糖皮质激素多少钱一盒 肾上腺糖皮质激素医治在脓毒症的使用

严峻脓毒症和脓毒性休克严峻威胁着儿童的健康, 多器官衰竭是该疾病高病死率的首要原因。近年来, 虽然液体复苏、广谱抗生素运用、生命支撑办法等规范化医治推行施行, 其病死率仍无明显改进。肾上腺皮质激素医治严峻脓毒症和脓毒性休克已有30多年前史, 对其效果、剂量、阶段长期存在争议。近年来循证医学研讨发现: 大剂量肾上腺皮质激素医治脓毒症并无好处, 更多依据提示运用小剂量肾上腺皮质激素可获得杰出效果, 并得到国内外学者的推重。

1.脓毒症病理生理特点

1. 1 内排泄改变与器官功用妨碍 内排泄体系参加调理机体的代谢, 也是重要的防护体系之一, 应激状况下机体可经过激活下丘脑- 垂体- 肾上腺轴(HPA )加快能量供应, 削减非必需的能量消耗, 维护心、脑、肺等重要脏器功用。脓毒症前期在炎症因子TNF-a、IL-I、IL-6等的影响下, 机体HPA 轴活化并引起促肾上腺皮质激素开释激素( CRH )的开释, CRH 进一步促进促肾上腺皮质激素( ACTH ) , 血中肾上腺皮质激素水平升高, 儿茶酚胺、血浆催乳素、胰高血糖素血浆水平上升, 甲状腺素、胰岛素、生长激素、血管升压素水平下降; 随病况加剧HPA 轴的负反馈调理机制受损。可导致内排泄体系功用紊乱, 体现为肾上腺功用不全、胰岛素反抗及甲状腺功用低劣等, 终究导致内排泄调理妨碍。

严峻脓毒症和脓毒性休克患者常伴多脏器功用妨碍, 传统的观念以为这首要是因为炎性介质导致循环妨碍, 继而导致安排缺氧和细胞危害所造成的。实验研讨发现: 发作功用妨碍的部分器官并无细胞逝世的安排学依据, 而是线粒体功用与脓毒症时器官功用及其预后密切相关。器官功用妨碍或许是细胞代谢功用按捺的成果, 线粒体功用妨碍、细胞氧运用削减与脓毒症的严峻程度、器官功用妨碍的发作及患者的预后有关。

1. 2 脓毒症与肾上腺功用不全 应激时, 机体ACTH排泄和肾上腺糖皮质激素成倍添加, 其昼夜规则消失。脓毒症患者过量开释的炎性介质可按捺ACTH 排泄,使肾上腺糖皮质激素排泄添加, 亦可减低激素受体的敏感性和亲和性, 影响其激素效能, 临床上体现为肾上腺功用不全。典型的肾上腺皮质功用不全的临床体现为固执性低血压, 低钠血症, 高钾血症, 低血糖症等, 但大都体现藏匿易被忽视。严峻脓毒症患儿肾上腺功用不全总发作率为30% ~ 40%, 脓毒性休克患者肾上腺功用不全发作率高达60% , 其间相对不全占26%, 肯定不全仅为2% ~ 3% 。国内最新材料标明: 肾上腺功用与患者预后密切相关, 肾上腺功用不全成人脓毒症患者28天病死率为71. 7%, 肾上腺功用正常者病死率为27% ; 儿童分别为50% ~ 53% 和24% ~33%。

如能恰当点评脓毒症患儿肾上腺功用关于合理医治, 判别预后有必定价值。随机血皮质醇基础水平结合ACTH影响实验是国际上运用最广的点评肾上腺皮质功用办法。学者以为: 随机血皮质醇基础水平<496nmol /L 可考虑肯定肾上腺功用不全, ACTH( 250ug)影响实验后30分钟, 60分钟血浆皮质醇最高浓度< 553nmo l/L或许血浆皮质醇增量< 249nmol /L,确诊相对肾上腺皮质功用不全。也有学者以为: 随机血浆皮质醇基础水平>496nmol /L, 如ACTH( 250ug)影响后血浆皮质醇增量< 249nmo l/L, 也考虑存在相对肾上腺皮质功用不全。也有选用挨近生理剂量ACTH ( 1ug)作为影响剂量, 终究何者敏感性和特异性更好, 现在尚缺少循证医学的定论。值得注意的是: ACTH 影响前后皮质醇水平的改变仅反映肾上腺的储藏状况, 能否真实反映肾上腺功用皮质不全值得商讨。

