睡觉呼吸妨碍（SDB）是一个广泛的概念，包含堵塞性睡觉呼吸暂停综合征（OSA）、中枢性睡觉呼吸暂停综合征（CSA）、睡觉相关低通气和睡觉相关低氧血症。其间 OSA 是 SDB 最常见的办法。
结节病和睡觉呼吸妨碍之间的联系很少有研讨去评论，一些研讨提示，结节病患者中 SDB 的发作率很高，结节病和 SDB 的症状有很大一部分堆叠在一起。别的，SDB 的某些特定类型也是结节病所导致的。
来自美国南加州大学睡觉、呼吸和危重症科的 Chitra 医师总结了近年来这一方面的相关研讨文献进行了总述。文章在线发表于近期出书的 Chest 杂志上。在本文中，作者对 SDB 和结节病的内涵联系进行了评论，并给确诊兼并有 SDB 或许现已存在十分显着 SDB 症状的结节病患者供给一些主张。
SDB 和结节病之间存在相关的依据
睡觉呼吸妨碍在结节病患者中的发作率适当高，包含 OSA、睡觉周期性肢体运动，以及不宁腿综合征。有报导称 OSA 在结节病患者中的发作率要高于一般人群。OSA（界说为睡觉呼吸 ≥ 5/小时）在结节病患者组中的发作率为 17%-67%，与之相对应的 30-60 岁一般人群中，女人发作 OSA 的几率是 9%，男性则为 24%。
虽然流行病学的查询显现，OSA 在一般人群中的发作率正在上升，可是结节病患者发作 OSA 的几率仍然不成份额的高，但大部分发现 OSA 和结节病之间相关的研讨都是调查性的，以及/或许来自于相对较小的患者样本。
OSA 在结节病患者中高发是有必定合理性的。糖皮质激素是医治结节病的药物之一，激素导致的体重上升会添加 OSA 发作的风险。别的，发作在上气道的结节病（SURT）会使得上气道阻力添加，进而导致 OSA 或许 SDB 相关的症状。狼疮样冻疮也和患有结节病的 OSA 患者有相关，咱们置疑狼疮样冻疮与 SURT 亲近相关。
有依据显现，假如以睡觉呼吸低通气指数和血氧饱和度作为 SDB 严峻性的判别目标，肺部受累及的结节病患者与肺部正常的患者比较更为严峻。存在间质性肺疾病的患者 OSA 发作率更高的或许机制是，肺容积缩小使得上气道稳定性下降，以及上气道受压导致阻力添加。
这些状况在快动眼睡觉时相（REM）时由于全身肌肉松懈还将进一步加剧。别的，任何导致低氧血症的状况都对低通气指数有着直接的影响，由于这时下降的血氧饱和度将作为一次事情记录下来。并且，虽然没有上气道的动态改动，任何肺部疾病都会添加低通气指数。
在结节病患者中较少发作的一种 SDB 是中枢性睡觉呼吸暂停（CSA）。CSA 多发作于心衰患者，因而理论上说，结节病累及心脏导致左心功用不全时也会发作 CSA。有报导神经系统结节病会导致中枢性肺泡低通气。
疲惫感：与结节病和睡觉呼吸妨碍的联系
疲惫感是 SDB 和结节病常见的症状，它是一种身体状况和/或精力疲惫。OSA 的患者中约有 60% 有疲惫感，结节病患者中疲惫感的发作率与之相似（50%-70%）。不管其发作的原因怎么，疲惫感都对患者的日子质量发作了很大的影响。
在结节病中，疲惫感或许是肉芽肿性炎症开释的炎症调理因子所导致的，或许激素医治的副效果，也或许是撤消激素的成果。SDB 发作疲惫感的原因应该和睡觉片段化有关，也或许和低氧血症有关。
由于疲惫感是一种片面主诉，没有客观的办法来检测它。这一主诉必须由患者来叙述。患者陈述成果（PRO）测验（问卷）关于点评临床上试验性干涉疲惫感的效果很有用。一些标准化的 PRO 关于评判疲惫感的程度以及患者片面感触的改动很有协助。
白日过度嗜睡（EDS）的界说是指在应该清醒的时刻内频频的入眠。有不少能够客观点评 EDS 的东西，其间包含 Epworth 睡觉评分量表和斯坦福睡觉评分量表，以及运用多导睡觉图进行的多相睡觉潜伏期测定（MSLT）。
