在曩昔十年，重症社区取得性肺炎（SCAP）发作率显着升高，当呈现了脓毒性休克需求血管升压药或呈现呼吸衰竭需求气管插管机械通气的CAP直接进入ICU 医治。在ICU的SCAP逝世率高达30-40%。CAP患者简单呈现心血管并发症，如：心功用衰竭，心肌梗塞或原有心律异常加剧，这些也添加了患者的死 亡率。
在 前期重症CAP患者无脓毒性休克或呼吸衰竭，导致者进入ICU较晚，然后添加患者逝世率。在急诊CAP患者中，因为没有当即入住ICU的指证，前期辨认那 部分可以快速展开然后导致不良预后的患者是个大的应战，Sallun.J等教授总述进入ICU的SCAP患者的办理，近期宣布在J.Crit.care 上。
界说
SCAP是 一个展开性疾病，从部分炎症到体系性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性展开的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功用障碍。然后呈现呼吸 衰竭、循环衰竭、从前兼并症的恶化和初始抗感染医治失利等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互效果，然后导致凝血功用亢进和纤溶功用受损。
肺炎严峻性点评
肺炎严峻评分(PSI)和CURB-65是常见的肺炎严峻程度评分规范，可是关于是否入住ICU的SCAP规范是不行的。在2007年，IDSA/ATS指 南中契合一个首要规范或许是大于等于三个非有必要规范进入ICU的指征。Liapikou 等研讨标明，CAP契合首要规范契合进入ICU的条件，可是只满意非有必要规范三项或许更多，患者的逝世率不会添加。
CAP进入ICU的规范（2007年IDSA/ATS攻略）
首要规范：1.需求有创机械通气。2.感染性休克需求运用血管升压素
非有必要规范：1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶滋润。4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞削减：WBC<4×109/L.6.低血小板：PLT<100×109/L。7.低体温（中心温度<36°C）。8.低血压：缩短压<90mmHg,或许需求活跃液体复苏。
最近新的点评办法有许多，如Espana 等提出的SCAP的估计规范、澳大利亚Charles等提出AMART-COP办法、一个结合了美国-法国的评分叫做REA-ICU攻略，可是各种点评办法均有其的局限性，都不能防止CAP患者转入ICU过晚或下降其逝世率。有研讨标明，延期转入ICU将使CAP患者的逝世率添加2-2.6倍。炎症标志物来决议 是否转入ICU将是未来研讨的要点。
在急诊科，需求运用血管缩短药物的CAP患者转入ICU的逝世率低于一般病房，因为不同的病房运用血管缩短药物不一样，这些研讨也只限于部分病例。所以在急诊科，前期辨认那部分无体系性炎症反响综合征或许脓毒性休克的CAP患者非常重要。
SCAP细菌谱
SCAP的细菌谱比一般CAP的要广，肺炎链球菌排在第一位，随后是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。
SCAP和CAP细菌谱不同，易于感染金黄色葡萄球菌和G-菌。MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、产超光谱β内酰胺酶肠球菌和其它非发酵G-细菌，这些多重耐药菌（MDR）与SCAP显着相关。
Choi等研讨标明，1/3的SCAP兼并病毒感染，病毒感染和细菌感染逝世率差不多。20%以上SCAP由混合细菌感染所造成的，Cillo等研讨标明，在ICU中的SCAP患者中，存在多种细菌感染患者初始抗感染医治即便不规范，但也不会添加患者的逝世率。
