胆囊切除后胆管扩张 切除困难的成人先天性胆管扩张症术中对策

先天性胆管扩张症是常见的先天性胆道变形，分为婴儿型和成人型两种类型，本文首要触及成人型。囊状扩张的胆管能够发作在悉数肝表里胆道，也能够只是累及肝表里部分胆管。现在国表里广泛选用的是1977 年Todani 提出的Todani 分型。分为I～V 共5 型，可是临床上常见的是Ⅰ，Ⅳ，Ⅴ型。V 型即Caroli 病，又能够分为两型：Ⅰ型，单纯型；Ⅱ型，兼并门静脉周围纤维化型。本病的Ⅱ，Ⅲ型罕见，仅部分文献中有少数例数的报导。因而，本文首要评论切除困难的Ⅰ，Ⅳ，Ⅴ型先天性胆管扩张症。

成人先天性胆管扩张症一般状况下需求切除囊性扩张的胆管和病变的肝脏，去除结石，并进行胆肠符合术。但本病病况杂乱，体现多样，因为疾病的发展，可呈现多种随同的肝脏、胆道、胰腺乃至门静脉体系的病变，例如肝表里胆管结石、胆管癌、胰腺炎、门静脉高压症等随同疾病，而且部分患者或许阅历过屡次并不完善的手术医治。因而，本病在发病部位、散布、形状、数目、兼并症以及医治阅历方面可存在显着的个体差异，这些要素的一起影响将使得部分成人先天性胆管扩张症的外科医治面对不小的困难与应战。本文总结剖析几种临床上常常遇见的切除困难的先天性胆管扩张症。

1.囊肿内重复炎症发作或囊肿深化胰腺内

关于炎症不显着的初度手术患者，囊肿后壁与门静脉之间往往有一层疏松的结缔安排，能够较为顺畅地别离，但部分患者确诊前因为病程长，重复炎症发作，导致囊壁内的黏膜上皮坏死掉落，囊壁由肥厚、细密的纤维结缔安排替代，囊腔内部构成体积较一般胆总管结石更为巨大的结石。因为炎症较重，囊肿后壁与肝十二指肠韧带内的门静脉骨干及肝动脉骨干粘连细密，侧支血管丛生、部分解剖不清，假如强行切除囊肿或许会误伤门静脉和肝动脉，构成入肝血流受损，乃至引起术中难以操控的大出血。在这种状况下，能够采纳保存囊肿后壁的囊肿内膜剥脱术，只将囊肿的黏膜层切除而保存纤维层，这样，手术伤口将大为缩小。关于下段断端的处理，一般要求要沿囊壁别离至胰头段，抵达囊肿下方胆总管下段的缩窄段后予以堵截，断端惯例予以4-0 prolene 缝线接连缝扎封闭比较保险。假如囊肿下段深化到胰腺内，切除过低简单损害异位开口于囊壁内的主胰管，导致术后胰漏乃至胰腺炎，此刻也不用强求彻底切除囊肿，能够进行囊肿大部分切除术，关于下段残留的囊腔尽量剥离内膜，残留的内膜以2%的碘酒重复涂改后再脱碘，或许电凝融化黏膜，再以4-0 prolene缝线接连缝扎封闭下端。当然，有条件进行术中内镜、术中造影承认胰管开口方位则更为保险。当然，亦有部分患者，因为兼并囊肿下端的囊腺瘤，或许不能扫除囊肿恶变，或许兼并肿块性胰腺炎等，则能够进行胰十二指肠切除术彻底去除囊肿。

2.囊肿恶变

先天性胆管扩张症简单恶变为胆管癌，有研讨以为未行囊肿空肠符合的患者恶变的均匀年龄是50 岁，而行囊肿空肠符合的患者恶变均匀发作在内引流术后10 年左右。兼并晚期胆管癌的患者，因为伴有部分滋润和腹膜以及淋巴结搬运，失掉手术彻底治愈的时机，强行切除含义不大，只能予以姑息性医治。本病恶变的征像包含囊壁内乳头状杰出物、肝内软安排影、后腹膜淋巴结肿大、肝门血管侵略、血清CA19-9 升高级，恶变后的手术方法根本等同于胆管癌，准则上胆总管上段和肝内胆管恶变时，需切除包含肿瘤在内的扩张的胆管和病变的肝脏，铲除结石、区域淋巴结打扫和胆肠符合，胆总管下段胆管恶变时需求进行胰十二指肠切除术。术前需进行CT、B 超、MRI、胆道直接造影等方法仔细评价肿瘤的部位、与胆管和血管的联系、需切除的肝本质等，确诊和评价困难时，能够采纳冰冻快速活检、术中B 超、术中胆道造影等方法帮忙判别。癌变的胆管无法切除时，能够采纳Ｕ管、Ｔ管引流、胆肠内引流的姑息性手术医治。别的一种难以处理的状况是部分患者囊性胆管恶变后肿瘤细胞排泄很多的胶冻状黏液，这时如不切除肿瘤，即便术中放置了Ｕ管、Ｔ管引流，术后也极易因为引流管阻塞而构成胆管炎、阻塞性黄疸、肝功能不全等，现在除了手术彻底切除原发病灶外还没有其他好的处理方法。

