股主干骨折选用髓内钉内固定术是医治的金规范。但是骨折推迟愈合或不愈合是常见的并发症，并且医治也较困难。髓内钉动力化是常见的二次手术干涉手法。
动力化是指撤除髓内钉近端或许远端的静态交锁螺钉加强骨折端微动，然后促进骨折愈合。临床常用的动力化办法首要包含：
1. 取出髓内钉近端（或远端）一切螺钉的动力化；
2. 仅取出近端（或远端）静力孔螺钉（保存动力确定孔中 1 枚锁钉）的动力化。
那么问题来了，为什么要进行动力化？动力化的习惯证与禁忌证？该采纳何种动力化以及动力化的机遇？经过检索文献，部分作者经过不同视点对以上问题进行了回答，笔者总结成文，供咱们参阅。
为什么要动力化？
动力化的理论依据来源于 Wolf 规律-压应力能改动间质细胞的电性和电化学环境，使间质细胞的成骨潜能被激活，加压的生物学效应还能改进细胞功用、增加血供、增强成骨细胞活性。现在临床中常用的髓内钉为带锁髓内钉，包含静力型和动力型两类。
关于安稳的横断骨折，当髓内钉由静力变为动力化固定后，骨折端的轴向动力化答应骨折端轴向移动，骨折端有了适合的压应力环境，获得了周期性的载荷，发作微动，进而能影响新骨生成、骨痂构成和加快骨痂重塑，促进骨折愈合。关于不安稳的破坏性骨折，选用静力型固定可削减不安稳骨折的轴向滑动趋势，能够有效地操控旋转移位等。
关于个体化的患者，低应力和高应力均不利于骨折的愈合，而是存在一个合理的应力规模，在骨折愈合的不同时期，需求的适合应力影响也不相同。
抱负的固定是在骨折前期选用刚强固定，跟着时刻的开展，内固定的刚度逐渐下降，使骨折端承受生理应力，有利于骨的改建。外科医师大多承受这一理念，因而便于操控动力化程度的动力型髓内钉的使用日益广泛。
动力化的习惯证及禁忌证
临床医师通常将股主干骨折推迟愈合或不愈合列为髓内钉动力化的手术指征。
但并非一切病例都能获得杰出的医治作用。动力化使用的条件是骨折内固定要有满足的轴向安稳性 [1]。在决议进行动力化之前，应该个体化地考虑患者特有的骨折类型，尤其是当所选用的髓内钉无法很好的操控动力化程度以及旋转时。
荷兰 Hatzikostas 医院 Papakostidis 等学者依据髓内钉动力化后骨折/推迟愈合部位的机械安稳性和生物学活动将病例分为四种类型：安稳/肥大型（图 1），安稳/萎缩型，不安稳/肥大型（图 2），不安稳/萎缩型（图 3）[2]。
图 1（a）安稳性肥大型骨不连。术后第 6 周取出近端螺钉进行动力化。（b）动力化 12 周后，骨折端可见很多骨痂构成，部分未见陷落或短缩
图 2（a）不安稳性肥大型骨不连。术后 10 周可见骨折端有显着的骨质成长反响。（b）与此同时，由于远端螺钉错位以及固定失效，导致髓内钉自发性动力化
图 3（a）不安稳性萎缩型骨不连。由于术后 15 周未在骨折端发现显着的骨质成长反响，遂施行动力化。（b）术后 28 周骨折尽管愈合，但呈现患肢短缩，髓内钉近端杰出
这篇研讨宣布在 2011 年的 Injury 杂志上。研讨所归入的病例中，21 例在术后 6 个月内完结彻底骨愈合。6 例在动力化术后 7～11 个月完结骨愈合。其他 3 例终究仍为骨不连。5 例患者呈现显着的患肢短缩（股骨短缩超越 20 mm），1 例呈现旋转对位不良。
逻辑回归剖析提示：不安稳/萎缩型骨不连有较高的呈现首要并发症的危险，不主张选用动力化手术。
作者针对以上 4 种类型提出医治计划流程图（图 4）。
图 4 引荐最佳动力化处置
有学者指出另一个不适合动力化的指征是兼并有显着骨残缺的骨折推迟愈合或不愈合患者，因动力化固定并不能处理导致骨折不愈合发作的最首要原因-显着骨残缺。
Giannoudis 等以为股骨骨折 5 mm 以内的空隙对愈合时刻没有显着影响 [3]，但笔者引荐骨断端空隙不宜超越 6.5 mm，由于这将超越动力型髓内针长度调理的极限（图 5）。关于不安稳的萎缩性骨不连以及兼并大块骨残缺的病例，应考虑其他医治计划，例如替换髓内针以及取自体骨植骨。
图 5 椭圆孔左边螺钉代表了动力化今后的方位，右侧代表动力化曾经的方位，两枚螺钉之间的间隔 6.4 mm 代表了动力化今后股骨最大短缩长度
动力化的办法与机遇？
临床上，关于股主干骨折髓内钉固定术后骨折推迟愈合选用动力化医治的办法及干涉机遇有必定争议。
2012 年，台湾台中荣民总医院骨科的 Kui-Chou Huang 等医师在 Injury 杂志上宣布了一篇病例对照研讨，对适合的动力化办法及干涉机遇等问题进行了调查 [4]。
