关键
1.虽然现在的研讨支撑洗手，带口罩和头罩等能够下降手术室内的细菌数量，可是现在并没有研讨依据支撑上述办法能够下降手术部位感染的发作率。
2.运用手套和不透水的手术衣能够下降手术部位的感染率。
3.手术室的机械通气设备在患者手术切断部位感染的防备中所扮演的人物现在尚不清楚。
4.露出与手术室环境中的液体和手术器械或许会呈现污染。手术室中人员活动等会添加手术室内的细菌水平，可是细菌水平增高和手术部位感染的联系现在尚不清楚。
手术部位感染是术后较为常见的并发症，其所形成的患者医疗担负极大。据估计，每年发作的手术切断部位感染的例数在30万以上，由此所需的医疗花费在100亿美元左右。
在曩昔的50年间，手术室的着装办法并没有特别大的改动。该种着装办法有两种作用：1.维护术者免受患者的体液污染；2.坚持手术无菌台面的整齐、无菌。此外，在手术室无菌区域，一般运用绿色或蓝色作为主色。
多个医学安排，如JCI，CDC，AORN，OSHA等均发布了各自关于手术室内临床操作攻略。可是大部分攻略引荐的办法均缺少严厉的依据支撑。本文所要进行的讨论剖析现阶段手术室着装和手术环境在切断感染防备中的作用。
界说
美国CDC将手术切断部位感染界说成三个等级：浅表切断感染，深部切断感染，安排或器官空隙感染（表1）。在大多数的时分，无内植入物的患者，手术切断感染需在手术完结的30天之内完结，而有内植入物的患者，则时刻窗能够延伸为1年。
表1：CDC手术切断部位感染的三个等级
浅表切断感染
术后30天内手术部位的感染，感染仅累及切断的皮肤或皮下安排，至少具有以下之一条件方可确诊：
1.从切断浅表上流脓，有或无实验室确诊确诊
2.从浅表切断上获取的体液或安排培育别离出病原菌
3.至少有以下之一的感染症状：痛苦或触痛，部分水肿，发红，或许安排内感染，出于医治需求由手术医师打开皮肤浅表切断
4.由手术医师或主治医师承认的浅表切断感染
下列状况在临床上不能确诊为浅表切断的SSI
1.缝线针道脓肿
2.会阴侧切术或许新生儿包皮环切术感染
3.烧伤创面感染
4.切断感染延伸至深筋膜或肌肉层
深部切断感染
对无内固定物的患者，术后30天内呈现切断部位的感染；对有内置入物的患者，术后1年内呈现的手术部位感染，感染累及较深层次的软安排，如深筋膜或许是肌肉层，并具有以下之一的条件：
1.脓肿由深层安排引出，可是感染不是来历于手术切断挨近的器官内
2.皮肤切断因为深层感染具有下列之一的症状：发热，部分痛苦或触痛而被医师人为打开
3.在体检或再手术，或许印象学查看时发现深部脓肿或感染的直接依据
4.由有经历的术者或主治医师承认的深部切断感染确诊
留意
1.在一起有深部和浅表切断感染的患者中，优先确诊深部切断感染
2.若器官或许腔隙感染脓肿需求经过切断部位引流，则优先确诊为深部切断感染
器官/腔隙切断感染
对无内固定物的患者，术后30天内呈现切断部位的感染；对有内置入物的患者，术后1年内呈现的手术部位感染，除累及切断安排外，还触及器官或安排，并具有以下之一的条件：
1.器官或空隙内的脓肿从刺伤的通道内引流而出
2.从器官或安排内获取的脓液能够别离出病原菌
3.在体检或再手术，或许印象学查看时发现深部脓肿或感染的直接依据
4. 由有经历的术者或主治医师承认的器官或腔隙内感染确诊
前史
1843年，Oliver第一次提出孕妈妈的产褥期发热能够经过医师由一位患者传给另一位患者。随后，Ignaz等人提出了简略的手卫生能够下降产褥发热的发作率的假定，他们经过研讨发现，洗手能够减低孕妈妈出产的死亡率。但与此一起，许多医师对该主张感到不满意，因他们以为医师是上流社会人员，上流社会的人的手是洁净的，无需清洗。
