作者丨曹彬 宋元林
来历丨呼吸界
（ ID：BREATH-CIRCLES）
引荐语
今年冬天，流感诊治相关论题成为了热门，不同流感影响的人群及病死率都不同，在临床上收治的患者没有流感样症状就万事大吉了吗？呈现哪些病理与印象学体现时需求加强警觉？怎么要点重视实验室查看改动？
在不久前的中青年呼吸学者论坛上，宋元林教授对此类问题进行了全面解说，小编特收拾成文与咱们共享。
先来看看临床特征
现在重症流感病死率亟待下降，按流感病毒亚型分，不同流感的毒力，影响的人群及病死率都不相同。病死率：H1N1 均匀病死率 13.8%；H7N9 为 40%；H5N1 为 52.7%；
患上流感后，假如呈现重症肺炎或兼并 ARDS，依据氧合指数的不同，氧合指数越低，逝世率越高，H1N1 患者 PaO2/FiO2<100 mmHg 时病死率就高达 48.4%；100～200 mmHg 时为 23.8%；200～300 mmHg 时为 16.9%；≥ 300 mmHg 时为 3.5%。
X 轴为从住院到逝世的天数；Y 轴为住院患者逝世风险
影响人群及风险要素：H1N1 重症流感的高危人群：儿童、高龄、既往有根底疾病。人感染 H7N9 禽流感重症患者预后差。影响预后的要素或许包含患者年纪、根底疾病、并发症等，H7N9 易展开为重症的风险要素：
（1）年纪 ≥ 65 岁。
（2）兼并严峻根底病或特别临床状况，如心脏或肺部根底疾病、高血压、糖尿病、肥壮、肿瘤、免疫抑制状况、孕产妇等。
（3）发病后继续高热（T ≥ 39℃）。
（4）淋巴细胞计数继续下降。
（5）CRP、LDH 及 CK 继续增高。
（6）胸部印象学提示肺炎快速展开。
一旦患上流感，一些患者会展开成重症并伴有呼吸困顿综合征等多器官损害，临床体现起病敏捷、病况展开比较快，首要临床体现有：肺炎、ARDS、急性肾损害、淋巴细胞削减。
在 H7N9 数据库中，有关于患者症状体征的材料：患者首要以高热，咳嗽，呼吸短促，伴有肌肉酸痛/乏力等初始临床体现，但不是每位患者都会有典型的流感样症状，假如单纯以有无流感样症状判别会推迟前期确诊。
所以，重症流感实验室查看改动值得重视，病毒会对全身的造血功用产生影响：
病理体现
病毒感染之后，往往会从上呼吸道到下呼吸道，骨髓、肝脏乃至粪便中都能检出病毒的存在，患者有或许是死于本身的免疫反响太强导致的安排损害。假如患者的肺脏等器官现已失去了正常结构，再等待治好是十分难的。
H1N1 和 H7N9 禽流感病毒感染人体后，能够诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白 10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素 6 和 8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反响，可呈现 ARDS、休克及 MODS。病理查看显现肺急性渗出性炎症改动，肺出血、弥漫性肺泡损害和透明膜构成等。
跟着气管插管、ECMO等诊治手法的添加（曾有ECMO用了三个月的状况），时刻一长就易呈现并发症，最常见的有肺炎、ARDS、感染性休克、继发感染、急性肾脏损害：
所以，一方面要抗病毒医治，另一方面也要重视继发的细菌、真菌感染，HAP 和 VAP 病原谱散布是 G-杆菌占首要，并且存在曲霉菌感染，在菌血症病原谱散布占第一位的是鲍曼不动杆菌。
假如用了抗生素，特别是刚开始时患者病况比较重，兼并了重症肺炎，假如做培育后未发现有参考价值的病原体，往往就会导致激素和广谱抗菌药物运用份额较高。
入院 48 h，运用碳青霉烯类抗菌药物份额较高，病程中，约一半患者运用了抗真菌药物；而激素运用份额高达 73.9%。
并且，绝大多数患者均错失奥司他韦最佳医治时刻窗。从发病到确诊的时刻很长、从呈现症状到用上神经氨酸酶抑制剂的时刻也很长：
病毒排毒时刻和病况严峻程度相关，社区就诊患者排毒时刻 1～9 天，H1N1 病毒排毒时刻 4～6 天。奥司他韦说明书引荐运用 5 天，但需求依据患者病毒学检测成果调整阶段。
而 H7N9 病毒排毒时刻长达 15.5 天，咱们还曾遇到过长达 3 个星期的状况，478 个患者中 22 人病毒排毒时刻超越 30 天，主张动态检测病毒 PCR 是否转阴。
激素和抗病毒时刻是影响 H7N9 病毒排毒时刻的风险要素，而影响预后的风险要素有高龄、酸中毒、重度 ARDS、急性肾损害、呼吸机相关性肺炎、大剂量激素是风险要素等，并不是说完全不必激素，而是面对以上风险人群时要稳重和权衡利弊。
印象学体现
以双肺多发磨玻璃影及实变影为首要体现，可兼并少数胸腔积液。54.1% 的胸部印象中存在双肺劳累；55.9% 存在磨玻璃影；89.2% 已存在实变。下图为一例存活患者的印象材料，图 A 为发病第 7 天；图 B 为发病第 9 天；图 C 为发病第 16 天；图 D 为发病第 42 天。
前期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影：
病变规模快速增大：
恢复期呈现纤维化或安排牵拉体现：
前期确诊
流感确诊时刻较晚，现在均匀需求 8 天的时刻，运用较多的是流感 PCR 检测，这种检测精确、快速、简略，30 分钟出成果，在大部分三甲医院都可进行，但相同面对一些窘境。
首要，大部分医院没有 PCR 实验室，无法展开流感确诊和分型的才能；其次，检验科因为生物安全、人力本钱等要素不愿意展开流感检测，从送检标本到当地 CDC 检测流感，报答成果需求 3 天左右。
因而，必须将确诊关口前移，救治医院、乃至呼吸与危重症医学科、急诊科等应直接具有检测才能。
修改｜安佳蔷
