研讨标明头颈部鳞状细胞癌（SCC）不同研讨者之间靶区勾画存在差异。这种异质性或许在某种程度上导致患者之间的效果差异。为了削减这种差异，现已发布颈部淋巴结阴性与阳性患者的淋巴结临床靶区（CTV-node）勾画一致。原发肿瘤靶区的勾画还没有完好的攻略。在这样的布景下，意大利放射肿瘤学家协会（AIRO），我国抗癌协会，头颈部肿瘤专业委员会，鼻咽癌专业委员会（CACA）等 19 家安排一起拟定了喉、下咽、口咽和口腔原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画一致。
该一致中，首要提出 CTV-P 勾画的一般概念和程序，然后描绘喉、下咽、口咽和口腔鳞状细胞癌各种分期靶区勾画攻略；并对本攻略限制性进行批判性评论。
原发肿瘤（CTV-P）勾画程序的一般描绘
1. 方案 CT 的获取
患者仰卧在模仿 CT 的平板床上，头颈部由可重复的固定装置固定在颈部中立位上，如有 4 – 5 个固定点的热塑膜面罩。
一般应获取从头侧的颅底以上至尾侧的胸锁关节的薄层 CT 断层；为了剂量核算的精确性，上下界应该包含方针外至少 5 厘米的安排。2 mm 薄层 CT 断层收集者优先；不主张选用 CT 层厚大于 3 mm 和堆叠的 CT 断层。
CT 收集应选用静脉碘比照造影增强。T1 声门癌可避免增强。已知碘造影剂过敏的患者，应采纳全部办法保证获取最佳方案 CT 图画，如静脉增强前给予糖皮质激素，与 MR 或 FDG-PET 图画交融。
高质量增强确诊 CT 与非增强方案 CT 配准也是一种挑选，可是或许会添加各个 CT 集之间的配准差错然后构成勾画不确定性，因而不引荐。
关于存在牙科用汞合金影响到方案 CT 图画质量的患者，依据原发肿瘤的方位（如扁桃体窝），选用 CT 人工减影算法，和可获取的弥补图画（如 MRI），执行方案 CT 之前应细心考虑挑选性拔除合金牙。
2. 原发肿瘤 GTV 的勾画
精确勾画原发肿瘤 GTV（简称 GTV-P）是正确勾画原发肿瘤 CTV（简称 CTV-P）的关键步骤。这需求整合临床和印象学数据，这些查看过程中收集到的数据将合并和转换到方案 CT 中。此信息至少应包含以下内容：
口腔和咽部的临床查看和咽喉纤维镜查看，具体描绘肿瘤规模和滋润 [ 13 ]。假如放射肿瘤学家无法亲身完结，由耳鼻喉专科收集的拍摄图画、绘图和/或视频也是能够的。关于前期喉病变，假如有窄带成像内镜能够更好地点评粘膜滋润。
在查看过程中由耳鼻喉专科进行全身麻醉下的直接内窥镜，收集拍摄图画，印象和/或肿瘤规模绘画。关于口腔肿瘤，原发灶的点评或许不要求这种查看；可是引荐把该查看作为咽喉更全面的查看点评。
确诊性增强 CT 和/或 MRI 在方案 CT 后不超越 3 - 4 周。一般，口腔和咽部病变用 MRI 看得更清楚，而 CT 能够用于喉和下咽，尤其是呼吸和吞咽困难的患者 [ 15 ]。可是，这种差异或许因安排的要求而异。只需不会因图画配准欠佳而导致的肿瘤勾画不确定性添加，确诊 MRI 能够与方案 CT 交融。
选用 FDG-PET/CT 图画勾画原发肿瘤已得到验证；可是，只引荐用于部分晚期肿瘤。事实上，关于小的肿瘤（如 T1 和 T2），特别是表浅的病变， PET 相机空间分辨率的缺乏及部分容积效应无法用于精确勾画 GTV。PET 体积适用于不依赖用户的切割算法。
原发肿瘤 CTV 的勾画：GTV-P「5+5 mm 外扩」概念背面的理论基础
依据 ICRU 界说，CTV 包含 GTV 加上或许呈现镜下肿瘤滋润危险与医治有关的正常安排。在这个前提下，3 项研讨剖析了头颈部鳞状细胞癌 GTV-P 外的镜下肿瘤细胞滋润方式。
Campbell 等人的研讨。剖析 10 例舌活动部鳞状细胞癌（T1–T3，UICC 第七版，2007）彻底治愈性手术切除后的标本。新鲜手术标本进行全体安排病理学研讨，能够三维微观点评 GTV-P 外的正常舌肌微观滋润。考虑脱水和固定构成的安排缩短进行校对，均匀小于 1 毫米。在这个系列中，微观滋润的最大间隔为 7.8 毫米，在 95% 的状况下，调查到在 GTV-P 边际浸透在 3.95 毫米以内。风趣的，在这个系列中，只调查到接连的成长方式，GTV-P 4 毫米外未见孤立肿瘤细胞。因为病例少，无法研讨肿瘤分期对微观滋润程度的影响。
Yuen 等人的研讨剖析了 50 例舌活动部 T1-T3（UICC 第 7 版，2007）（50%T2）SCC 患者舌切除术后标本。没有具体陈述样本的处理，可是在福尔马林固定标本后进行了部分播散点评。从 GTV-P 边际的均匀外渗规模为 3 mm，96% 患者的癌滋润规模在 12 mm 以内。报导了一例肌肉内微卫星播散离肿瘤边际高达 18 mm。部分播散间隔与病理 T 分期无明显相关性。
Fleury 等人的研讨剖析了 21 例以口咽或喉 SCC 为主（76%）的手术标本。样本通过全口安排病理学处理，并且在安排固定后点评与 GTV-P 边际的间隔。在这一系列患者中，有 6 例曾承受过诱导化疗和/或放疗。40% 的病例是 T1 或 T2（UICC 第 7 版，2007）肿瘤。在这个系列中，一例已行同步化放疗后的患者中调查到 GTV-P 边际外最大肿瘤滋润间隔为 15 mm。扫除 6 例已医治过的患者，一切镜下肿瘤滋润均在 GTV-P 边际 5 mm 以内。本系列未报导原发肿瘤部位的或许影响。相同，尽管常常有关于淋巴和周围神经滋润的报导，但没有关于 GTV-P 边际外成长方式的报导（即细胞孤岛或接连成长）。
尽管这 3 项研讨仅包含少量患者，并且在办法学上存在异质性，但他们均标明，微观肿瘤滋润首要发生在微观肿瘤标本界说的 GTV 边际 0-10 mm 的间隔内。 尽管认识到「5 + 5 mm 边际」不或许包含 100% 的肿瘤规模，可是进一步扩展 GTV-P 周围边际的获益有必要与放疗所构成的并发症危险的添加相平衡。