在1860年，Louis等人进一步开展了感染的理论，他们发现，化脓性葡萄球菌是产褥发热的原因。一起，他们也提出了消除病原微生物的办法，包含将需求消毒的物品露出与化学溶液中。在1865年，Joseph等人开端运用上述消毒溶剂消毒手术室来获取一个相对无菌的手术环境，并要求参加手术的医师洗手，并清洗需求运用的设备。
污染和手术部位感染
因手术切断部位感染的发作率较低，若要清晰某些办法对手术切断感染的影响，需求搜集大样本的数据。假定手术切断部位感染的发作率在1.5%-2.0%，查验效能大于80%，则研讨需求招募挨近1万例患者才干断定一个手术切断感染的独立危险要素。因而，许多学者主张将细菌污染（一般核算菌落数）作为手术切断感染的一个代替方针。可是虽然细菌菌落数多少在切断感染疾病中十分重要，可是现在并没有依据标明细菌菌落数多少和患者的手术切断部位感染存在直接相关性。
Davis等人对全关节置换术后的患者进行研讨发现术野部位的细菌污染其实并不罕见。在他们研讨的100例患者中，约63%的患者有手术无菌区域的污染，而76%的细菌是凝结酶阴性的葡萄球菌。在术后2年随访时，有一例患者呈现深部感染；可是，终究细菌培育成果和手术台上的细菌培育成果不共同，或许细菌不是来历与手术台上的污染。
虽然现在细菌菌落数多少和手术切断部位是否感染联系并没有得到文献的证明，可是现在一切术中无菌准则均是依据以下一个假定：细菌菌落数的下降能够削减手术切断部位的感染。现阶段受限于手术切断部位感染的特殊性，大部分的手术室无菌研讨将细菌菌落数作为一个相对客观的计数方针；在运用菌落数方针作为切断感染的直接方针时需求稳重解读，因切断感染的细菌品种或许和手术台污染的细菌品种或许并不共同。
手术室着装
虽然大部分手术切断部位感染是患者内源性的菌落，但手术室中的个别也或许成为污染细菌的潜在来历。手术台上穿戴无菌衣物的方针是在手术方针和术者之间树立一个功能性的屏障，阻挠细菌从有菌的术者传播到无菌的手术切断中。可是，手术中穿戴无菌衣物在多大程度上能削减手术部位的感染现在并没有得到临床研讨的证明（表2）。
表2：手术室内着装引荐
引荐等级
引荐定见
B
在手术室内佩带口罩并不能削减手术切断部位的感染率
B
在防备手术切断感染方面，不透水的手术衣和手术铺巾作用好于透水的手术衣和手术铺巾
C
在全关节置换术的患者中，太空服能够较为有用的防备手术切断感染
I
现在并没有依据支撑，未行手术清洁的手术室人员穿戴长袖的衣服隐瞒上肢能够削减手术切断部位的感染率
I
现在并没有依据支撑，佩带双侧手套能够下降手术部位的感染率
刷手
自1950年开端，手术前刷手就开端成为术前的规范进程。较多研讨依据细菌菌落数对刷手的资料和办法进行了有用性研讨。
Dankert等人发现在开放性心脏手术中，涤-棉混合毛巾能够较一般的棉毛巾能更好的下降细菌中的菌落数。此外，他们的研讨发现，穿戴裙子的女人细菌菌落数的数量明显高于穿戴裤子的女人。整体而言，男性菌落数量要明显高于女人。Hubble等人比较了涤-棉衣物和纯棉衣物在模仿手术环境中细菌菌落数的差异。他们发现，涤-棉衣物菌落数较纯棉衣物的菌落数削减五倍以上。
虽然现有的依据标明，涤-棉混合衣物能够较全棉衣物削减手术中的污染，但到现在为止，并没有研讨发现不同衣服资料和手术部位切断感染存在明显直接相关性。
未刷手的术者上肢着装
