糖尿病、缓慢肾病的患者应首选 ACEI 医治，如的确不能耐受 ACEI，再考虑更换为 ARB 医治。不引荐 ACEI 与 ARB 联合运用。ACEI 与 ARB 用于冠心病的相关研讨比较见表 5。
注：ACEI：血管严重素转化酶按捺剂；ARB： 血管严重素受体拮抗剂；AMI： 急性心肌梗死
编撰组成员（以姓氏拼音为序）
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注：本文由中华医学会心血管病学分会拟定，宣布在《我国循环杂志》杂志 2016 年 5 月第 31 卷第 5 期。
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