2.肾上腺糖皮质激素代替疗法

2. 1 肾上腺皮质激素 小剂量肾上腺皮质激素医治脓毒性休克患者可进步脓毒性休克患者存活率, 反转休克; 临床上体现为均匀动脉压、血管阻力添加, 心率减慢, 去甲肾上腺素需要量减低, 血管活性药运用时刻缩短, 胃肠黏膜出血和二重感染发作率无明显添加, 且很少引起免疫按捺。

2. 2 肾上腺糖皮质激素的效果机制 首要效果为抗炎和安稳血流动力学。肾上腺皮质激素或许经过以下环节发挥抗炎效果: ⑴按捺内皮细胞活化, 减轻内皮细胞损害; ⑵ 减轻毛细血管渗出; ⑶ 阻挠补体活化; ⑷按捺诱导型NO合酶的活性; ⑸按捺中性粒细胞集合、黏附;⑹按捺生物膜上花生四烯酸构成; ⑺按捺血小板的活化; ⑻按捺肿瘤坏死因子和其他炎性因子活化增强抗炎因子转化, ⑼按捺黏附因子; ⑽增强肾上腺受体数量和敏感性; ⑾安稳溶酶体膜; ⑿削减蛋白酶的开释。

2. 3 习惯证 肯定肾上腺功用不全患儿对儿茶酚胺效果差, 80% 相对肾上腺功用不全患者呈现, 儿茶酚胺反抗.。因而, 肾上腺糖皮质激素引荐用于置疑或已证明有肾上腺功用不全的脓毒症患者, 临床上包含: ① 严峻脓毒症伴休克和紫癜患者; ② 原有缓慢疾病承受类固醇激素医治患者; ③ 垂体和肾上腺变形患者; ④经充沛液体复苏及运用大剂量升压药后, 仍有固执性休克和较长时刻机械通气者。对HPA 轴调理功用正常的脓毒血症患者, 运用糖皮质激素反能使病况恶化, 相关并发症危险添加, 病死率增高。

2. 4 药物挑选 大都经验性医治运用氢化可的松, 或许是氢化可的松生理活性与可的松附近, 而且具有盐皮质激素功用。20mg氢化可的松相当于0. 05mg盐皮质激素, 如氢化可的松每日用量> 50mg, 不需补偿盐皮质激素, 当氢化可的松每日用量< 50mg, 才考虑运用盐皮质激素。甲泼尼龙和地塞米松均无盐皮质激素功用, 当存在肾上腺功用不全时应酌情补偿盐皮质激素。

运用机遇: 小剂量肾上腺皮质激素医治脓毒症应前期运用, 法国多中心研讨引荐在脓毒症发作8小时内运用, 但小剂量肾上腺皮质激素对前期脓毒症(发病1~ 2天)和晚期脓毒症( > 2天)血流动力学及免疫反响方面效果差异并不明显。

引荐剂量: 脓毒性休克患者皮质激素剂量引荐运用生理剂量, 氢化可的松3~ 5mg / ( kg·d)或甲泼尼龙2~ 3mg / ( kg·d) , 分2~ 3次给予。

运用办法: 临床上, 分次给药与继续静脉注射2种办法在改进血流动力学方面差异不明显。中阶段: 小剂量激素医治5~ 7天, 今后每2~ 3天折半, 直至停止运用。

总归, 激素在脓毒症医治中的运用能够补偿内排泄功用反常引起的代谢妨碍、内环境紊乱、免疫功用失调。激素代替医治时应精细地调理HPA 轴和免疫平衡, 违背或损坏HPA 轴负反馈调理机制, 将导致免疫过度激活或按捺不利于机体恢复。在没有条件进行肾上腺皮质功用测定情况下, 患儿经充沛容量复苏和血管活性药物医治后仍然存在低血压或休克, 可经验性运用肾上腺糖皮质激素医治。