近来，来自德克萨斯大学西南医学中心的 Ambarish Pandey 等在 JAMA Internal Medicine 上介绍了 1 例心力衰竭患者乱用抗生素后呈现顶级扭转型室性心动过速的病例。
患者，女，48 岁，以「气促、胸痛加剧 1 周」为主诉入院，既往患高血压、充血性心力衰竭（CHF）以及双相型妨碍。否定恶寒发热、咳嗽、咳痰及咯血等不适。6 天前因相似症状就诊于外院，予利尿剂医治 5 天后出院。
查体：体温正常，心率 122 次/分，血压 177/130 mm Hg，呼吸 22 次/分，血氧饱和度正常。颈静脉压力升高，左肺后侧区域可闻及爆裂音，叩诊无羊鸣音、浊音，语音共振无增强。胸部 X 线显现心脏扩展、双侧肺基底部间质滋润。心电图示窦性心动过速、未发现缺血性改动，QTc 为 5.07 s。NT-proBNP 为 2966 pg/mL。
患者此次以缓慢心衰恶化收住入院，开端予静脉用利尿剂。因为近期有住院医治，且或许有医疗相关的肺炎，予万古霉素和派拉唑啉-他唑巴坦抗感染医治。原先服用的赖诺普利和喹硫平持续服用。
经胸壁心脏彩超是左室射血分数为 29%，伴部分室壁运动反常，下壁和室间隔下段运动中止，其它部分运动削弱。冠脉造影未见阻塞性冠脉疾病。血培育和痰培育为阴性。
住院 3 天后患者症状显着改进，以口服莫西沙星抗感染医治。但是，运用莫西沙星后随即呈现反应迟钝、脉息测不出，心电监测显现多形性室性心动过速（VT），紧急行心肺复苏并予高档生命支撑，包含静脉注射硫酸镁和电复律。心脏骤停前血钾水平为 3.8 mmol/L，血镁水平为 1.8 mg/dL。通过数天医治后患者恢复出院。
该病例的诊治中存在什么问题呢？
顶级扭转型室性心动过速（TdP）是一种多形性心动过速，一般发作于先天性或继发性 QT 间期延伸。药物是继发性 QT 间期延伸的原因。虽然详细某种药物引起 Tdp 的机制不清晰，但如抗心律异常药、抗组胺药、抗菌素、神经精力类药物和抗肿瘤药物等均与 QT 间期延伸有关。其它风险要素则包含年纪、女人、肝肾功能妨碍、低钾血症、潜在的结构性心脏病以及心动过缓。
该患者有多种风险要素，包含年纪、性别、根底 QTc 间期延伸、轻度低钾血症且运用利尿剂以及运用喹硫平。而运用莫西沙星则进一步添加 TdP 风险。
该病例存在数个重要的问题。首要，该患者没有切当依据提示肺炎而运用抗生素。在急性呼吸困难患者的医治中，辨别心衰和肺炎是十分要害的一步，肺炎有或许诱发或伴随着心衰。BNP 小于 50 pg/mL 扫除 CHF 的敏感性十分高，而颈静脉扩张、既往心衰病史以及胸片提示间质性水肿提示更有或许是 CHF。
无任何既往病史无体格检查可以可靠地证明肺炎。研讨显现，约 33% 的 CHF 患者运用了抗生素医治，但只要 7%-10% 患者兼并有肺炎。因而，心衰恶化患者在短少感染的清晰依据下，惯例运用经验性抗生素是不必要且有或许有害的。
该病例也提示咱们慎重监测 QT 间期延伸患者的重要性，特别是加用有或许延伸 QT 间期的药物。虽然猜测哪一类 QT 间期延伸的患者有或许发展为 TdP 十分困难，但下降 TdP 风险的办法之一就是防止运用延伸 QT 间期的药物，特别是有其它已知 TdP 风险要素的患者。该患者因或许的肺炎而运用莫西沙星，但运用不延伸 QT 间期的药物或防止运用抗生素则可以防止这次心脏骤停的发作。
总的来说，该病例也警示咱们，心衰患者乱用抗生素可致心脏骤停，加用抗生素时看起来安全但有或许弊大于利。此外，不必要的抗生素运用不只添加费用，也添加了细菌的耐药性。