近些年，对未行刷手清洗的术者进入手术室是否需求穿戴长袖掩盖上肢的观念开端呈现较多的争议。2007年，英国医疗机构开端执行了一项“bare below the elbows”（肘关节以下无杂物），制止手术医师进入手术室后在肘关节以下佩带手表，珠宝，制止手术室内相关人员的衣服长袖超越肘关节以下，其理论依据是，腕关节部位的衣服和隶属物品等是感染分散的潜在来历。有意思的是，在2004年的，美国手术室护理协会（AORN）引荐对没有冲刷手的术者，需在手术室中穿戴长袖手术衣，这样能够防止皮肤碎屑坠落至手术室环境中，削减细菌的污染。可是上述两个观念均无高等级的依据支撑。
Hill等人的研讨发现，约27%手术室人群为鼻腔金黄色葡萄球菌的带着者，而仅1%的女人和13%的男性会呈现鼻腔的金葡菌掉落。手术中掉落的细菌更多的或许来历于会阴周围，若在会阴周围穿上特制的防菌内衣，则能够削减乃至消除会阴掉落的细菌。Bendiks等人的研讨得出了类似的定论。他们对手术中人群不同部位的细菌掉落性进行剖析，发现，虽然面部和上半身是细菌密度最会集的部位，但下半身和会阴周围的细菌才是掉落概率最高的当地。此外，比较穿戴衣物和光膀的人群，发现穿戴衣物的人群有氧菌及无氧菌的掉落率更高。他们以为，其或许和穿戴衣物的人群，皮肤和衣物冲突更多，从而使皮肤的坏死鳞状细胞掉落。
现在，在手术室中，对未行上肢冲刷的人员，要求其穿上长袖隐瞒上肢以削减细菌播散并没有严厉的依据支撑。相反，过多的衣物或许会形成皮肤菌落掉落添加。
口罩
手术室的口罩最早在20世纪初首要运用。自此之后，手术室佩带口罩成为一个规范的防备细菌播散办法在全球手术室内推行，虽然上述办法的有用性并没有得到临床研讨依据的支撑。
Macluer等人对运用或不运用口罩，口腔内细菌播散的特征进行了研讨。发现，对不穿戴口罩的人群，其口腔前的至少90%的细菌培育基呈现一个以上的菌落数，而穿戴口罩的人群，该份额仅为9%。Ritter等人却研讨发现，在手术室内带口罩并不明显改动手术室内细菌菌落的数量。他们以为，运用口罩能够改动佩带者说话和呼吸时的气流方向，可是改动方向后的唾沫或许呼吸气等所带着的细菌依然散入手术室环境内。
Tunevall等人对3088例手术医治进程进行研讨发现，术者带口罩或不带口罩的组别在切断部位感染率方面无明显差异。此外，在两个组别，切断感染细菌培育成果无明显差异。WEbester等人进行的相关研讨得出了相类似的定论。他们对811例骨科手术患者进行的研讨发现，其手术部位的感染率类似。一项归入2113例患者的meta剖析定论也支撑带或不带口罩对患者的手术切断部位感染率无明显影响。
综上定论，现在的文献资料尚不能支撑在手术室中惯例佩带口罩能够下降手术部位的感染率。可是，作为工作防备的准则（OSHA）和归纳防备办法，手术中佩带口罩应当作为个人防护的一项根本办法。
头罩
现在手术中提供有多种头罩，如无沿头罩，胀大式头罩，头巾式头罩等。较多研讨发现，头发和耳朵等是金黄色葡萄球菌的积累地，上述部位时手术视界污染的潜在来历。
Ritter等人对比了六种头部掩盖办法：无头部掩盖，布帽（耳朵无隐瞒），头巾帽（耳朵隐瞒），运用或不运用胶水固定发型。发现不同头部掩盖办法的细菌污染无明显差异。可是，运用胶水固定发型的组别细菌污染的或许性明显小于无胶水固定的组别。Humphreys等人的研讨成果得出了类似的定论。
综上成果，现在研讨对佩带头巾是否能下降手术切断的感染率尚存在不同定论。现阶段的依据尚不能彻底支撑在手术中需求佩带头套来削减手术切断的感染。