MDR感染是CAP现在的严峻问题。亚洲的研讨标明在CAP患者中MDR发病率高，特别是在现已运用抗生素或许是有兼并症的老年人。Schreiber等研讨标明，在急诊科需求运用呼吸机的患者中，MDR发作率在33%左右。
最近欧洲呼吸学会临床微生物和感染攻略中抛弃护理相关性肺炎（HCAP），是因为其界说的异质性和微生物的数据。也是因为HCAP概念估计MDR的发作是不行的。
Shorr等研讨CAP患者呈现MDR评分特别的危险要素：近期住院，居住在护理院，血液透析和进入ICU。这个评分体系或许可以比较好的点评重症肺炎。Aliberti等以为90天内住院史、居住在护理院或许加强护理院，是耐药细菌感染肺炎独立的相关要素。
拟定MDR肺炎评分将有助临床医师确诊和医治战略的挑选。首要意图性强的侵入性病原微生物查看手法，其次为个体化经验性抗微生物医治。防止在低危险人群中运用广谱抗生素。在新的CAP攻略中MDR评分将替代HCAP，将作为抗感染医治的新规范。
前期复苏
脓毒症解救攻略（SCC），SSC是重要的SCAP办理战略。
脓毒症解救攻略（SCC）中重症脓毒血症和感染性休克医治攻略
6h内复苏合格 （1C）
开端晶体复苏和恰当运用白蛋白（1B）
当需求许多晶体来坚持血压时加用白蛋白（1C）
防止运用羟乙基淀粉（1C）
当患者有灌注缺乏或许可疑的血容量削减，开端复苏运用晶体液≥30ml/kg（1 C）
液体办理继续到血容量缺乏改进（1C）
去甲肾上腺素作为血管升压素首选，坚持均匀血压在65mmhg（1B）
需求其他药物来坚持血压时运用肾上腺素（2B）
假如可以耐受，停用去甲肾上腺素后运用血管加压素0.03U/分
除非有心率异常低危险，显着的左室缩短功用下降或许是心率慢时防止运用多巴胺（2C）
在呈现心肌缩短功用下降时（如：心脏充盈压升高，或心输出量下降）或许虽然满足的血容量和均匀动脉压仍有继续的灌注缺乏时参加或许联用多巴酚丁胺（1C）
假如满足的液体复苏和血管加压医治坚持血液动力学安稳, 防止静脉运用皮质醇。假如要运用氢化可的松，200mg/天。
急性肺损害或ARDS，没有显着根据显现安排灌注缺乏时，运用操控性液体复苏（1C）
脑维护
运用镇静药，意图是到达特别的剂量递加完毕点 （IB）
假如无ARDS，尽量防止运用神经肌肉阻滞药（1C）
在严峻的ARDS患者中，前期短期<48h运用神经肌肉阻滞药（2C）
一般支撑医治
操控血糖。接连两次血糖≥180mg/dl(10mmol/l)，运用胰岛素。使方针血糖在10mol/L以下。(1A)
防备深静脉血栓(1B)
防备应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）
除非在确诊严峻脓毒症或许脓毒症休克的48小时内需求禁食，或许需求静脉操控血糖运用全胃肠外养分，不然尽量运用肠内养分。
血液动力学
对 于液体复苏效果欠安的脓毒性休克的患者，有一个广泛的复苏引荐规范：需求静脉补液，血管活性药物，氧疗和机械通气。在炎症导致血液动力学缺乏的6h内，早 期复苏的血液动力学方针：CVP8-12mmHg,均匀动脉压≥65mmHG,尿量≥0.5ml/kg/h，上腔静脉血氧饱70%和度或许混合静脉血氧饱 和度在65%。
活跃的液体复苏是复苏的最关键步骤，引荐的以胶体或许以到达最少30ml/kg晶体液为首要的复苏医治，而不必羟基淀粉，是因为羟基淀粉比林格氏液更简单导致患者呈现肾功用衰竭而需求血液透析。白蛋白只在需求许多的晶体液才干坚持均匀动脉压时运用。有meta剖析成果标明，恰当参加白蛋白能削减患者逝世率。
如液体复苏仍不能坚持血压，得立刻运用血管升压药物，因为越晚运用血管升压药，生计率越低，SCC以为去甲肾上腺素为首选，别的肾上腺素和血管加压素0.03U/min联合去甲肾上腺素，多巴胺只用于肯定或许相对心动过缓患者。