在此基础上，印象方式怎么精确点评 GTV-P 以及 CTV 鸿沟概念怎么运用于实践是一个重要的问题。已知 CT、MRI 和 FDG-PET 高估了肉眼可见的肿瘤规模，但一起轻视了微观肿瘤滋润。在最近的研讨中，Ligtenberg 和他的搭档对 25 例方案性全喉切除术的 T3-T4 喉或下咽 SCC 手术标本的 H＆E 染色切片与手术前碘造影增强 CT，T1 加权钆增强横断面 MRI 和 FDG-PET 进行比较，点评镜下肿瘤体积（即「真 CTV」）。选用十分全面的办法以最大极限地削减一切因图画重建和配准以及点评各种 GTV 构成的不确定性。满足的 CTV-P（界说为以掩盖每个切片中至少 95% 镜下肿瘤所需的间隔）GTV-P 外扩因不同印象方式而异，别离为 CT 外扩 4.3 mm，MRI 外扩 6.1 mm 和 FDG-PET 外扩 5.2 mm。因而，CTV-P 的界说总是小于印象 GTV-P 周围外扩 10 mm 取得的 CTV-P。
与上述放射医治研讨一起进行的是头颈外科医生不断从头审视他们的手术办法，特别是界说切缘，在单纯手术后最大极限地部分操控肿瘤，一起最大程度地保存器官功用。在口腔 SCC 中，三维方向上丈量的 5 mm 鸿沟仍然是一致最普遍认为的切缘洁净间隔，可是关于声门型鳞状细胞癌，现已提出了更小的切缘，约 1-2 mm。
最近的回忆性研讨中，381 例口腔舌 SCC 患者在 Memorial Sloan Kettering 癌症中心承受了彻底治愈性手术切除（85% 为 T1-T2 肿瘤），Zanoni 等报导 2.2 mm 的手术切缘关于猜测部分无复发生存率是最佳的 [26]。 2.3 和 5 mm 或 5 mm 以上的患者成果相似。
在经口腔激光显微手术或经口腔机器人手术医治的扁桃体鳞状细胞癌患者中，部分操控率作为切缘的函数进行研讨。关于 T1-T2 肿瘤，切缘至少 2-3 mm 并切除缩肌（尤其是 T2 肿瘤）的手术似乎是安全的，部分操控率在 90% 以上，无需术后放疗。应该留意的是，这些系列中的大部分患者都是 HPV 阳性，而 HPV 阳性对所需边际的影响尚不清楚。
已有很多文献报导喉鳞状细胞癌选用欧洲喉科学会标准化程序运用激光显微手术医治 T1 或 T2 声门型或声门上型喉癌。一般状况下，2-3 mm 的黏膜切缘和与喉部结构相关的深部边际，未运用术后放疗，已报导部分肿瘤操控率约为 85-95%。应该指出的是，这些杰出的效果来自临床经历丰富的大型安排经恰当挑选的患者。激光显微外科手术的禁忌症一般包含会厌前空隙深度受侵，环杓关节受侵致声带固定，声门旁空隙侵略，前联合滋润和喉部露出缺乏。
在上述一切临床系列中，仅有少量患者（约 10-15%）呈现部分复发，其原因尚不清楚，且或许与切缘缺乏无关，而与晦气的肿瘤生物学有关。
关于下咽鳞状细胞癌，状况或许略有不同。事实上，外科系列报导肿瘤在头足方向的粘膜下滋润或许达 20-30 mm，因而要求 GTV-P 至 CTV-P 外扩展于其他方位肿瘤的「5 + 5 mm 外扩」。
3. CTV-P 的解剖润饰
上述文献供给了支撑 GTV-P 边际外扩鸿沟勾画 CTV-P 的直接（即剖析切除标本上的肿瘤滋润）和直接（即挑选性外科手术后的部分操控率）数据。尽管大多数数据来自 T1 和 T2 肿瘤，但肿瘤标本病理剖析中也包含了较大的 T3 肿瘤，并且受样本量的约束，关于较大的肿瘤体积，定论没有明显差异。
可是，CTV-P 的勾画不能是 GTV-P 的简略几许外扩，应该考虑到患者解剖结构进行修正，能够分为 4 个常见状况（1）习惯气腔，（2）习惯头颈部杂乱的解剖，（3）习惯阻挠肿瘤细胞自在分散的强壮解剖屏障，以及（4）习惯从手术系列取得的经历。 因而，「5 + 5 mm 外扩」的修正也就意味着这些解剖结构或许不必彻底包含在 CTV-P 中。
气腔：因为清楚明了的原因，几许外扩后应删去咽、喉、口腔、鼻腔和鼻旁窦的气腔。
杂乱的头颈部解剖结构：几许外扩应考虑到各种头颈部亚区之间错综杂乱的解剖联系，即邻接但不直接接连的粘膜外表。例如，软腭 GTV-P 外扩或许删去舌活动部水平，杓状软骨间的喉部 GTV-P 外扩或许删去环后区水平。
头颈部解剖屏障：某些头颈部结构，如下颌骨、上颌骨、颈椎、舌骨和肌筋膜能够认为是肿瘤细胞分散的强壮屏障。除存在滋润的或许，不然 GTV-P 外扩后应该在该结构处进行修正。
手术考虑：关于小肿瘤（例如 T1 声门型或 T1 扁桃体窝癌），内镜手术（激光或 TORS）系列报导了 GTV- T 周围较小的切缘取得十分高的肿瘤操控率（不运用术后放疗），这标明关于这些小肿瘤能够选用的不同边际外扩。可是，应该认识到，这些手术纳入了经高度挑选的患者，并且外科医生在切除术期间有实时可视化的优势，尤其在考虑粘膜滋润时。
有时原发肿瘤 CTV 或许与淋巴结区堆叠，特别是部分晚期原发肿瘤 [6]。现代医治方案体系具有处理堆叠区的才能，并且答应方案人员在堆叠区中存不同处方剂量的状况下设置优先等级。
4. 提出的命名方案
全文运用以下命名 (图. 1)
图 1. 头颈部鳞状细胞癌 GTV-P 的「5 + 5 mm」外扩概念 CT 断层轴位（左），冠状位（中心）和矢状位（右）示意图。的舌根水平 GTV-P；用蓝色勾画 10 mm 外扩，修正删去气腔和会厌得到 CTV-P2（绿色）；CTV-P1（黄色）是 GTV-P 外扩 5 mm，坐落 CTV-P2 内。如文中所述，依据原发肿瘤的方位，CTV-P2 或许不仅仅要删去气腔，还包含骨骼、肌肉结构、甲状腺、其他头颈部亚区。
GTV-P: 依据临床及印象点评勾画
CTV-P1: CTV-P 给予高处方剂量; CTV-P1 对应着 GTV-P 外扩 5 mm 并按上述要求修正。
CTV-P2: CTV-P 给予较低处方剂量，即称为防备或中等处方剂量，CTV-P2 对应着 GTV-P 外扩 10 mm 并按上述要求修正。
这个命名法提议确立了独立的处方剂量水平。有的中心选用 2 个剂量水平，即高医治剂量和防备剂量，而其他中心或许挑选 3 个剂量水平，即高医治剂量、中等剂量和防备剂量。在这两种状况下，CTV-P1 对应差最高处方剂量靶区（一般相当于 70 Gy，2 Gy /次，超越 7 周）。关于选用 2 级处方剂量的中心，CTV-P2 对应着防备性处方剂量（一般相当于 50 Gy，2 Gy /次，大于 5 周）。关于运用 3 级处方剂量的中心，CTV-P2 对应着中等剂量水平（一般相当于 60 Gy，2 Gy /次，大于 6 周），然后勾画 CTVP3 对应着防备剂量水平（一般相当于 50 Gy，2 Gy /次，大于 5 周）。