结节病和 OSA 相同是导致 EDS 的独立原因。当结节病患者呈现疲惫感和 EDS 的症状时，不该简略的将其悉数归因于结节病自身，而应该首要点评患者是否存在 SDB 或许其他办法的睡觉妨碍。
在断定 SDB 的确诊时，具体问询病史十分重要。患者呈现以下临床体现如鼾声巨大、清晰的呼吸暂停、频频觉悟时，关于猜测 OSA 的阳性确诊价值较高。
睡觉研讨包含试验室中运用的多导睡觉图。或许家庭用的睡觉呼吸暂停测验关于确诊 OSA 都是肯定必要的。
与 OSA 相似，CSA 也会导致疲惫感和 EDS。可是CSA 最常见的症状是失眠。假如患者的临床体现或许睡觉相关的试验室查看扫除了 SDB，那应该继续排查导致患者疲惫感的其他原因，包含皮质醇功用缺乏（尤其是长时刻承受激素医治最近开端减量的患者），肥壮，甲状腺功用减低，结节病相关的肺动脉高压，以及心思问题包含郁闷等结节病常见的状况。
当这些潜在原因被合理的扫除后，就应该考虑结节病自身导致的疲惫感。虽然结节病会发作疲惫感的原因被以为是炎性肉芽肿开释的炎症因子的效果，可是激素和其他抗结节病的药物也会导致疲惫的问题，虽然其发作率小于 50%。
影响药物如利他林、盐酸右哌甲酯，以及莫达非尼等在临床试验中显现出了必定的效果。
在一项双盲、安慰剂对照、随机、穿插研讨中，运用盐酸右哌甲酯医治 8 周的患者与安慰剂组比较，陈述疲惫感减轻，用力肺活量（FVC）进步。可是，6 分钟步行间隔并没有改进。图 1 是咱们引荐的点评结节病患者疲惫感的路线图。
图 1. 怎么确诊结节病患者呈现疲惫感的原因。PRO = 患者陈述成果；SDB = 睡觉呼吸妨碍；EDS = 白日过度嗜睡
OSA 与结节病患者的动脉血气反常
肥壮低通气综合症（OHS），或许叫做匹克威克综合症，是 SDB 的一种办法，与肥壮（BMI ≥ 30），间断性低氧以及以高二氧化碳（PCO2>45 mmHg）为特征的白日肺泡低通气相关。OHS 在结节病中也很常见，由于运用激素医治会并发相关的肥壮。
与体重匹配可是没有低通气的 OSA 患者比较较，OHS 患者的死亡率更高，因而辨认这一疾病是十分必要的。
由于肥壮患者存在限制性通气功用妨碍，严峻和频频的堵塞性睡觉事情会导致二氧化碳重复的升高，将削弱患者对高碳酸血症的敏感性。无创通气是医治高碳酸血症呼吸衰竭的一种手法。
虽然运用继续正压通气（CPAP）医治 OHS 患者也能起效，理论上说要康复脑干对二氧化碳的敏感性，关于肺功用严峻失调的患者，双水平正压通气更适宜。
结节病前期一般不会呈现低氧血症和高二氧化碳血症等血气反常。严峻的低氧血症往往由于结节病相关性肺动脉高压以及肺部充满的纤维化所形成的。可是，晚期肺部纤维化的结节病患者也很少调查到高碳酸血症。
关于结节病患者，很少重视其静息状况下的二氧化碳水平，并且这些数据大多数也是数十年曾经的。
在对 63 名包含进展期肺部结节病患者的调查研讨中，并没有供给静息时二氧化碳的数据。别的，至少关于印象学证明的 1 期至 3 期结节病患者，其死腔通气份额仍然是正常的。咱们置疑之所以肺部结节病患者很少呈现高碳酸血症，
应该像其他间质性肺部疾病的患者相同，一般低氧血症维持着呼吸驱动，肺部顺应性的下降添加了通气需求。关于进展期的呼吸衰竭患者而言，呈现高碳酸血症带来了确诊上的困难。
假如没有严峻肺功用失调的结节病患者呈现了高碳酸血症，应该尽力寻觅其他的或许病因，包含甲状腺功用减低，运用阻断呼吸驱动的药物，以及 SDB。
OSA 和结节病患者中的肺动脉高压
肺动脉高压（PH）是一组异质性疾病，一般界说为肺动脉均匀压力（mPAP）大于 25 mmHg。导致肺动脉高压的潜在病理生理机制包含：由于左心功用不全呈现的代偿性左心房压力升高，缓慢肺部疾病导致的缺氧性肺动脉缩短（HPV），以及肺血管疾病。