在呈现充血性心力衰竭或许是在血压正常但仍继续低灌注时运用多巴酚丁胺20ug/kg/min。在患者呈现安排低灌注，急性缺血性心肌病，急性出血时，需求输血使血红蛋白坚持在7-9g/dl。
机械通气
延期氧气办理超越3h,是SCAP患者逝世的独立危险要素。许多研讨证明，在部分肺炎患者中，特别是在COPD患者中运用无创通气对患者是有用的，在54%的ARDS患者中运用无创通气，可以防止气管插管。
一般的支撑办理
血糖操控在10mmol/L以内（ IA）
经验性抗感染医治
攻略中强调在进入ICU患者中的CAP患者，前期，强力，恰当的办理至关重要。严厉依照攻略操作能进步患者的生计率。Shorr等的多中心研讨标明，没有依照攻略引荐的抗感染计划医治的SCAP患者，会添加患者运用机械通气的几率。
挑选恰当的抗感染医治可以最大极限的添加SCAP患者生计，挑选恰当抗生素的根底：根据疾病的严峻性、特别病原体呈现的几率、本地区的细菌耐药方式和药物的安全性。
在运用抗感染医治前，有必要取两个血培育标本，一个是来自静脉血，一个是来自血管导管（1C）。Kumar等展开的多中心研讨标明在CAP和脓毒性休克患者在确诊后1h内运用抗感染医治，在8小时内完结初始抗感染医治。Rodriguez等研讨成果标明，在进入ICU后，SCAP联合抗感染医治可添加患者的生计率。
ICU的CAP患者中绿脓杆菌感染的危险包含：长期运用广谱抗生素，结构性肺部（支气管扩张），重复急性加剧的COPD，运用激素医治，养分不良,HIV和其它免疫抑制患者。
ICU中CAP抗感染医治
无铜绿假单胞菌感染危险的
无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素或许无抗铜绿假单胞菌的三代头孢加或不加莫西沙星或许左氧氟沙星。
铜绿假单胞菌危险的患者
抗铜绿假单胞菌的头孢菌素或许抗铜绿假单报菌的青霉素/β内酰胺抑制剂，或许碳青霉烯类（美罗平南首选，2g/次，每天3次，一次点滴到达3h）加上环丙沙星*或许加上大环内酯类或许氨基糖肽内（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）
*左氧氟沙星750mg/24h或许500mg每天两次替代。
对 SCAP患者性联合抗感染医治是一个有争辩的和未来的研讨热门。Rodrigue等研讨标明，在ICU中的CAP或许是休克患者，联合抗感染医治能添加患者的生计率，以为联合抗感染医治能使病情严峻的患者获益。联合抗感染医治首要效果为免疫调节，而非抗感染，特别是在呈现宿主炎症反响时。
在欧洲，在有休克和需求机械通气的患者中，运用左氧氟沙星单药抗感染医治效果差于联合医治的研讨较少。Diaz-Martin等研讨标明运用，在脓毒症休克的患者中，运用联合抗感染医治比运用单药医治添加患者15%的生成率。
在SCAP呈现呼吸衰竭和脓毒症休克时，引荐联合运用广谱β内酰胺酶加上氨基糖肽内或许氟喹诺酮医治中性粒细胞削减或许是绿脓杆菌感染（2B）
调整医治计划
金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎，导致肺部呈现进行性空泛和多器官功用衰竭，联合抗感染医治被引荐用于医治坏死性肺炎，作为可供挑选的静脉抗生素包含：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福霉素。别的可供挑选的抗生素是：达福普丁和替加环素。
一个没有证明的理论标明利奈唑胺和克林霉素，可以削减社区活动性的MRSA排泄外毒素，可是克林霉素能诱导耐药的发作。在严峻病例可考虑联合运用庆大霉素或许利福霉素加万古霉素医治。
在2009年H1N1盛行病中，研讨盛行性感冒兼并肺炎的患者中，2天之内抗病毒医治削减机械通气H1N1患者的逝世率，除了运用神经氨酸苷酶抑制剂如：奥司他韦或许是扎那米韦抗病毒性肺炎，还可加用抗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌球菌的药物医治。