该研讨归入了因股主干骨折选用交锁髓内钉固定术后呈现推迟愈合的 39 例连续性患者，对一切病例的骨折推迟愈合均选用动力化医治。动力化医治的习惯证为骨折断端因骨吸收呈现空隙或置入锁钉后骨折部位存在牵开过度者（图 6）。
图 6（a）股主干骨折静态髓内针固定后可见骨折端有裂隙；（b）取出静态确定螺钉完结动力化。动力螺钉仍保存在椭圆形孔洞中以便保持旋转安稳性；（c）骨折空隙闭合
成果显现（表 2），比较将髓内钉一端一切锁钉均取出办法，保存髓内钉动力确定孔中 1 枚锁钉的动力化办法其患者的骨折愈合率明显更高。
表 2 两种不同动力化手术的成果
关于动力化的机遇，有学者以为在术后 6～18 周进行动力化较适合 [5]。由于骨折 6 周内骨折端的纤维骨痂还未开端构成，骨折端尚不安稳，动力化后断端间剪切力过大，影响骨痂构成而使骨痂曲度增大且钙化不良，乃至发作骨不连；并且对严峻破坏性骨折或斜形骨折过早行动力化固定，患肢易发作严峻短缩 [1]。
但若动力化固定时刻过晚，骨折断端间已呈现空隙增宽、骨质硬化，则难以达到杰出医治作用。Kui-Chou Huang 等对既往文献进行计算研讨发现（表 3），在取出髓内钉一端一切锁钉施行动力化的患者中，10～24 周内动力化者其骨折愈合率明显高于 24 周之后动力化者。而选用动态确定施行动力化的患者中（保存髓内钉动力确定孔中 1 枚锁钉的动力化办法），在骨折愈合率方面，10～24 周内动力化者与 24 周之后动力化者之间差异无计算学含义。
表 3 文献报导的取出髓内钉一侧悉数螺钉进行动力化的时刻和成果
由此可见：关于股主干骨折推迟愈合的患者，行保存动力确定孔螺钉的动力化可下降双下肢不等长及骨不连的几率。而前期动力化能够获得比晚期动力化更好的成果，尤其是关于静力型髓内钉病例，手术应尽量争夺在 24 个月内进行。时刻超越 24 周的静力型髓内钉病例，需求考虑选用其他医治计划。
小结
带锁髓内钉静力型固定的股主干骨折发作不愈合时，髓内钉动力化是榜首挑选。但应留意：①术前尽量挑选动力型髓内钉。②对不安稳/萎缩型推迟愈合以及兼并较大骨残缺的病例应慎用动力化。③前期动力化能够获得比晚期动力化更好的成果，尤其是关于静力型髓内钉病例。
股主干骨折术后推迟愈合或骨不连是临床医治的难题，单一的手术办法难以一了百了的处理一切问题，尽管本文中笔者总结并引荐了一些关于动力化手术的一般准则，但个体化治疗仍然是咱们有必要遵从的方针。
参阅文献
1. Gelalis, I.D., et al., Diagnostic and treatment modalities in nonunions of the femoral shaft: a review. Injury, 2012. 43(7): p. 980-8.
2. Papakostidis, C., et al., Femoral-shaft fractures and nonunions treated with intramedullary nails: the role of dynamisation. Injury, 2011. 42(11): p. 1353-61.
3. Giannoudis, P.V., et al., Nonunion of the femoral diaphysis. The influence of reaming and non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Bone Joint Surg Br, 2000. 82(5): p. 655-8.
4. Huang, K.C., et al., Evaluation of methods and timing in nail dynamisation for treating delayed healing femoral shaft fractures. Injury, 2012. 43(10): p. 1747-52.
5. Richmond, J., et al., Nonunions of the distal tibia treated by reamed intramedullary nailing. J Orthop Trauma, 2004. 18(9): p. 603-10.