手术室太空服（Space Suits）
太空服由Charnley在1960s初次运用，尔后太空服作为全关节置换术中的一项削减手术切断感染的办法。Charnley报导，一起运用太空服，手术室层流，两双手套等办法后，全关节置换术患者的感染率明显下降。
早些年完结的研讨支撑Charnley等人的研讨定论。在一项半随机的研讨中，Lidwell等人对8055例行全关节置换术的患者进行感染率计算研讨发现，术者运用太空服的患者人群中，关节感染的概率明显下降。可是，需求留意的是，本研讨中对术前的抗生素防备运用并没有进行具体阐明。
在部分研讨中发现，运用太空服联合层流通风等能够将手术室中的菌落数下降至1.0CFU/m3。但其他的研讨却发现，是否运用太空服对手术室内的菌落数无明显影响。更近的研讨则对太空服下降手术切断部位感染提出了质疑。在2011年，Hooper等人宣布对50000例THA和30000例TKA的患者长达十年的随访研讨发现，运用太空服反而会添加患者手术切断的感染率。
现有的文献成果在太空服是否下降手术中细菌菌落数存在两个相反的定论。近期的部分研讨依据支撑全关节置换术中运用太空服会添加手术切断部位的感染率。
手术衣
Gustav等人在1883年初次运用手术衣，并报导运用手术衣后患者的切断感染率下降。因为现在在手术进程中现已广泛运用手术衣，现在的临床文献较难点评手术衣在手术感染操控中的作用。一般，手术衣能够分为一次性或许可回收的两品种型。
早在1948年的研讨发现，可透性的棉料手术衣在下降细菌感染率方面并没有作用。Moylan等人对2181例手术进程进行研讨，他们将手术患者依照是否运用不渗水的一次性敷料和运用渗水的棉布料作为铺巾办法，发现，一次性敷料能够明显下降切断部位的感染率。Garibaldi等人对494例患者的前瞻性随机对照研讨发现，不透水的一次性敷料和不透水的可回收布料比较，并不明显下降术中切断部位细菌污染和术后切断部位感染的概率。
整体而言，可透水的棉布作为铺巾敷料的防备手术切断部位感染的作用要差于不行透水的铺巾资料。
手套
Willianm等人十分早的研讨发现，手术组医师穿戴橡胶手套进行疝气修补术能够将手术切断的感染率从9.6%下降至1.8%。术中佩带无菌手套现已成为手术进程中一项规范防备计划。
现在研讨成果首要会集在单层及双侧手套能否下降手术切断感染率上。Ritter等人研讨发现，外层手套污染较为多见，约30%。该研讨定论标明，虽然双侧手套能从必定程度上削减内层手套呈现破损，但外层手套呈现细菌污染的概率并不能下降。在一项meta剖析中，比较了单层或双侧手套内层手套的穿透率，发现，双侧手套内层的穿透率较低，可是仅有两项研讨比较了手术破损后的切断感染率，组别间无先祖差异。
手术进程中运用无菌手套能够下降术后切断感染率。可是现阶段无法对单层或双侧手套运用对下降细菌感染率做出肯定性定论。虽然如此，许多临床医师仍倾向于在手术进程中运用双侧手套以下降手套穿破后的患者体液露出。
手术室
现在的临床观念以为，手术室的人员是细菌污染的潜在来历。可是和患者触摸的手术室区域也是感染的另一个来历（表3）。
表3：手术室环境引荐
引荐等级
引荐定见
C
层楼手术间在全关节置换中能够有用的下降切断手术感染率
I
现在无强有力的依据支撑或对立手术室内液体和器械等污染后会添加手术切断感染概率这一观念
I
现在无强有力的依据支撑或对立削减开门或许手术室内人员的活动会下降手术切断部位感染率这一观念
手术室通气和紫外线灯