与左心病变相关的肺动脉高压是 PH 中最常见的一种。整体而言，心脏结节病的发作率极低，由于激素医治的遍及运用，非结节病要素（缺血性心脏病、糖尿病性心脏病、高血压）导致的心脏病变从计算学上讲更为常见。
OSA 和冠心病有着相似的风险要素，如肥壮，而 OSA 自身也会添加比如冠心病、高血压等心血管疾病以及糖尿病的风险。
在 OSA 和结节病患者中都能够见到 PH。HPV 被以为是 OSA 患者发作 PH 的原发要素。在老鼠模型上，OSA 带来的间歇性低氧会使肺血管阻力继续添加。运用 CPAP 医治后会改进患者的肺动脉压力，提示肺血管的改动至少是部分可逆的。
OSA 相关 PH 的发作率在 20%-40% 之间，但程度相对较轻。由于继续性缺氧和限制性肺通气功用妨碍，OHS 并发的 PH 更为严峻。结节病患者中有 5%-20% 的份额发作 PH，可是在进展性结节病患者中这一几率超越 50%。结节病心功用不全的 PH 对预后影响最小，而血管病变发作的 PH 则会大幅下降患者的生存率。
很难经过简略的临床点评区别 OSA 相关 PH 和结节病相关 PH。伴有 OSA 的结节病患者患有细微的 PH，假如没有显着的心脏疾病的临床依据，或许肺血管疾病自身的依据，一般都以为是 OSA 导致的 PH。假如患者肺动脉压力中至重度升高的话，则需求考虑其他的原因导致的 PH。
OHS 虽然会发作严峻的肺心病，但很简略依据其继续性缺氧和高碳酸血症的临床体现清晰确诊。SDB 不会导致左心房压力升高，假如呈现这种状况需求考虑兼并有心脏结节病。
呈现昏厥前症状或许昏厥发作则提示呈现严峻肺动脉高压或许恶性心律失常，此刻应该想到结节病相关的肺动脉高压和心脏结节病。
虽然 OSA 不是 PH 的原发性病因，但 OSA 会加剧 PH 的程度。因而，关于一切的 PH 患者，都要点评 OSA 的风险要素，并对高危患者进行睡觉监测。不管 OSA 的类型和严峻程度怎么，只需兼并有清晰的 PH 就应该开端医治。
图 2 展现了对处理结节病相关肺动脉高压患者的主张。
图 2. 怎么确诊结节病患者呈现肺动脉高压的原因。RHC = 右心导管；PH = 肺动脉高压；PSG = 多导睡觉图；SDB = 睡觉呼吸妨碍；MRI = 核磁共振；PET = 正电子发射扫描
在处理 OSA 相关的 PH 过程中，研讨显现运用 CPAP 可下降肺动脉压力。结节病患者中由于 OSA 导致的轻度 PH 运用 CPAP 医治就足够了。抗肉芽肿医治对结节病相关肺动脉高压很少起效果。肺动脉舒张剂是医治 PH 的柱石，能够改进患者的血流动力学参数。
结节病和堵塞性睡觉呼吸暂停综合症相关根本概念
图 3 显现了结节病和 OSA 内涵相关的根本结构。这个结构是研讨的起点，期望未来能够根据基础科学的发现，转化医学的研讨以及临床依据的堆集做出改进。
图 3 描绘堵塞性睡觉呼吸暂停等一些临床要素与结节病内涵相关的概念性结构。OSA = 堵塞性睡觉呼吸暂停；EDS = 白日过度嗜睡；SURT = 上气道结节病；「+」表明增强；「-」表明削弱；「+/-」表明或许增强或许削弱
结节病患者 SDB 的办理
结节病患者兼并 OSA 在医治上是存在对立的，由于医治结节病运用的糖皮质激素会对 OSA 发作副效果。激素引起的体重添加会加剧堵塞性睡觉呼吸暂停。激素会严峻的影响睡觉结构，有研讨显现，与安慰剂比较较，地塞米松会削减患者的快动眼睡觉时相（REM），添加 REM 的潜伏期以及添加睡觉中的觉悟时刻。
研讨发现，睡觉片段化 4 周后，会危害机体对高碳酸血症影响的反响，因而，理论上说，由激素引起的睡觉片段化会加剧低通气和高碳酸血症。咱们主张兼并 OSA 的结节病患者在抗结节病医治的前期应运用激素代替药物，以尽量削减激素的用量。咱们以为这是兼并 OSA 的结节病患者操控体重的办法之一。
