结直肠癌临床分期 《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新

在第三届NCCN亚洲学术会议上，NCCN理事会主席、美国西北大学本森（Benson）教授和美国加利福尼亚大学韦诺克（Venook）教授介绍了V.2.2010版《NCCN结直肠癌临床实践攻略》（以下简称《攻略》）的首要更新关键。

Ⅱ期结肠癌的辅佐医治

据Benson教授介绍，新版《攻略》在Ⅱ期结肠癌的危险评价准则上，进行了如下修订：假如考虑氟尿嘧啶类单药医治，引荐行错配修复（MMR）检测；具有高度微卫星不安稳（MSI-H）的Ⅱ期结肠癌患者，或许预后较好，不能从5-氟尿嘧啶（5-FU）的辅佐医治中获益。在辅佐医治的准则中，修订贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗或伊立替康不该用于Ⅱ期或Ⅲ期患者的辅佐化疗，除非是进行临床实验。

在Benson教授看来，关于Ⅱ期结肠癌的辅佐医治最具争议性。既往咱们依据Ⅱ期结肠癌患者是否有不良危险要素（如肠梗阻或穿孔、T4、受检淋巴结＜12个、组织学分解差、肿瘤周围淋巴管/血管滋润、切缘性质不确定或阳性）来断定患者是否需求辅佐化疗，但现在尚无一个清晰的标志物或方针来评价高危Ⅱ期结肠癌患者从辅佐化疗中获益的程度。因而，关于哪些患者的确需求辅佐医治仍不清晰。

Benson教授指出，Ⅱ期结肠癌的5年生计率为75%~80%。当时关于分子预后要素的回忆性研讨提示，或许存在一组复发危险较高的Ⅱ期患者，但辨认这些患者的预后标志物没有在前瞻性实验中得到证明。

在这些回忆性研讨中，一个风趣的分子预后要素是错配修复缺失（dMMR）。一项研讨显现，选用免疫组化（IHC）检测的MMR蛋白和聚合酶链反应（PCR）检测的微卫星不安稳性（MSI）可发现结肠癌生物类型的两种体现，即dMMR对应MSI-H，错配修复正常（pMMR）对应低度微卫星不安稳性/微卫星安稳（MSI-L/MSS）。2008年一项研讨显现，dMMR可作为5-FU辅佐医治结肠癌无效的猜测标志物。2003年一项回忆性研讨提示，MSI-H患者并不能从FU的辅佐化疗中获益。2008年一项荟萃剖析亦显现，在Ⅱ期患者中，具有dMMR者承受辅佐化疗较未经医治者并无生计优势，5年无病生计（DFS）率反而明显缩短（72%对87%）。但另一项大型研讨QUASAR显现，与单纯手术医治比较，Ⅱ期结肠癌患者承受5-FU/亚叶酸钙（LV）辅佐医治后有3%~4%的肯定获益，并显现复发评分、T分期和dMMR是猜测Ⅱ期结肠癌复发的关键性独立因子,但惋惜的是，根据效果相关基因树立的模型未能猜测5-FU/LV辅佐医治的效果。

Benson教授着重，这些研讨成果表明，关于具有dMMR的Ⅱ期患者，给予5-FU辅佐化疗非但不能带来生计好处，反而对患者晦气，但现在研讨为小样本回忆性研讨，其成果仍须在前瞻性研讨中进一步证明。

直肠癌的部分切除

Venook教授介绍，在新版《攻略》中，一个很重要的更新点是，经肛切除仅引荐用于T1期肿瘤患者，而不再引荐用于T2期患者的初始医治。

一项美国外科医生协会肿瘤学组（ACOSOG）Z6041研讨，旨在评价T2N0期直肠癌患者承受新辅佐化放疗后走部分切除的转归，但是因为同步化放疗的毒性效果，患者失去了承受部分切除的时机，该研讨也于2009年11月提前结束。

直肠癌的新辅佐医治

《攻略》的另一更新点是关于任何T、任何N、可一起切除搬运灶的M1患者，引荐给予2~3个月联合化疗，评价后给予化放疗或分期（或同期）切除搬运灶和原发灶。引荐联合化疗计划包含FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±贝伐珠单抗，FOLFIRI/FOLFOX±西妥昔单抗/帕尼单抗（仅KRAS野生型）。2010年一项研讨显现，14例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者承受新辅佐化疗，不加放疗的病理完全缓解率（pCR）为36%。另一项研讨显现，29例Ⅱ/Ⅲ期直肠癌患者承受新辅佐化疗，不加盆腔放疗的R0切除率为100%，pCR为27%。根据这些研讨成果，ACOSOG/CALGB81001提议，关于T1~2N1、T3N0~1合适承受保肛手术的患者，可给予FOLFOX新辅佐化疗6个周期后从头评价，假如患者疾病发展，则行化放疗后走直肠全系膜彻底治愈术（TME），假如患者无疾病发展，则行TME，终究的方针是期望90%以上的患者取得R0切除。