实践中，除非只要一个 CTV-P，不然首要勾画 CTV-P2 或许会更简单，然后勾画 CTV-P1，CTV-P1 在任何状况下都不会延伸到 CTV-P2 之外。
喉 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画攻略
1. 声门癌
T1 声门型肿瘤（图 2）：CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。在轴位平面上，CTV-P1 包含声门旁空隙，声带前部肿瘤包含前联合，肿瘤侵及前联合者包对侧声带的前部，肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突，但不包含甲状软骨和气腔; 在头足平面中，CTV-P1 则包含声带的声门下区和声门上区。
T1 声门型 SCC 不引荐勾画 CTV-P2
图 2. 左边声带前 1/3、前联合和右侧声带前 1/3ＳＣＣ，T1b (UICC 第 8 版) ，内镜（左）、和方案ＣＴ重建的冠状位（中）和轴位（右）。内镜所见图画中，「#」标志右声带，「A」,「R」,「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，向方向外扩 5-mm 用蓝色勾画，删去气腔和甲状软骨后构成 CTV-P1（用黄色线）
T2 声门型肿瘤（图 3）：CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-P2 内。
图 3. 右侧声带ＳＣＣ，T2 (UICC 第 8 版) ，内镜（左）、和方案ＣＴ重建的冠状位（中）和轴位（右）。肿瘤侵及前联合和右声带的前 2/3。头侧侵至喉室。右侧半喉的活动正常。内镜所见图画中， 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，删去气腔、环状软骨、甲状软骨左前部份和左边构状软骨后构成 CTV-P2（用绿色线），CTV-P1 用黄色线勾画。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在轴位平面上，CTV-P2 包含声门旁空隙、前联合，肿瘤侵及前联合者包对侧声带前部，肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突; CTV-P2 或许包含 GTV-P 相邻的甲状软骨，但不包含环状软骨和气腔; 在头足平面上，CTV-P2 包含声门下的头侧部分、同侧喉室和声门上粘膜的尾侧部。
关于非起源于前联合的小和/或浅表的 T2 喉 SCC，放射肿瘤学家或许决议不勾画 CTV-P2。CTV-P1 按上述 CTV-P2 勾画。但只外扩 5 mm。
T3 声门型肿瘤（图 4）：CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV 各向外扩 10 mm 鸿沟。CTV-P2 包含与 GTV-P 相邻的部份甲状软骨，且很或许在尾侧包含部份环状软骨，前至会厌前空隙，后外侧达梨状窝内侧壁; 除非甲状软骨受侵，不然不包到甲状软骨之外；除非口咽受侵，不然不包至喉外的口咽；不该该包含咽后壁。
图４. 右侧声带ＳＣＣ，T3 (UICC 第 8 版) ，内镜（左）、和方案ＣＴ重建的冠状位（中）和轴位（右）。肿瘤侵及前联合、声带的前 1/3 和右侧喉室。无声带固定。确诊ＣＴ图画上可见喉旁和会厌前空隙受侵，肿瘤分期为声门喉Ｔ3Ｎ0Ｍ0。内镜所见图画中， 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经修正后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
T4 声门型肿瘤（图 5）：CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-T2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在一切状况下，CTV-P2 包含与 GTV-T 相邻的部分甲状软骨，尾侧包含部分环状软骨，前方包含会厌前空隙; 很或许延伸到甲状软骨以外，但它不超出带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌），除非这些肌肉存在肉眼可见滋润; 在这种状况下，CTV-P2 或许与颈部淋巴结分区的 III 或 VI 区堆叠; 一起很或许包含部份甲状腺。 除非受侵，不然椎体和舌骨等骨性结构不该包含在 CTV-P2 内。关于侵略椎前空隙（即 T4b）的肿瘤，CTV-P2 能够延伸到椎体内。
图 5. 声门喉ＳＣＣ，T4a (UICC 第 8 版) ，内镜（左上）、和轴位增强确诊ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。肿瘤侵及前联合、双侧声带的前 2/3 和喉下区。双侧声带活动较差。在确诊ＣＴ图画上可见双侧喉旁空隙、环状软骨前半部和喉带状肌（胸骨-甲状肌）受侵。内镜所见图画中， 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经删去气腔和皮肤后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画 (经 J. Kaanders 答应)。
2. 声门上肿瘤
T1 声门上肿瘤 (图. 6): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 必需在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。因而，CTV-P2 包含会厌前空隙和喉旁空隙，但不包含甲状软骨和喉、下咽或口咽的气腔。关于喉室的肿瘤，CTV-P2 将延伸到声门区。关于杓会厌皱襞和舌骨上会厌肿瘤，CTV-P2 或许延伸进入会厌谷。 关于杓状软骨间粘膜肿瘤，主张 CTV-P2 不包含咽后壁。 关于小的和/或浅表的 T1 声门上 SCC，放射肿瘤医生或许会决议不勾画 CTV-P2。 然后，CTV-P1 将依照上述 CTV-P2 的描绘进行勾画，但只外扩 5 mm。