辅佐医治
在重症肺炎中，激素没有像脓毒性休克中那么广泛运用。现在的观念是低剂量运用激素可以削减肺炎的严峻反响和改进疾病展开。 2013年Confalonieri的meta剖析标明，低剂量的激素可以使患者生计获益。
在肺孢子菌肺炎中运用激素显着有用（强的松40mg，每天两次)，在脓毒性休克患者中对液体复苏和血管缩短剂反响欠好时运用静脉氢化可的松200mg/天，运用7天或许运用到停用血管缩短剂（2C）。
后续办理
在6小时复苏后咱们有必要留意一下四点：1.是否进一步液体复苏。2.进一步或许别的的血液动力学医治：多巴酚丁胺，肾上腺素，血管加压素。3.辅佐医治：激素。4.从头评价挑选抗生素。
抗生素降阶梯医治可以削减呈现耐药，削减药物毒性和削减费用。每天评价抗感染医治，意图是为了行降阶梯医治，一但断定病原体，有必要行降阶梯医治，挑选恰当的 抗感染药物在掩盖病原体一起，还得安全和性价比高。
The SCC 和ESCMID攻略中将降钙素作为降阶梯医治重要的鉴定办法，Schuetz等研讨标明PCT在ICU和住院患者逝世率中，48小时内PCT下降80%的阴性猜测值在91%，没有添加或许在72小时后添加的阳性猜测值在48%，因为PCT检测费用高，其需求更多的随机实验来证明。
攻略引荐抗感染医治为7-10天，但在金黄色葡萄球菌，真菌或许病毒和免疫缺点患者（中性粒细胞削减）中抗感染时刻恰当延伸（2C）。
专家谈论
有关于激素医治在SCAP中是否获益有许多争议，现在的随机双盲对照实验成果标明，强的松40mg1天1次，运用1周，不能改进CAP的预后。
Keh 等研讨标明低剂量的氢化可的松使脓毒症休克患者快速到达血液动力学安稳，研讨证明，氢化可的松可以削弱炎症和抗炎反响，而不会削弱单核细胞核巨噬细胞的吞噬功用。在2008年的大规模多中心随机研讨标明，即便氢化可的松可以纠正休克，可是不能削减脓毒症休克患者的逝世率。
静脉运用免疫球蛋白或许有利，可是不是惯例运用的药物，Kreymann 的meta剖析标明多价的免疫球蛋白对脓毒症和脓毒症性休克患者有显着的效果。
有许多研讨标明大环内酯类药物有免疫调节效果，或许对CAP有用。低剂量的大环内酯类有抗感染的活性，削减细胞因子和趋化因子的发生，削减细胞滋润和粘液排泄。它可以对细菌的集体感应有直接的阻滞效果，这个机制供给了大环内酯类抗生素在削减SCAP患者逝世率中的另一个有吸引力的机制。
研讨标明，他丁类药物能削减脓毒症的展开和CAP的并发症，现在的Yende研讨标明，他汀类药物没有维护效果，在CAP患者循环血中中仅有轻度的差异，其在CAP中的效果有待于进一步研讨。
五年观念
因为病理生理学的展开，知道和干涉策越将进一步进步。新的分子生物学技能的发生如：多重实时聚合酶链反响，核糖体RNA技能，焦磷酸测序，这些技能为前期发现病原体和将阶梯医治供给或许，或许在CAP患者中比血培育发现细菌有更高的灵敏性。
许多商业试剂盒的发生，如SeptiFast Test，可以在4h辨认25个病原微生物，在6h辨认70个病原微生物，这种快速的确诊和细菌灵敏性检测可以取得好的临床成果，一起可以使ICU中运用广谱抗生素供给根据。然后改动抗感染医治或抗病毒医治。
新的临床研讨可以发现或许证明生物标志物作为抗感染医治的效果调查作为人类异质性的研讨。活化蛋白C骤变导致抗凝血效果缺失，发生更多的靶向药物展开。如在外周血白细胞全基因表达方式可以协助辨认更灵敏的人群或许是更好的靶向医治战略。
一个大的炎症级联反响的蛋白位点作为展开免疫调节的正在研讨傍边。特别是研讨在Toll受体-4是个研讨的热门，这个受体有高糖化和高移动性BOX1，是个细胞因子样物质，可以促进单核细胞排泄TNF。
在新的CAP和SSC攻略中将带来新的改动，需求把新的研讨转换为临床实践。
