女，63 岁，家庭妇女。进行性智能减退、精力行为反常 1 月余。1 月前宗族发现患者呈现显着记忆力下降，不记得早饭吃什么，不能认出自己睡的床，不认识回家的路，伴视物含糊，行走不稳。有时幻视、幻听，胡说八道，伴双上肢不自主颤动。症状进行性加剧。并呈现晚上乱跑，起来煮饭等反常行为。病程中无发热。既往体健。不偏食。否定毒物触摸史。否定手术史和输血史。
体格查看：神志清楚，查体不能彻底合作，记忆力、计算力、理解力下降，100-7 = 97，履行功用减退，颅神经（－）。四肢肌张力稍高，肌力 5 级，双侧腱反射稍高，双侧巴氏征阳性。双侧肢体痛觉、触觉对侧存在，指鼻及跟膝胫实验不能合作。见双上肢肌阵挛。
定位确诊思路见下图:
图 1 定位确诊思路
定性确诊思路如下：
图 2 定性确诊思路
该患者体现为快速进展性发呆（rapidlyprogressive dementia, RPD），需求扫除」VITAMINS」系列疾病。脑血管病（vascular,V）、感染 (infectious,I)、中毒/代谢（toxic-metabolic,T）、本身免疫性脑炎（autoimmune,A）、肿瘤（metastasis,M）、医源性（iatrogentic，I）、神经体系变性病（neurodegenerative,N）、体系性疾病/癫痫（systemic/seizures,S）。
患者无中毒，代谢，用药以及体系性疾病病史。经过辅佐查看进一步扫除脑血管病，特别感染（梅毒或艾滋病）等。头颅 MRI（图 3）提示皮层绸带征，脑电图（图 4）提示周期性三相波，结合较为特异的「肌阵挛」征象，临床确诊「克雅病」。予丙种球蛋白（0.4 mg/kg）5 天阶段，以及大剂量激素冲击医治后，患者病况仍进行性加剧，呈现沉默状况。病程上不支撑本身免疫脑炎。
图 3 头颅 MRI
图 4 脑电图 广泛导联可见周期性三相波（见赤色箭头所示）
终究确诊：拟诊散发型克雅病（Creutzfeldt-Jakobdisease, CJD）
依据该病例的问题
1. 什么是克雅病？什么是朊蛋白？朊蛋白病有哪些？
克雅病是由朊蛋白 (prion) 这一特别病原体引起的，一类罕见的、致死性、亚急性中枢神经体系退行性疾病。
朊蛋白为一种不含核酸的蛋白粒子，由坐落第 20 号染色体上的朊蛋白（PRionN Protein, PRNP）基因编码，共有 253 个氨基酸组成。正常的朊蛋白 PrPc 在神经元和神经胶质细胞中高度表达，为富含α螺旋的可溶性细胞膜糖蛋白，能被蛋白酶降解。其生理功用未清晰。可能与突触信号传导及铜离子转运有关。
PrPsc 是 PrPc 的反常异构体，两者的氨基酸序列彻底相同，因为空间结构不同，PrPsc 富含β片层结构，不行溶解且不能被蛋白酶降解，易在细胞内构成淀粉样沉积。因为朊蛋白基因 PRNP 骤变、晚年、应激、紫外线或许某些药物可导致 PrPc 空间构象的改动。PrPsc 既有遗传性, 又有传染性。与 PrPc 结合后，能够诱导结构改动，仿制出病理蛋白。
图 5 朊蛋白从正常结构 PrPc（绿色圆点标识）自我仿制成为病理蛋白 PrPsc
朊蛋白病 (prion disease)，又称作传染性海绵状脑病 (transmissiblespongiformencephalopathies，TSE) 具有潜伏期长、病死率高、愈后差的特色。包含人朊蛋白病，以及其他哺乳动物感染如疯牛病、羊痒病、鹿缓慢萎缩症等。人朊蛋白病包含克雅氏病 (Creutzfeldt-Jakobdisease ，CJD)、宗族性致死性失眠症（FFI）、Gerstmann–Sträussler–Scheinker（GSS）综合征，Kuru 病，变异型蛋白酶灵敏朊蛋白病（VPSPr）和朊蛋白相关脑淀粉样血管病 (PrP-CAA)。
2. CJD 的盛行病学？传达途径是什么？