3.肝内胆管囊性扩张病变

肝内胆管囊性扩张病变首要见于本病的Ⅳ和Ⅴ型，可是详细囊性扩张胆管的部位、散布、兼并症有显着的个体差异。除了肝内弥漫型病变、兼并肝纤维化晚期、严峻的门静脉高压症、肝功能不全以及晚期的胆管癌等状况不适合手术医治外，大部分患者存在手术指征。手术的重点是切除显着扩张的胆管以削减水样胆汁的排泄、去除肝内胆管结石和炎性病灶、纠正胆管的相对狭隘以及胆肠符合晓畅引流。部分患者左右肝双侧胆管均有囊性扩张，但往往一侧的病变愈加显着，而且兼并愈加显着的囊性扩张的胆管、结石和肝脏本质的萎缩及瘢痕化，这种状况下，需求切除病变愈加显着的肝脏。有时分病变首要在Ⅳ，Ⅶ，Ⅷ段，而切除右三叶肝脏，剩下肝脏体积又或许缺乏，这种状况下能够仅切除Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段，部分患者的粗大的肝右下静脉能够代偿右侧的Ⅴ、Ⅵ段的回流，假如回流不畅，则可进行血管移植重建肝右静脉来康复Ⅴ、Ⅵ段的回流。笔者亦遇见过左右肝脏均为囊性扩张胆管导致左右肝叶全肝结石兼并肝叶萎缩，而尾状叶体积显着增生，这种状况下能够进行CT 下肝脏体积核算，假如评价尾状叶的肝体积现已满足，那么手术需求切除悉数左右侧肝脏。胆道变形的存在亦是肝内胆管囊性扩张症行肝叶切除或许遇到的困难之处，首要是无右肝管变形，尤其是右后叶胆管汇入左肝管最为常见，亦有右侧胆管分支独立汇入胆总管囊肿的报导，忽视此问题能够构成术中结石留传、术中损害变异的右后叶胆管开口、术后胆漏等。关于囊肿坐落肝门部的中心型病变，因为囊壁与肝门部的血管骨干混合存在，彻底切除囊肿不或许，黄志强以为此刻需进行广泛的囊肿大部切除，大开口低位的胆肠符合术医治。

4.再次手术

先天性胆管扩张症的再次手术中会遇见比初度手术更难以预测的问题，需求术中灵敏把握手术准则。在开腹手术中就或许遇见肝脏、膈肌、腹膜、网膜、胃、结肠以及网膜以及胆肠符合术后引流的肠袢粘连构成的大片安排。此刻要有耐性仔细别离，再次手术的切断规模最好超越原切断的规模，从切断的两头向中心进行别离，别离中选用钝性和锐性别离相结合的方法，恰当运用电刀、轻浮的安排剪刀以及超声刀等，先别离切断上下缘的粘连，再将肝脏与膈肌别离开来，这个时分就能够附加腹腔主动拉钩，然后再进行肝脏脏面的别离，一般从右侧肝缘向肝门部别离比较顺畅。关于既往只进行了囊肿外引流、囊肿空肠符合、囊肿十二指肠符合、囊肿部分切除的患者，需求依照前文所述的准则予以囊肿切除偏重新进行胆肠符合术，如一起兼并肝内胆管囊性扩张时，亦或许要依照前文所述的准则附加病变肝叶的切除。

别的需求留意的是，肝内弥漫型病变、兼并肝纤维化晚期、严峻的门静脉高压症、肝功能不全的成人先天性胆管扩张症虽不宜手术切除，却是肝移植的习惯证。除此之外，大部分本病患者通过适宜的手术医治能够去除或许恶变的病灶、显着缓解症状并长时间存活。上文尽管提到了四种切除困难的胆管囊性扩张症的状况，可是临床实践中或许还会遇见其他困难，咱们需求根据患者的病变特色，拟定个体化的手术办法，既能最大规模的切除病灶，亦能最大极限的保存正常安排，防止严峻的并发症。