John等人第一次在手术中运用了层流通气技能，以削减空气中细菌的菌落数。运用紫外线灯的意图也在于此。现在文献报导层流和紫外线技能在防备手术切断感染方面的成果纷歧。
在一项针对8055例全关节置换术患者的研讨中，Lidwell等人发现，层流手术室的切断感染率能够从1.5%下降至0.6%（p<0.001）。与此主意，德国关节感染计算数据库对99230例骨科手术的研讨发现，层流手术室在下降患者的切断感染率方面并无实际作用，相反，在全髋关节置换术中反而会添加患者切断感染的危险。
Ritter等人对手术室运用紫外线灯防备切断感染的有用性进行了讨论。他们对5980例全关节置换术的患者进行回忆性剖析发现，不运用紫外线灯的患者切断感染率在1.77%，而运用紫外线灯的患者其切断感染率下降至0.57%。可是，Sylvain等人对紫外线灯的辐射进行了研讨，发现其射线露出较无紫外线灯的手术室添加6-28倍不等。在14个紫外线露出的手术室中，有5个手术室人员呈现了或许和紫外线露出相关的症状，如眼睛干涩，皮肤改动等。
Evans等人报导一项体系回忆成果以为，层流手术室和紫外线灯在全髋及全膝关节置换术中能够下降切断部位的感染率，虽然上述依据定论来历于多个强度较低的研讨，可是其定论的有用性不该该被轻视。美国CDC中心主张，对层流手术室在削减切断感染方面的有用性仍需进一步的研讨，可是不引荐在手术室内运用紫外线灯，因其辐射对人体有潜在的危害。
薄膜巾（手术切断可粘性敷料）
现在在手术区域贴薄膜巾包裹手术区域是骨科手术中一个惯例处置。一项meta剖析对手术中薄膜巾运用进行了计算剖析，发现不管运用一般的薄膜巾或许抗菌薄膜巾等均不会下降患者手术切断的感染率。
现在的研讨依据并没有发现碘抗菌敷料能够削减切断感染率的发作。事实上，可粘性抗菌敷料在某种程度上会添加切断感染率的发作。
辅佐支撑设备（液体和仪器）
在手术中运用的各种仪器和液体等也是细菌成长的区域。虽然合理的消毒办法能够削减细菌的繁殖，可是在人体和上述设备触摸的进程中有或许对设备形成污染。
冲刷辅佐设备时漂溅的液体是感染的潜在来历。文献报导液体漂溅形成的感染率在2%-74%之间。在辅佐支撑设备上的盥洗液等跟着时刻的延伸，也会呈现污染。在一项针对21个继续工作超越1小时的手术间的研讨中发现，约62%的盥洗液样本呈现了细菌培育成果的阳性。
手术中的设备也是细菌带着的潜在部位。Dalstrom等人的研讨发现，在无菌台上的弯盘等继续露出在空气中会被污染。在他们的研讨，约15%的弯盘在开封后一小时内被污染，而30%的弯盘在开封后4小时后被污染。无菌设备开封后，运用无菌敷料进行隐瞒后能够防止污染。
手术室门的开关（operation room traffic）
手术室人员是细菌的首要来历，所以有临床医师提出，应该严厉操控手术室中的人员进出，以削减手术切断部位感染。
Young等人经过对46个连续性心脏手术间的横断面研讨发现，对手术切断感染的患者，手术室门的开关次数要剩余其他的患者（均匀每次手术94次开门，而无感染的患者该数据为76.4次），虽然上述差异并没有计算学含义。
虽然现在临床研讨证明，手术室门开关多过简单形成室内细菌菌落数的增多，可是其和临床上手术切断部位感染的直接相关性仍有待进一步证明。
总结
虽然在曩昔的20年间手术室内对手术切断感染的防备现已得到了极大的改进，可是相关防备手术切断感染的办法的有用性仍未得到严厉的高强度依据支撑。现在首要需求清晰的是细菌感染，细菌菌落总数和手术切断感染间的相关性。上述联系的清晰有助于拟定合理的防备切断感染的计划。
