血透（HD）患者的容量办理具有应战性。断定而且抵达最佳容量状况能够防备透析间期容量超负荷并削减透析低血压（IDH）的发生。重复发生 IDH 将发生一系列累积性多体系缺血性冲击，导致终末器官功用不全，如充血性心衰、心律失常、认知功用危害以及残肾功用丢掉。加拿大维多利亚医院肾脏临床研讨中心的 Dr Christopher W.McIntyre 将展现两个病例来协助咱们进一步了解 IDH 的病理生理机制和辨别确诊的重要性。文章发表于 2018 年的 CJASN 杂志上。
病例一
63 岁的晚年男性，患有 2 型糖尿病，体型肥壮。他的终晚期肾脏病（ESKD）病因是糖尿病肾病。他现在进行一周三次 HD 医治，已进行了 6 个月。现在的尿量在运用呋塞米 120 mg/d 的根底上为 600 ml/d。其它用药包含：氨氯地平缓胰岛素。体格查看无阳性发现。家庭中记载的血压和 HD 期间记载的血压均提示高血压操控欠安。
实验室查看提示血糖操控欠安（糖化血红蛋白 HbA1c 8.9%）和营养不良（血清白蛋白 2.4 g/dl）。胸片显现胸怀比扩展；心超提示左心室射血分数 56%。规范化的 Kt/V 是 1.5。
他的透析处方是：一周三次，每次医治 4 h，干体重定为 105 kg（BMI 为 36 kg/m2）。血流速度 QB 为 350 ml/min，透析液流速 QD 是 500 ml/min，透析液 HCO3-浓度 32mEq/L，透析液钠浓度是 138 mEq/L，透析液温度 36.5℃。他的血管通路是左前臂功用杰出的自体内瘘。
在曩昔的 3 个月里，他在一半以上的 HD 医治过程中频频发生 IDH 和抽筋不适，常常导致超滤率下降，回输生理盐水，被逼前期间断 HD 医治，未能抵达干体重的方针值。患者还主诉 HD 后疲劳感。透析间期他均匀的体重添加是 5% 的体重（16 kg/周），每周均匀超滤率是 11.5 ml/h/kg。
干体重
「肯定性」干体重：能够丈量的抱负体重和细胞外容量，是受试者的客观点评。「功用性」干体重：与 HD 过程中坚持最佳终末器官灌注所需的最小细胞外容量有关的体重，受个人对体内水分过多和水分去除过多的耐受性的影响。
前期对干体重的界说促进了较为活跃的铲除容量的战略，添加了心血管应激和 IDH 的危险。由于体格查看、血压测定和惯例的印象学查看对容量状况评价的准确性较差，运用受限，临床医师关于正确评价患者的容量状况面临着应战。
生物电阻抗谱，尤其是当与肯定的全身水丈量技能联合运用时，能够辅导容量办理，能实时监测身体成分随时刻的改变。可是，支撑生物电阻抗谱能改进临床结局的有用性依据很有限。因而，考虑到现在的技能约束了抵达「肯定性」干体重，因而咱们只能牵强地引荐答应必定程度的血容量过多，答应轻度的细胞外容量过多以避免器官的低灌注，以抵达「功用性」干体重。
超滤率和透析间期体重添加
在 HD 医治次数固定的情况下，两次 HD 期间较多的体重添加需求较高的超滤率才干抵达干体重。当超滤率超过了毛细血管再充盈的速度，血管内容量会敏捷削减导致 IDH 发生，即便此刻细胞外液容量或许是正常或添加的。此外，高超滤率或许不知不觉导致缓慢容量超负荷。血流动力学的不安稳或许导致 HD 医治前期间断，超滤率下降以及上调干体重。
较高的透析间期体重添加、较大的超滤率以及每次 HD 医治时刻低于 4 小时都与 IDH 危险添加和逝世率添加有关。因而，削减透析间期体重的添加和添加 HD 医治的次数是能下降超滤率而又坚持干体重合格的战略。
能够经过运用利尿剂添加尿量来抵达削减透析间期体重添加的意图。假如能够的话，还能够操控驱动口渴感觉的首要因素：约束饮食中盐的摄入、下降透析液中钠离子浓度、糖尿病患者中操控高血糖。下降透析液中钠离子浓度改进了透析间期体重的添加和高血压，可是其对 IDH 发生频率的获益还存在争议。因而，咱们引荐在临床置疑钠超负荷的安稳患者中，将下降透析液钠离子浓度作为一项个体化的干涉办法。
经过添加 HD 医治频率和/或时长来延伸 HD 医治时刻也是消除血流动力学不安稳的不良后果（如心肌顿抑）的一项有用办法。美国 ESKD 医治操控小组主张将超滤率的阈值定在 13 ml/h/kg，作为一个改进 HD 患者预后的方针。即要满意超滤率的方针，一起又要保持容量平衡，需求严厉的操控透析间期体重的添加，而且根据需求添加医治次数。
下降透析液温度以改进 HD 的血流动力学耐受性