图 6. 声门上喉ＳＣＣ（室带不侵及声带），T1 (UICC 第 8 版) ，内镜（左）、方案ＣＴ重建的冠状位（中）轴位（右）。内镜所见图画中， 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经修正后的绿色线标明 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
T2 肿瘤 (图 7): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 应总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 包含会厌前空隙、喉旁空隙、甲状软骨，但不包含带状肌和喉、下咽和口咽的气腔。关于喉室肿瘤，CTV-P2 延伸到声门区。关于杓-会厌褶襞和舌骨上会厌肿瘤，CTV-P2 可延伸到会厌谷。关于杓状软骨间粘膜的肿瘤，CTV-P2 不主张包含咽后壁。
图 7. 右侧声门上喉ＳＣＣ，T2 (UICC 第 8 版，喉活动正常，喉旁空隙未劳累) ，内镜（左上）、和轴位增强确诊ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。内镜所见图画中，「#」 和 「*」别离标明左边和右侧声带。「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。上一行图画中箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经删去气腔和带状肌后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
T3 肿瘤 (图. 8): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm 。一切状况下，CTV-P2 包含附近 GTV-P 的部份甲状软骨和会厌前空隙；除非甲状软骨受侵，不然不包含至甲状软骨外。靶区可包含会厌舌面和会厌谷等口咽结构，也或许包含环后区，但不包含咽后壁。
图 8. 伴右侧半喉固定的右声门上喉ＳＣＣ，T3 (UICC 第 8 版) ，内镜（左）、方案ＣＴ重建的冠状位（中）轴位（右）。肿瘤起源于右侧半喉、侵及喉室、右侧杓会厌褶襞、会厌喉旁边面和右侧杓状软骨。内镜所见图画中，「#」标明会厌， 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经删去气腔、椎体、环状软骨、舌骨、环状软骨左边部份、带状肌（胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌）、咽缩肌和右侧颌下腺后的绿色线标明 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
T4 肿瘤 (图. 9): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在一切状况下，CTV-P2 包含与 GTV-T 相邻的部分甲状软骨和会厌前空隙; 很或许延伸到甲状软骨以外，但不超出带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌），除非这些肌肉存在肉眼可见受侵; 在这种状况下，CTV-P2 或许与颈部淋巴结分区的 III 或 VIa 区堆叠; 一起很或许包含部份甲状腺。关于侵略椎前空隙（即 T4b）的肿瘤，CTV-P2 能够延伸到椎体内。
图 9. 声门上喉ＳＣＣ，T4a (UICC 第 8 版) ，内镜（左上）、和轴位增强确诊ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。肿瘤起源于舌骨上会厌，头侧侵及双侧假声带，尾侧达杓会厌褶襞的前 1/3。左边真声带未受侵，而右侧真声带或许受侵。在确诊ＣＴ图画上可见肿瘤侵及会厌前空隙并侵出喉外结构。内镜所见图画中， 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经删去气腔、环状软骨和前方皮肤后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画 (经 J. Kaanders 答应)。
3. 声门下肿瘤
应该理解的是，声门下 SCC 在喉 SCC 中所占份额缺乏 5%，可用于拟定靶区勾画的的数据很少。
T1 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 必需在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。不包含甲状软骨和喉的气腔。因为声门下粘膜掩盖于环状软骨上方，向环状软骨外扩 2 mm 是适宜的。关于 T1 声门下 SCC，放射肿瘤医生或许会决议不勾画 CTV-P2。只勾画 CTV-P1 界说为 GTV-P 各向外扩 5 mm 并删去气腔和甲状软骨。
T2 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 包含环状软骨和甲状软骨下部，但不超出这些软骨。靶区一起包含声门喉和气管上部粘膜。
T3 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总坐落 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。一切状况下， CTV-P2 包含部份甲状软骨，部份环状软骨和附近 GTV-P 的部分环甲肌，但不超越这些软骨。CTV-P2 经润饰以在外咽后壁和颈段食管。
T4 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 总是坐落 CTV-P2 内.