在兼并 OSA 的结节病患者中，有一部分与上气道结节病（SURT）相关。对兼并 OSA 的结节病患者应惯例排查 SURT。据报导结节病患者中约有 5% 会呈现 SURT。点评 SURT 相对简略，只需重视患者有无相关症状，包含：鼻堵塞、鼻窦痛苦、哮鸣音、喘鸣以及发声的反常。
当兼并 OSA 的结节病患者呈现以上这些上气道症状时，应针对 SURT 做全面的查看，包含：直接喉镜、上气道和/或鼻窦的印象学查看。呈现狼疮样冻疮的兼并 OSA 的结节病患者也要做相似的查看，由于狼疮样冻疮和 SURT 的相关性很强。
研讨显现运用全身激素医治 SURT 能够改进上气道结节病病灶的镜下体现，一起也会下降呼吸暂停低通气指数。可是，医治 SURT 需求相对较大的激素剂量。因而这种状况很难做出抱负的决议。有症状的 SURT 患者需求激素医治，一起也需求医治兼并的 OSA。
应尽力削减激素用量的一起保存其效果，以及需考虑运用激素的代替药物例如羟化氯喹，甲氨蝶呤，以及抗肿瘤坏死因子抗体英利西单抗。有生命风险的患者应考虑手术医治。在较细微的 SURT 患者中，吸入激素和部分打针激素都是能够获益的，可是也有研讨质疑这一点。
一般 SURT 的气道病变过于广泛很难经过传统的外科手术铲除洁净。当 SURT 的状况改进后， 咱们主张再次运用多导睡觉图点评患者 OSA 的严峻程度。当患者的 OSA 和 SURT 病况细微且没有影响其日子质量时，能够只做对症处理，但关于这两种状况都应亲近重视病况的改动。
肌肉病变能够是结节病直接导致的，也或许是激素效果所诱发的。别的，结节病患者也或许发作神经病变。上气道的肌肉/神经病变会加剧 OSA 的严峻程度。假如置疑肌肉病变由激素所诱发，则因考虑削减或彻底中止激素医治。在这种状况下应该考虑运用激素代替药物。
施-陈氏呼吸（CSB）是成年 CSA 患者常见的呼吸类型，它体现为除中枢性呼吸暂停以外，患者呼吸的气流以逐步增强又逐步削弱的办法循环。考虑到 CSA 与充血性心力衰竭和中枢性神经病变相关，结节病患者呈现 CSA 提示病变累及心脏或许中枢神经系统。
可是，结节病患者遍及运用激素医治，与由于激素导致的糖尿病或许高血压性心脏病比较较，心脏结节病自身导致心力衰竭是一个相对较少的原因。并且，CSA 也是中枢神经系统结节病一个稀有的体现。
因而，假如没有心脏或许神经系统方面的客观查看支撑，关于呈现 CSA 的结节病患者不该确诊为结节病累及心脏或许中枢神经系统。
未来即将研讨的问题
与发病份额比较，研讨 SDB 和结节病之间内涵联系的数据真实太少。由于既往大多数研讨都是调查性或许回忆性的，未来需求前瞻性，最好是随机对照的试验来评论结节病和睡觉疾病之间的内涵联系，说明医治 SDB 关于结节病的影响。
别的还有以下值得研讨的问题：1. OSA 和其他睡觉疾病带来的准炎症状况会影响结节病的肉芽肿性炎症吗？换句话说，图 3 从「OSA 活动」到「结节病活动」之间应该有一个反向的箭头。2. 相反的，结节病的炎症状况会影响到睡觉疾病形成的炎症吗？3. 承受激素医治的结节病患者发作 SDB 时，什么才是最佳的监测疾病的办法？
咱们期望未来关于这些疾病内涵机制的研讨不光能够促进关于这些疾病自身的了解，并且能够协助咱们研讨其他重要的临床问题。
定论
结节病和 SDB 不管在症状仍是临床体现方面都存在很显着的堆叠。疲惫感是这两种疾病都有的症状，对这一症状咱们一般力不从心，因而应尽力寻觅其发作的原因并采纳相应的医治办法。结节病和 SDB 也都会导致肺动脉高压。应清晰发作肺动脉高压的原因，由于相应的医治是不同的。
激素医治会带来显着的体重添加，兼并 OSA 的患者不主张运用激素。因而，OSA 兼并结节病的患者应前期就开端挑选激素代替医治。咱们估测尽早辨认兼并有 SDB 结节病患者能够改进患者的日子质量。