规范的 HD 医治运用正常人体温的透析液，常常导致热堆集、外周血管反抗、心率和外周皮肤血流添加，危害了 HD 患者对血流动力学应激的血管缩短反响。咱们的研讨显现下降透析液温度能有用防备 IDH 和终末器官的危害。下降透析液温度提高了压力反射的敏感性，在自主神经功用障碍的 IDH 倾向的患者中，潜在有助于康复血管调理功用。
患者的医治和临床病程
该患者 HD 过程中的血流动力学不安稳最或许是透析间期体重添加过多、不合适的较短的医治时刻和自主神经功用障碍一起导致的。因而他的医治需求多种办法联合。
针对他透析间期体重添加过多，咱们聚集于他的饮食限盐（5 g/d）和血糖操控合格（根底胰岛素加量 20%），呋塞米加量至 250 mg/d。透析液钠离子浓度降至 136mEq/L 以抵达更彻底地钠负荷铲除。HD 医治频率添加至每周 5 次，每次 4 h。逐步抵达减轻干体重（每次削减 0.3 kg）。透析液温度降至 35.5℃ 来改进容量铲除期间血流动力学的耐受性。
到第 3 个月时，总的干体重削减 2.4 kg。家庭自我监测的血压和血糖都显现操控杰出。停用了氨氯地平。每周总的透析间期体重添加降至 12.1 kg，IDH 的发生次数和症状降至<10% 的 HD 医治次数。
病例二
28 岁脊柱裂的年青女人，既往曾有脊髓脊膜膨出闭合、脑室-腹腔分流术医治脑积水、截瘫、神经源性膀胱病史。由于反流性肾病，她近期开端行保持性 HD 医治。6 周前，她因铜绿假单胞菌感染，承受哌拉西林/他唑巴坦和环丙沙星的联合医治。她现在每天尿量 1000 ml/d。用药包含：呋塞米、卡维地洛、丙戊酸钠、骨化三醇和促红素。
体格查看发现全身肌肉质量下降，无液体超负荷的体征。在家自测的均匀血压和 HD 过程中的均匀血压均挨近正常高限，分别为 133/86 mmHg 和 138/89 mmHg。她透析间期的体重一般是中度添加（添加 2% 体重）。透析前血电解质 Na+138mEq/L，尿素氮 189 mg/dl，血糖 92 mg/dl，血浆渗透压 313mOsm/kg。
她的初始透析处方是：一周三次，每次 3.5 h，2.1m2 聚砜膜高通量透析器。干体重 46.2 kg（体重指数 20.1 kg/m2）；QB 300 ml/min，QD 500 ml/min；透析液 HCO3- 浓度 32mEq/L，透析液钠浓度 140mEq/L，透析液钾浓度 3.0 mEq/L。血管通路是左颈内静脉永久留置导管。
出院之后，患者开端在 HD 医治过程中重复屡次发生昏厥。昏厥发生前呈现头痛、厌恶吐逆，一般呈现 1 小时直至 HD 开端，即便是以最小的超滤率进行 HD 也会呈现。一般在间断超滤 5～10 分钟后自发缓解。发生时血压可下降 20～30 mmHg。
透析低血压（IDH）的辨别确诊
许多急性并发症也能够表现为低血压，这是与器官低灌注（认识损失、胸痛和腹痛）和自主神经体系激活有关的症状。并非一切 HD 过程中的循环坍毁都是对超滤率过高的典型反响。图 1 总结了关于 IDH 最重要的辨别确诊。
图 1 IDH 的辨别确诊
考虑到她神经体系结构反常病史和最近的败血症史，两种重要的临床疾病需求加以考虑。
（1）颞叶沟回和小脑扁桃体疝：可表现为严峻的透析诱导的头痛和认识水平下降，并可导致逝世。脑脊液分流和分流功用障碍也可添加透析引起的脑干疝的危险。约束超滤率和细心匹配透析液浓度是首要的医治关键。
（2）非惊厥性癫痫继续状况：癫痫继续状况或许会呈现紊乱或更严峻的认识水平下降而没有显着的抽搐活动。可引起非惊厥性继续状况的还包含：抗生素（尤其是青霉素、头孢类抗生素和喹诺酮类抗生素）、酒精中毒、药物撤减、感染、低氧、脑血管意外和恶性肿瘤。
患者的医治和临床病程
胸片、动态心电图和经食管心脏超声成果均无反常。脑部核磁共振证明了 2 型 Chiari 变形不伴脑水肿征象。脑电图提示全身非特异性反常，无癫痫发生活动。
考虑到她最近刚开端保持性 HD 医治以及她既往的神经体系病史，医治首要重视在 HD 过程中由于容量和渗透压的改变，将潜在的脑干受压程度降至最低。由于由于透析间期尿素铲除导致的血浆渗透压的明显下降也或许由于血管内容量的削减而引起 IDH。
她的医治计划变为每日短时 HD 医治（每周 5 次，2 个小时）。透析液电解质水平与其透析前血浆电解质水平相匹配，而且透析膜面积削减至 0.6m2。一周后，患者的症状彻底缓解，保持此透析处方。
总结
不同 IDH 患者的病理生理机制都明显不同，了解其复杂性对规划有用的防备战略和个性化拟定 HD 透析处方很有必要。