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。一切状况下，CTV-P2 包含附近 GTV-P 的甲状软骨和环状软骨；很或许超出甲状软骨或环状软骨，除非肉眼可见带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌）受侵，不然不包含该肌肉；假如超出带状肌，CTV-P2 或许包含部份甲状腺并与颈部淋巴结分区的 III, IVa, VIa 或 VIb 堆叠。除非肿瘤侵及椎前空隙（即 T4b），CTV-P2 应包含椎体，不然 CTV-P2 应经润饰以在外骨结构，如椎体。
下咽 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画攻略
T1 肿瘤 (图. 10): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。依据 GTV-P 的方位，CTV-P2 包含咽旁空隙的后部 (如梨状窝前角和内侧壁肿瘤), 杓状软骨间区和杓状软骨 (如，环后区肿瘤), 咽后壁 (如，肿瘤坐落咽后壁), 和下咽侧壁 (如，梨状窝侧壁肿瘤)。CTV-P2 不包含食管，除非 GTV-P 附近食管。CTV-P1 不包含甲状软骨、环状软骨或舌骨，且不包含咽以外的结构，如咽后空隙。关于小的和/或浅表的 T1 下咽 SCC, 经管放射医治医生或许会决议不勾画 CTV-P2 而仅仅勾画 CTV-P1，界说为 GTV-P 各向外扩 5 mm 并按上述准则修正。
图 10. 右梨状窝内侧壁ＳＣＣ，T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 15 mm)，内镜（左）、方案ＣＴ重建的冠状位（中）轴位（右）。内镜所见图画中，「#」标明右侧杓会厌褶襞， 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经删去气腔、甲状软骨、咽后空隙和舌骨，CTV-P1 用黄色线勾画。
T2 肿瘤 (图. 11): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。外侧，CTV-P2 包含喉旁空隙后部以及部份与 GTV-P 相邻的甲状软骨，但不包到软骨外；内侧，CTV-P2 包含同侧杓状软骨和部份环状软骨但不包含喉；后方，CTV-P2 包含部份咽缩肌，但不包含椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌；前方，CTV-P2 能够包含部份会厌前空隙；尾侧，依据 GTV-P 的方位，CTV-P2 或许包含上颈段食管；头侧，CTV-P2 或许包含口咽，如后方包含咽后壁，外界包含口咽外侧壁，前界包含会厌谷。有报导下咽 SCC 存在广泛粘膜下滋润，经管放射肿瘤医生或许会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 构成 CTV-P2，而不是如上述外扩 10 mm。
图 11. 右梨状窝内侧壁ＳＣＣ，T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 25 mm)，内镜（左上）、和轴位增强确诊ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。内镜所见图画中，「§」, 「#」和「*」别离标志左杓状软骨，右杓会厌褶襞和左边声带 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经删去气腔、甲状腺，椎体、颈长肌、头长肌和舌骨后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
T3 肿瘤 (图. 12): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm 。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。外侧，CTV-P2 包含喉旁空隙后部以及部份与 GTV-P 相邻的甲状软骨（除非软骨受侵，不然不包到软骨，但不会外扩至带状肌），以及部份与 GTV-P 相邻的甲状舌骨肌（头侧部份）；内侧，CTV-P2 至少包含同侧杓状软骨、同侧半喉和部份环状软骨；后方，CTV-P2 包含部份咽缩肌，但不包含椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌；前方，CTV-P2 能够包含部份会厌前空隙；尾侧，依据 GTV-P 的方位，CTV-P2 或许包含上颈段食管；头侧，CTV-P2 或许包含口咽，如后方包含咽后壁，外界包含口咽外侧壁，前界包含会厌谷。有报导下咽 SCC 存在广泛粘膜下滋润，经管放射肿瘤医生或许会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 构成 CTV-P2，而不是如上述外扩 10 mm。
图 12. 右侧梨状窝ＳＣＣ，T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 46 mm)，内镜（左上）、和轴位增强确诊ＣＴ（右上）（箭头指示肿瘤）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）冠状位（右下）。内镜所见图画中，「*」和「#」别离标志右杓状软骨和下咽后壁 「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画，经删去气腔、甲状腺、椎体、颈长肌、头长肌、舌骨与下颌下腺后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
T4 肿瘤 (图. 13): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。与 T3 肿瘤比较，CTVP2 或许向侧方外扩至喉部带状肌（胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌），乃至外扩至带状肌外的皮下安排和同侧甲状腺；还有或许与淋巴结水平 (II), III 或 VIb 堆叠; 关于侵及椎前空隙的肿瘤 (即 T4b)，CTV-P2 或许包含椎前筋膜至头长肌或颈长肌，乃至包含椎体；CTV-P2 尾侧或许包含部份上颈段食管；有报导下咽 SCC 广泛粘膜下滋润，经管放射肿瘤医生或许会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 构成 CTV-P2，而不是如上述外扩 10 mm。
