约 40% 的体系性红斑狼疮（SLE）患者患有狼疮性肾炎（LN）。尽管曩昔 50 余年中，免疫抑制剂的运用极大地改进了 LN 患者的预后，可是最近的研讨提示 LN 患者预后到了 2000 年后未再进一步改进，现有的医治现已进入了瓶颈。依据现在的诱导和保持医治战略，LN 患者进入终晚期肾病（ESRD）的 5 年、10 年、15 年危险，在曩昔的 10 年内别离保持在 11%、17% 和 22%。
那么现在 LN 的诊治战略最近有何改动？医治瓶颈原因安在? 来自美国哈佛大学布莱恩妇女医院的 Paul J. Hoover 教授和 Karen H. Costenbader 教授在最新一期 的 Kidney international 杂志上，从风湿病学家的视点，为咱们总结了狼疮性肾炎最近的诊治发展。
风湿病学家在 LN 中扮演的人物：筛查、确诊和协调医治
SLE 的体系体现往往早于肾脏危害。因而，风湿科医师的使命是辨认 LN 的发作与复发，将患者转诊至肾内科行肾活检、开端适宜的医治。美国风湿病学会（ACR）引荐依据疾病的严峻程度、是否有 LN 病史等决议筛查肾脏危害的频次，尤其在新确诊 SLE 后的 6 个月内需求注重，这是 LN 的好发时段。
关于无既往 LN 病史或许安稳的 LN 患者，每 3～6 个月需求进行相关评价，尤其是血压、体重、抗 dsDNA 抗体、C3、C4 水平的盯梢。此外，肾小球情况需求规则评价，如尿液剖析、尿沉渣剖析等，用于发现新的细胞管型（红细胞、颗粒、小管或混合型）、尿沉渣（红细胞>5 个/HP，或在没有感染的情况下，白细胞>5 个/HP）、继续的白蛋白尿（>0.5 g/天）。尽管以上尿液改变不一定十分灵敏，可是假如抗 dsDNA 抗体低度升高、C3 和 C4 下降，需求评价 LN 复发危险。
关于新发 LN 的 SLE 患者，应当行肾活检（除非有禁忌证）用于评价肾小球及其他肾脏危害的组织学改变。最常用的病理分型是由世界肾脏病学会/肾脏病理学会拟定的 6 型病理分型。小管间质炎症的严峻程度与肌酐翻倍或进入 ESRD 相关。
LN 的医治
1. 辅佐药物医治 ：ACR 、EULAR 和 ERA-EDTA 等学会均引荐一切 LN 患者承受多种辅佐药物医治包含：（1）羟氯喹；（2）肾素-血管严峻素-醛固酮体系抑制剂（RASI）等肾脏维护药物；（3）他汀类降脂药。
羟氯喹能下降 SLE 的复发并或许推迟或削减肾脏危害、血栓构成、高糖血症和高脂血症等。其最严峻的并发症是视网膜毒性导致的不可逆性失明，尽管发病率低，仍需规则到眼科查看。关于存在肾功能不全或许 ESRD 患者，羟氯喹的剂量是否需求调整，现在没有清晰攻略。即便下降羟氯喹的剂量，视网膜危害危险、神经及肌肉毒性并未下降。
关于尿蛋白>0.5 g/天的患者，引荐运用 RASI。SLE 患者，尤其是 LN 患者，将添加心血管事情危险。因而，运用他汀类降脂药使低密度脂蛋白（LDL）水平<100 mg/dl。
2. 免疫抑制剂：关于 II 型 LN，无抱负的医治战略。有蛋白尿时，可运用 RASI，可是免疫抑制剂的效果仍不清楚。ACR 不引荐在 II 型 LN 患者运用免疫抑制剂。EULAR/ERA-EDTA 则关于蛋白尿>1 g/天或尿液呈现棘细胞，以为可运用低到中等剂量的口服糖皮质激素+硫唑嘌呤（AZA）。
关于 III 型或 IV 型增生性 LN，攻略一致同意运用诱导医治（中等剂量口服糖皮质激素+静脉环磷酰胺 (CTX) 或霉酚酸酯（MMF），用或不必初始静脉甲强龙）。依据种族布景和疾病严峻程度，有两种静脉 CTX 用法：「低剂量」欧洲狼疮疗法，常用于碧眼儿，每两周静脉用 500 mg CTX，继续 3 个月；「高剂量」国立卫生研讨院（NIH）疗法，常用于黑人，每月 0.5-1 g/m2 静脉用 CTX，共 6 次。考虑 CTX 存在膀胱和血液体系肿瘤、女人的卵巢衰竭等危险，在黑色人种中 MMF 的依据越来越充沛，MMF 或许是优选的诱导医治方法。
此外，CTX 和 MMF 都存在致畸性，育龄妇女在开端医治前须查看未怀孕并承受避孕方案。卵巢衰竭的危险跟着 CTX 剂量添加、年纪添加而添加。应考虑运用卵巢维护疗法，促性腺激素开释激素促进剂等。
关于保持医治，ACR、EULAR 和 ERA-EDTA 引荐 MMF 或 AZA，联合或不联合低剂量糖皮质激素。但是，EULAR 和 ERA-EDTA 引荐只在活动病变时才进行医治。与诱导疗法相似，考虑 MMF 比 AZA 有更好的防备复发效果，保持医治优选 MMF。
有关保持医治的阶段，各个攻略并未构成一致意见。EULAR 和 ERA-EDTA 引荐在完全缓解后（蛋白尿<0.5 g/天，挨近正常肾小球滤过率），保持医治 2 年。NIH 正在赞助一项随机对照实验，在安稳超越 2 年的 LN 患者中，调查 MMF 的保持与中止对 LN 预后的影响，讨论抱负医治时长并断定哪些患者能够更早地减量。
关于 V 型 LN，一切攻略认可 RASI 用于削减蛋白尿。关于存在肾病综合征规模的蛋白尿，ACR 、 EULAR 和 ERA-EDTA 引荐添加 MMF。
医治反响及肾脏预后
开端医治时，应当每隔几周回访患者，紧密监测医治反响和不良反响。尽管「完全缓解」的准断界说没有公认的规范，一般以为是蛋白尿缓解（<0.3 g/天～1.0 g/天），升高或许安稳的肾小球滤过率（进步基线时的 15%～25%），和/或尿沉渣正常（血红细胞<5～10 个/HP，无管型）。对诱导医治到达完全缓解患者，随访能够不那么频频，关于部分反响或许无反响的患者，需求更亲近的随访。
关于现在的诱导医治，少于 60% III～V 型 LN 患者到达完全缓解。关于到达完全缓解患者，挨近一半患者以 5～15/100 人年的份额复发。LN 相关 ESRD 的发作危险在 5、10、15 年别离是 11%, 17%, 和 22%。IV 型 LN 患者更差，15 年后约 44% 进入 ESRD。完全缓解患者 10 年生存率是部分反响者/无反响者的 2～3 倍。
