冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭隘、痉挛或堵塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。现将攻略中冠心病用药类型总结如下文。
减轻症状、改进缺血的药物
减轻症状及改进缺血的药物应与防备心肌梗死和逝世的药物联合运用，其间一些药物，如β 受体阻滞剂，一起兼具两方面效果。现在减轻症状及改进缺血的药物首要包含β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂（CCB）。
β 受体阻滞剂
依据β 受体阻滞剂的效果特性不同将其分为 3 类：
1. 挑选性β1 受体阻滞剂，首要效果于β1 受体，常用药物为美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康忻）、阿替洛尔（氨酰心安）等；
2. 非挑选性β1 受体阻滞剂，效果于β1 和β2 受体，常用药物为普萘洛尔（心得安），现在已较少运用；
3. 非挑选性β 受体阻滞剂，可一起效果于β和α1 受体，具有扩张外周血管的效果，常用药物为阿罗洛尔和拉贝洛尔。
β 受体阻滞剂可以按捺心脏β1 肾上腺素能受体，然后减慢心率，削弱心肌缩短力，下降血压，削减心肌耗氧量，削减患者心疼痛发作，添加运动耐量。用药后要求静息心率降至 55 ～ 60 次/ 分，严峻心疼痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至 50 次/ 分。如无忌讳证，β 受体阻滞剂应作为安稳型心疼痛的初始医治药物。
β 受体阻滞剂能下降心肌梗死后安稳型心疼痛患者逝世和再梗死的风险。现在可用于医治心疼痛的β 受体阻滞剂有多种，给予满足剂量，均能有用防备心疼痛发作。为削减β2 受体被阻滞后引发的不良反应，更倾向于运用挑选性β1 受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔及阿替洛尔）。
一起具有α1 和β 受体阻滞的非挑选性β 受体阻滞剂药物，在 CSA 的医治中也有用（如阿罗洛尔和拉贝洛尔）。伴严峻心动过平缓高度房室传导阻滞、窦房结功用紊乱、显着支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β 受体阻滞剂。
周围动脉病（peripheral arterialdisease，PAD）及严峻郁闷是运用 β 受体阻滞剂的相对忌讳证。缓慢肺源性心脏病患者可慎重运用高度挑选性 β1 受体阻滞剂。
无固定狭隘的冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）形成的缺血，如变异性心疼痛，不宜运用β 受体阻滞剂，此刻 CCB 应为首选药物。引荐运用无内涵拟交感活性的 β 受体阻滞剂，而不宜运用普萘洛尔（具有内涵拟交感活性）。β 受体阻滞剂的运用剂量应个体化，由较小剂量开端。
硝酸酯类药物
硝酸酯类药物为内皮依靠性血管扩张剂，能削减心肌耗氧量，改进心肌灌注，缓解心疼痛症状。硝酸酯类药物会反射性添加交感神经张力，使心率加速，因而常联合负性心率药物如 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 医治 CSA。联合用药的抗心疼痛效果优于独自用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心疼痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟运用，以削减或防止心疼痛发作。长效硝酸酯类药物用于下降心疼痛发作的频率和程度，并或许添加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适合医治心疼痛急性发作，而适合心疼痛的缓慢长时刻医治。
用药时应留意给予满足的无药间期（一般每日应有 6～8 小时的间歇期），以削减耐药性的发作。如劳力型心疼痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白日敷贴，晚上除掉。
硝酸酯类药物的不良反应包含头痛、面部潮红、心率反射性加速和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更显着。第 1 次含服硝酸甘油时，应留意或许发作体位性低血压。运用医治勃起功用障碍药物西地那非者 24 小时内不行运用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以防止引起低血压，乃至危及生命。
严峻主动脉瓣狭隘或肥厚型梗阻性心肌病引起的心疼痛，不宜运用硝酸酯类药物，由于硝酸酯类药物可下降心脏前负荷，削减左室容量，进一步添加左室流出道梗阻程度，而严峻的主动脉瓣狭隘患者运用硝酸酯类药物也因前负荷的下降而进一步削减心搏出量，有发作昏厥的风险。
CCB
前期小规模临床研讨，如 IMAGE、APSIS、TIBBS 和 TIBET 等比较了 β 受体阻滞剂与 CCB 在缓解心疼痛或添加运动耐量方面的效果，但成果均缺少一致性。比较两药效果的荟萃剖析显现，在缓解心疼痛症状方面，β 受体阻滞剂较 CCB 更有用，而在改进运动耐量和改进心肌缺血方面，β 受体阻滞剂和 CCB 适当 。
二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB 相同有用，非二氢吡啶类 CCB 的负性肌力效应较强。CCB 通过改进冠状动脉血流和削减心肌耗氧量发挥缓解心疼痛的效果，对变异性心疼痛或以 CAS 为主的心疼痛，CCB 是一线医治药物。