图 13. 下咽后壁ＳＣＣ，T4b (UICC 第 8 版; 滋润椎前筋膜；最大直径 56 mm)，内镜（左上）、和轴位增强确诊ＣＴ（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）矢状位（右下）。病灶规模从会厌尖延伸到咽食管衔接处。矢状位确诊 CT 图画上，箭头指示肿瘤的上下界。内镜所见图画中， 「#」和「T」别离标志杓状软骨间区和肿瘤；「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。头足方向上包含 15 mm 的粘膜规模。经删去气腔、左边甲状舌骨肌、右侧皮下安排和部份椎体后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
口咽 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画攻略
T1 肿瘤 (图. 14 和 15): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 不包含任何气腔、骨结构（如舌骨、下颌骨、硬腭）或舌活动部。原发扁桃体癌患者，CTV-P2 包含外扩 5 mm 规模内的咽上缩肌，但不包含咽旁空隙。软腭肿瘤患者，CTV-P2 包含软腭全层并包含扁桃体窝。咽后壁肿瘤患者，CTV-P2 包含咽缩肌。尽管未侵及咽后空隙，CTVP2 或许需求包含咽后空隙。会厌谷肿瘤患者， CTV-P2 不需求包含会厌前空隙。舌根肿瘤患者， CTV-P2 不向外侧包含舌骨舌肌。小和/或浅表的 T1 口咽 SCC，经管放射肿瘤医生或许决议不勾画 CTV-P2 而只 CTV-P1，界说为 GTVP 外扩 5 mm，并按上述方案修正。
图 14. 左边舌根ＳＣＣ，T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 16 mm)，内镜（左上）、确诊 MR 轴位 T2 相（右上，箭头标志肿瘤）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜所见图画中，「#」和「*」别离标志会厌和内侧舌会厌褶襞；「A」, 「R」, 「L」和「P」别离标明前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔后用绿色线勾画 CTV-P2，CTV-P1 用黄色线勾画。
图 15. 悬雍垂ＳＣＣ，T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 13 mm)，开口视点（左上）、确诊 MR 矢状位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。开口视点的图画上， 「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」别离标明头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，各方向外扩 5-mm 用蓝色勾画。经删去气腔和咽后壁后后用黄色线勾画 CTV-P1。因 T1 悬雍垂ＳＣＣ病灶限制不勾画 CTV-P2。
T2 肿瘤 (图. 16 和 17): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。 CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。除了巨大舌根肿瘤外，CTV-P2 不包含任何气腔、骨结构（如舌骨、下颌骨、硬腭）或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者，CTV-P2 包含咽上缩肌的外侧和后外侧部并包含咽旁空隙的脂肪-这或许部份掩盖 II 区和咽后淋巴结-但不包含翼内肌。取决于肿瘤的方位，靶区或许包含舌扁桃体沟，附近的舌根和/或邻的舌活动部。软腭肿瘤患者， CTV-P2 或许包含硬腭，咽侧壁和咽旁空隙，但不包含翼内肌，也不包含舌活动部。咽后壁肿瘤患者， CTV-P2 包含咽缩肌、咽后空隙-靶区部份与咽后淋巴结堆叠-但不超越椎前筋膜进入头长肌或颈长肌。也不包含附近椎体。会厌谷肿瘤患者，CTV-P2 包含会厌前空隙。舌根肿瘤患者，CTV-P2 向外侧包含舌骨舌肌至咽旁空隙-靶区部份与 Ib 区和 II 区淋巴结堆叠。也或许包含咽上缩肌外侧部，但不该包含该肌肉的外侧部。大 T2 舌根肿瘤，CTVP2 向前包含舌活动部。
图 16. 左扁桃体ＳＣＣ，T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 21 mm)，开口视点（左上）、确诊 MR 轴位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。开口视点的图画上， 「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」别离标明头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔、舌活动部、左边翼肌和左边头长肌、颈长肌后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。
图 17. 舌根ＳＣＣ，T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 23 mm)，内镜（左上）、确诊 MR 矢状位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜图画上，「#」 标明会厌；「A」, 「R」, 「L」 和「P」别离标明前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔、椎体、会厌前空隙、舌骨、缩肌内侧部和软腭后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。
T3 肿瘤 (图. 18–20): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。除了巨大舌根肿瘤或扁桃体肿瘤外，CTV-P2 不包含任何气腔、骨结构 (如舌骨、上颌骨、硬腭) 或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者，CTV-P2 包含咽上缩肌并包含咽旁空隙脂肪-靶区部份与 II 区淋巴结和咽后淋巴结堆叠。靶区或许包含部份翼内肌。依据肿瘤方位，靶区或许包含舌扁桃体沟、附近的舌根和/或附近的舌活动部。软腭肿瘤患者，CTV-P2 或许包含硬腭、咽侧壁和咽旁空隙，不包含舌活动部。咽后壁肿瘤，CTV-P2 包含咽缩肌、咽后空隙-靶区或许部份与咽后淋巴结堆叠-但不包含椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌，也不包含附近的椎体。会厌谷肿瘤患者，CTV-P2 包含会厌前空隙。舌根肿瘤患者， CTV-P2 向外侧包含舌骨舌肌乃至咽旁空隙-靶区部份与 Ib 区和 II 区淋巴结堆叠。或许也包含咽上缩肌外侧部，但应尽或许删去该肌肉的内侧部。舌根 T3 肿瘤， CTV-P2 向前应包含舌活动部。