CJD 全球盛行，年发病率为 1～2/100 万。依据发病原因，CJD 可分为散发型 (sCJD)、宗族遗传型 (fCJD 或 gCJD)、医源型 (iCJD) 和变异型 (vCJD) 等。其间，大都为 sCJD（90%）其次为 gCJD（9%），iCJD 和 vCJD 发病率最低（1%）。除散发型，其他三型在不同国家间差异很大。
gCJD 是由 PRNP 基因的多种骤变引起，包含点骤变、刺进骤变及删去骤变，呈常染色体显性遗传的特色。iCJD 为医疗诊治过程中运用朊蛋白污染的药物、器件或医疗器械等而取得。常见的感染途径有器官移植 (角膜、脊髓、硬脑膜、肝脏)，垂体来历激素 (生长激素、促性腺激素) 的使用，输血及血制品等。vCJD 于 1996 年初次在英国报导，因为食入 TSE 病牛肉而感染，还可经过输血传达。
3. CJD 的临床体现是怎样的？
CJD 又称为皮质-纹状体-脊髓变性。临床首要体现为皮层功用危害、小脑功用妨碍、脊髓前角危害和锥体束危害等症状及体征。四种不同类型的体现如下表（表 1）
表 1 CJD 不同类型的临床体现
4. 什么是皮层绸带征？哪些疾病可呈现这一征象？
皮层绸带征是印象学上形象的表达，指沿皮层沟回走行的带状高信号。CT 上体现为脑回状高密度，沿脑外表曲线状走行。T1 序列上高信号，在弥散磁共振加权成像 (DWI) 和液体衰减回转康复序列 (FLAIR) 上也呈高信号。
又称作皮质层状坏死（cortical laminar necrosis,CLN），为一个或多个脑皮质层的局灶性或弥漫性坏死。见于多种原因形成中枢神经体系氧和（或）糖的吸取妨碍及脑能量代谢反常。如缺血缺氧性脑病、渗透压脑病、狼疮脑病、CJD、低血糖脑病、MELAS、杨桃中毒、脑梗塞、癫痫继续状况、低血糖等引起。
5. 各种辅佐查看在 CJD 确诊中的价值怎么？
CJD 的辅佐查看首要有病理、脑电图、脑脊液及印象学查看。病理查看为确诊的金规范，但临床使用并不广泛。因而，其他辅佐查看对临床确诊显得尤为重要，其间脑电图、印象学为无创性查看，印象学查看更为灵敏，而脑脊液查看特异性较高。CJD 患者的脑电图、脑脊液及印象学查看体现如下（表 2）
表 2 各种辅佐查看在 CJD 患者中的使用
6. CJD 的确诊规范是怎样的？
依据不同的临床类型来设定确诊规范。确诊可分为：确诊（有病理依据），拟诊和可疑。
表 3 不同临床类型 CJD 的确诊规范
7. 除了病理确诊，现在有什么 biomarker 能协助清晰确诊吗？
CJD 的首要病理特征为神经细胞脱失，星形胶质细胞增生、海绵状变性，脑活检发现海绵状变和 PrPSC 可确诊。
近期最新进展：经过扩增技能检测 PrPsc。这一技能称作 real-timequaking-induced conversion (RT‑QuIC)，在脑脊液或许嗅球粘膜中检测反常的朊蛋白。两者确诊的灵敏度分别为 96% 和 97%，特异度都到达 100%。
8. CJD 的医治
CJD 无特效疗法，首要是对症支撑医治及加强护理。依据临床症状给予抗惊厥药，抗肌阵挛药，抗精力病药物等；此外需求加强养分支撑。
患者一经确诊，应向疾病控制中心陈述，并对患者进行阻隔，对其运用过的生活用品和医疗用品进行毁掉，以防医源性感染。患者的分泌物、尿液、粪便及病房不需特别消毒处理，污染有患者血液或其他安排的物品可用 2% 游离氯的 NaClO 或 2 mol/L NaOH 外表掩盖浸泡 1～2 h 进行处理。医务人员尽量防止直触摸摸患者的血液和脑脊液，一旦露出应立即用很多清水冲刷；日常触摸患者最好带手套，但无需呼吸道防护。关于 CJD 密切触摸者无需进行阻隔或临床调查。
因为 vCJD 可经过血液传达，故对引起 vCJD 血源传达的途径应进行严厉管理。严厉挑选献血者，加强献血记载清查，以及对血制品进行恰当处理。
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