地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心疼痛患者，这两种药物不宜用于已有严峻心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效 CCB 能削减心疼痛发作。
ACTION 研讨成果显现，硝苯地平控释片未能显着下降一级效果结尾（全因逝世、AMI、顽固性心疼痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合结尾）的相对风险，但就一级效果结尾中的多个单项结尾而言，硝苯地平控释片组的下降效果到达显着差异或有下降趋势；亚组剖析显现，在 52% 兼并高血压的冠心病患者中，一级结尾相对风险下降 13%。
CAMELOT 研讨成果显现，氨氯地平组首要结尾事情（心血管性逝世、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、因心疼痛而入院医治、缓慢心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新确诊的 PAD）与安慰剂组比较相对风险下降 31%，差异具有显着性。长时刻运用长效 CCB 的安全性在 ACTION 研讨以及大规模降压研讨——ALLHAT 研讨及 ASCOT 研讨中均得到了证明。
CCB 常见不良反应包含外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发作，其他不良反应还包含头痛、头晕、衰弱无力等。当安稳型心疼痛兼并心力衰竭有必要运用长效 CCB 时，可挑选氨氯地平或非洛地平。β 受体阻滞剂和长效 CCB 联用较单药更有用。此外，两药联用时，β 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类 CCB 引起的反射性心动过速不良反应。
非二氢吡啶类 CCB 地尔硫或维拉帕米可作为对β 受体阻滞剂有忌讳患者的代替医治。但非二氢吡啶类 CCB 和β 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌缩短力的削弱更显着，需特别警觉老年人、已有心动过缓或左心室功用不良患者应防止两药联用。
其他医治药物
1. 改进代谢性药物：曲美他嗪通过调理心肌动力底物，按捺脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改进心肌缺血及左心功用，缓解心疼痛。可与β 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为 60 mg/d，分 3 次口服。
2. 尼可地尔：尼可地尔具有共同的两层药理机制，既能特异性敞开冠状动脉血管平滑肌的钾通道，改进微血管功用，又具有类硝酸酯类效果，扩张冠状动脉，对安稳型心疼痛和其他各型心疼痛均有显着效果。
临床实验证明，一次口服尼可地尔可延长心疼痛患者运动诚意疼痛发作和心电图 ST 段下降至 1 mm 的时刻，且用药剂量与推迟缺血的时刻呈正相关，效果可保持 6 小时左右。操控心疼痛发作的有用率达 90% 左右。常用剂量为 5 mg/d，分 3 次口服。
减轻症状、改进缺血的药物医治主张
1. Ⅰ类：
（1）运用短效硝酸甘油缓解和防备心疼痛急性发作（依据水平 B）；
（2）运用β 受体阻滞剂并逐渐添加至最大耐受剂量，挑选的剂型及给药次数应可以 24 小时对立心肌缺血（依据水平 A）；
（3）当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始医治药物效果不满意时，可运用 CCB（依据水平 A）、长效硝酸酯类药物（依据水平 C）或尼可地尔（依据水平 C）作为减轻症状的医治药物；
（4）当 β 受体阻滞剂作为初始医治药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类 CCB 或长效硝酸酯类药物（依据水平 B）；
（5）兼并高血压的冠心病患者可运用长效 CCB 作为初始医治药物（依据水平 B）。
2. Ⅱ a 类：当运用长效 CCB 单一医治或联用 β 受体阻滞剂医治效果不抱负时，将长效 CCB 换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，运用硝酸酯类药物应留意防止发作耐药性（依据水平 C）。
3. Ⅱ b 类：可运用改进代谢类药物曲美他嗪作为辅佐医治或作为传统医治药物不能耐受时的代替医治（依据水平 B）。
防备心肌梗死、改进预后的药物
阿司匹林
通过按捺环氧化酶（COX）和血栓烷 A2（TXA2）的组成到达抗血小板集合的效果，一切患者如无用药忌讳证均应长时刻服用。随机对照实验（randomized control trial，RCT）证明了 CSA 患者服用阿司匹林可下降心肌梗死、脑卒中或心血管性逝世的发作风险。
阿司匹林的最佳剂量规模为 75～150 mg/d（常用剂量为 100 mg/d），其首要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为代替医治。
氯吡格雷
为 P2Y12 受体按捺剂，通过挑选性不行逆地按捺血小板二磷酸腺苷（ADP）受体而阻断 ADP 依靠激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 复合物，有用削减 ADP 介导的血小板激活和集合。首要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林忌讳患者。该药起效快，顿服 600 mg 后 2～6 小时即能到达有用血药浓度，顿服 300 mg 后 6～24 小时到达有用血药浓度。