图 18. 口咽右侧壁ＳＣＣ，T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 44 mm)，内镜（左上）、确诊 MR 轴位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。内镜图画上，「*」 标明会厌；「A」, 「R」, 「L」 和「P」别离标明前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔、下颌骨和头长肌、颈长肌、缩肌内侧部和翼内肌后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。
图 19. 会厌谷ＳＣＣ，T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 35 mm，侵及会厌舌面)，内镜（左上）、确诊 MR 矢状位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜图画上，「#」标明会厌；「A」, 「R」, 「L」 和「P」别离标明前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔、头长肌、颈长肌、甲状软骨、甲状舌骨肌和悬雍垂后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。
图 20. 软腭ＳＣＣ侵及双侧扁桃体窝，T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 55 mm)，内镜（左上）、确诊 MR 轴位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。内镜图画上，「#」标明会厌；「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」别离标明头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔、舌活动部、下颌骨、翼突、椎体、头长肌、颈长肌、咽后壁、会厌和舌骨后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。
T4 肿瘤 (图. 21): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。不包含气腔。扁桃体原发肿瘤，CTV-P2 包含咽旁空隙且或许包含周围结构，如翼（内和/或外）肌、下颌骨、磨牙后三角、舌根、舌活动部和硬腭。软腭肿瘤患者，CTV-P2 或许包含硬腭、咽外侧壁、鼻咽和鼻腔。咽后壁肿瘤患者，CTV-P2 或许包含椎前筋膜乃至头长肌和颈长肌，乃至数 mm 的椎体。会厌谷肿瘤患者， CTV-P2 或许包含会厌前空隙，尾侧包含声门上喉和下咽，向前包含舌骨和舌根，外侧界包含咽旁空隙。舌根肿瘤患者， CTV-P2 或许向外包含咽旁空隙，向前包含舌骨和舌活动部尾侧包声门上喉结构。CTV-P2 或许与 Ib 区和 II 区淋巴结及咽后淋巴结堆叠。
图 21. 口咽后壁ＳＣＣ，T4b (UICC 第 8 版; 侵及右侧头长肌，最大直径 42 mm)，内镜（左上）、确诊 MR 矢状位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和矢状位（右下）。内镜图画上，「#」 和 「*」标明软腭和会厌；「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」别离标明头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔、椎体、会厌、软腭、翼内肌和甲状软骨后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。
口腔 SCC 原发肿瘤 CTV 勾画攻略
口腔鳞状细胞癌公认的医治办法是手术后放疗或同步化放疗。可是，为了完好性，针对存在手术禁忌症（如患者一般状况差和/或预期功用成果十分差）而承受初始放疗的患者提出下面攻略。
T1 肿瘤：CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm 。除非有其他原因，CTV-P2 不包含任何气管或骨性结构（如下颌骨）。
关于颊粘膜浅表 T1 肿瘤，除非 MRI 印象上发现颊肌受侵信号，不然 CTV-P2 的深部鸿沟不包含颊肌。与下颌骨固定的 T1 口底肿瘤, 和与骨性结构堆叠的 T1 肿瘤 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包含 1–2 mm 的附近骨质; 关于薄层骨质结构（如硬腭）, CTV-P2 不需超越骨质进入鼻腔或上颌窦腔。关于口腔小和/或浅表的 T1 SCC, 经管肿瘤医生或许决议不勾画 CTV-P2 而只勾画 CTV-P1，界说为 GTV-P 外扩 5 mm，并按上述准则修正。
T2 肿瘤: CTV-P1 = GTV-T 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 不包含任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭）。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 不包含任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭）。颊部 T2 肿瘤，深部鸿沟应包含颊肌，但不超越该结构，除非 MRI 上调查到肌肉受侵信号。与下颌骨固定的口底 T2 肿瘤, 以及与骨性结构堆叠的 T2 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包含 5 mm 附近骨质；关于薄层骨质结构（如硬腭）, CTV-P2 不需超越骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底 T2 肿瘤的 CTV-P2 包含下颌舌骨肌，而颌下腺可经修正后不包含在靶区内。
T3 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。假如或许的话，CTV-P1 不包含任何气管或骨性结构（如下颌骨）。
CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。假如或许的话，CTV-P2 不包含任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭）。颊部 T3 肿瘤，深部鸿沟应包含颊肌和皮下脂肪。与下颌骨固定的口底 T3 肿瘤, 以及与骨性结构堆叠的 T2 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包含 5 mm 附近骨质；关于薄层骨质结构（如硬腭）, CTV-P2 不需超越骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底 T3 肿瘤，尾侧界应包含下颌舌骨肌，但不能超越该肌肉。
T4 肿瘤 (图 22): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 不包含任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭），除非该结构已受侵。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。
CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2。CTV-P1 不包含任何气腔或骨性结构（如下颌骨，硬腭），除非该结构已受侵。依据原发肿瘤部位不同，CTV-P2 或许包含舌深部固有肌、下颌骨、唇、面部皮肤、上颌窦、翼板、咬肌；也或许包含口咽，如包含舌根、扁桃体窝、软腭、咽旁空隙、翼内肌。
图 22. 右侧舌活动部ＳＣＣ侵及舌根，T4 (UICC 第 8 版; 双侧舌均劳累，最大直径 54 mm 且滋润深度超越 2 cm)，张口视点的口腔（左上）、确诊 MR 轴位 T2 相（右上）、和方案ＣＴ重建的轴位（左下）和冠状位（右下）。张口视点图画上，「#」标明悬雍垂；「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」别离标明头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵略规模。GTV-P 用赤色勾画，GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删去气腔、下颌骨、软腭和硬腭、上牙龈和翼内肌。黄色线勾画 CTV-P1。
评论
考虑到这些攻略的运用时，多个影响其临床运用的潜在问题需求在下文阐明。
1. 方案靶体积的勾画
本攻略提出的是关于原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画主张，并未考虑到器官运动和/或摆位不确定性。安全鸿沟的巨细需求依据各中心的设备和经历、固定办法、所用的在线印象 (如 CBCT, MVCT)、和 CTV-P 的方位（如与 T1 喉肿瘤相关的或 T4 口腔肿瘤的 CTV）生成内靶区（ITV）和方案靶区（PTV）。应该阐明清楚的是 CTV-P1 和 CTV-P2 都应该勾画 PTV。尽管 CTV 外扩构成 PTV 现已超出本攻略的领域，可是一般主张外扩 3–5 mm。未来或许选用更粗旷的方案，直接将安排运动和/或摆位不确定性整合到剂量散布方案。运用日常印象或许减小这个鸿沟，但不引荐小于 2 mm 的 CTV 至 PTV 外扩。
2. 运用限制性
当时攻略提出的主张只适用于初治患者原发肿瘤的 CTV(CTV-P) 勾画。不能适用于术后状况、复发病灶，这两种临床状况下，从前的医治现已打乱了解剖结构，此刻『『5 + 5 mm」外扩概念或许是不正确的。在原发性肿瘤 GTV 周围的正常安排中运用接连外扩来界说 CTV 是根据这样的假定：如病理学研讨所述，肿瘤细胞密度跟着与 GTV 鸿沟的间隔而削减。可是，已知有些肿瘤的滋润规模比上述外扩间隔更大，即便在最佳确诊和方案图画上精确描绘肿瘤滋润规模 GTV 或许都是困难的，并且还与研讨者间的不同有关。此外，远离侵袭性肿瘤前沿的小团簇孤立细胞（所谓的「肿瘤萌发」）首要见于口腔 SCC。 这解说了为什么提出的攻略发起运用「5 + 5 毫米」外扩概念，尽管在少量手术和印象病理学相关性研讨中报导较小的边际是安全的。相反，正如专门评论下咽癌 SCC 部分所着重的那样，有报导称某些肿瘤呈现较大的粘膜和粘膜下滋润，这或许需求运用更大的 CTV-PTV 边际。
肿瘤滋润与 GTV 的间隔是否受原发肿瘤 T 分期和肿瘤的方位影响？的确，关于某些喉和口咽的 T1 和 T2 肿瘤大多数外科研讨主张在微观肿瘤周围外扩较小规模。可是，在 3 个病理系列报导中，肿瘤分期包含从 T1 至 T3，调查到了作为肿瘤体积的函数，滋润间隔并没有差异。此外，还没有数据证明作为肿瘤方位的函数滋润方式存在不同。往后或许会有更多的数据应战现在的主张，但现在没有这样的数据，咱们信任，不管哪个肿瘤方位和肿瘤分期，这些攻略都是正确的。
该攻略适用于任何放疗方案（例如：单纯放疗、同期放化疗、放疗联合 EGFR 抑制剂），但不合适诱导化疗后的 CTV-P。关于后一种状况，主张运用化疗前的印象。
本攻略不触及自习惯放疗状况下的靶区勾画问题。在彻底治愈性放疗的过程中，肿瘤和 OAR 在某种程度上呈现改动是很常见。可是，肿瘤并不会均匀畏缩，特别从微观视点剖析，在畏缩的 GTV 周围选用一个新的固定鸿沟或许因而把未经医治的细胞落下，尤其是比较抵抗的干细胞。仅有合理的主张是，即便 GTV 现已缩小，假如在医治过程中按正常解剖自习惯修正剂量散布，包含在医治前 CTV 内的正常安排体积在整个放疗过程中坚持不变。
本攻略只在侵袭性鳞状细胞癌中得到证明，并不适用于原位癌或其他病理学，如腺癌或小涎腺肿瘤的腺样囊性癌、肉瘤或血液体系恶性肿瘤。这些肿瘤或许有不同的成长和滋润方式或许不合适选用固定的外扩鸿沟。例如，已知腺癌倾向于神经滋润的习性。
当时攻略适用于口咽 p16 阴性和 p16 阳性鳞状细胞癌。事实上，尽管这两种病的临床表现天壤之别，并没有数据标明后者需求勾画不同的 CTV-P。该患者人群的临床实验正在进行中。例如，ECOG 3311 实验，其间包含切缘超越 3 mm 的 p16 阳性 pT1/T2-pN0/N1 口咽部鳞状细胞癌患者的单臂随访，将供给 GTV 周围外扩较小鸿沟是否满足的信息。EORTC-1420 研讨也能取得相似的信息，该研讨将前期扁桃体或舌根肿瘤随机分红初始内镜手术和放疗，在这个研讨中，无术后放疗者将要求肿瘤切缘大于 3 mm。
终究，本攻略或许与放射肿瘤医生所承受的练习以及他们的日常实践不同，主张中心和/或国家的水平上树立某种方式的质量保证方案，以点评研讨者内和研讨者间的靶区勾画变异，并点评他们怎么影响临床效果。同行查看已证明能够定性和定量地削减研讨者间的差异，并明显改进医治方案。
留意事项：
这些攻略在很大程度上依赖于正确的 GTV-P 勾画，结合临床材料和印象信息。放射肿瘤学家需求正确地获取和解读一切信息（例如纤维支气管镜查看，内镜下 GA，印象学查看）。在不久的将来，虚拟内窥镜或增强实际技能能够协助放射肿瘤学家进一步改进 GTV-P 勾画，尤其是点评粘膜和粘膜下滋润。为了避免信息缺失，放射肿瘤学家需求进行全面的临床查看，包含纤维支气管查看和/或寻求做 GA 下内镜查看的 ENT 搭档的定见。一旦丢掉的信息无法康复，或包含方案 CT 等图画欠佳时，如方案 CT 因牙齿银汞合金或植入而质量严峻恶化时，经管放射肿瘤医生能够决议违背这些攻略并挑选勾画较大的 GTV-P 然后发生较大的 CTV-P。这种决议的终究结果，即最大极限地削减图形缺失的危险，有必要在较大体积正常安排照耀与或许较高的并发症之间平衡。