常用保持剂量为 75 mg，每日 1 次口服。对无高危要素的安稳型心疼痛及承受溶栓药物医治的患者应作为优先挑选，包含择期 PCI 患者，其间，国产氯吡格雷（如「泰嘉」）的运用剂量较灵敏，临床效果显着，具有我国人群的运用经历和依据，对无高危要素的 CSA 及承受溶栓药物的患者可作为优先挑选，包含择期 PCI 患者。
替格瑞洛
为新式 P2Y12 受体按捺剂，该药不需经肝脏代谢，直接效果于血小板 ADP 受体起效。首要用于支架置入术后、有氯吡格雷忌讳证或氯吡格雷反抗的患者。既往有脑出血病史的患者禁用。
β 受体阻滞剂
多项荟萃剖析显现，心肌梗死后患者长时刻承受 β 受体阻滞剂二级防备医治，可下降相对逝世率 24%。具有内涵拟交感活性的β受体阻滞剂（如普萘洛尔）心脏维护效果较差，不宜选用。需指出的是，现在仍被广泛运用的 β 受体阻滞剂——阿替洛尔，尚无清晰依据标明其能影响患者的逝世率。
他汀类药物
由 TC ＜ 4.68 mmol/L（180 mg/dL）开端，TC 水平与冠心病事情的发作呈接连的分级联系，最重要的风险要素是 LDL-C。多项随机双盲的一级或二级防备临床实验标明，他汀类药物能有用下降 TC 和 LDL-C 水平，并因而削减心血管事情。
他汀类药物医治还有推迟斑块发展、安稳斑块和抗炎等有利效果。安稳性冠心病患者 LDL-C 的方针值应＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dL）。关于极高危患者[ 确诊冠心病兼并糖尿病或急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）]，医治方针应为 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dL）。
关于 ACS 患者，近期拟定的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者下降胆固醇医治的亚洲专家一致》引荐，首要合格值为 LDL-C 水平降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）。
如某些患者 LDL-C 水平能降至 1.4 mmol/L（55 mg/dL）以下，则不需削减药物剂量，专家组以为 LDL-C 水平＜ 1.4 mmol/L（55 mg/dL）或许对改进预后愈加有利，因而可将其作为可挑选的合格值，以习惯血脂水平能被降至很低的患者。
为到达更好的降脂效果，在他汀类药物医治基础上，可加用胆固醇吸收按捺剂依折麦布（ezetimibe）10 mg/d。高 TG 或 LDL-C 水平增高的高危患者可考虑联用下降 LDL-C 的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。
既往其他攻略和一致曾选用 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L 和下降起伏＞ 50% 的方针，在本次修订的《动脉粥样硬化性心血管疾病患者下降胆固醇医治的亚洲专家一致》中不再呈现 50% 这一规范，首要考虑为：现在的强效他汀类药物医治并联合其他非他汀类调脂药物（依折麦布等）可以使大都患者合格；
最近在欧美上市的 PCSK9 按捺剂的运用或许在未来几年内使 LDL-C 下降的合格变得很简单。运用他汀类药物时，应紧密监测转氨酶及肌酸激酶等生化目标，及时发现药物或许引起的肝脏危害和肌病。选用强化降脂医治时，更应留意监测药物的安全性。
ACEI 或 ARB
HOPE 研讨成果显现，雷米普利能使无心力衰竭的高危心血管疾病患者的首要结尾事情（心血管逝世、心肌梗死和卒中）相对风险性下降 22%。EUROPA 研讨成果显现，培哚普利能使无心力衰竭的安稳型心疼痛患者的首要结尾事情（心血管逝世、非致死性心肌梗死及成功复苏的心搏骤停的联合发作率）的相对风险性下降 20%。
鉴于上述依据，关于安稳型心疼痛兼并糖尿病、心力衰竭或左心室缩短功用不全的高危冠心病患者均应运用 ACEI。一切冠心病患者均能从 ACEI 医治中获益，但低危患者获益或许较小。关于不能耐受 ACEI 的患者可改用 ARB。
OPTIMAAL 研讨和 ELITE- Ⅱ研讨成果显现，对心肌梗死后和心力衰竭的患者，在改进心血管结尾事情（心脏性猝死、心搏骤停等发作率）方面氯沙坦与卡托普利类似，但依从性更好。
国家 1.1 类新药阿利沙坦酯（信立坦）是氯沙坦首要活性产品 EXP3174 的前体药物，可连续氯沙坦经典的心血管维护效果，且阿利沙坦酯不通过肝脏代谢，运用更安全，患者的依从性更好。其他如缬沙坦和替米沙坦等也具有心血管维护的依据。
改进预后的药物医治主张
1. Ⅰ类
（1）无用药忌讳（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（依据水平 A）；
（2）一切安稳型心疼痛患者承受他汀类药物医治，LDL-C 方针值＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dL）（依据水平 A）。一切 ACS 患者，LDL-C 方针值降至 1.8 mmol/L（70 mg/dL）（依据水平 A）；
（3）一切兼并糖尿病、心力衰竭、左心室缩短功用不全、高血压、心肌梗死后左心室功用不全的患者，运用 ACEI。不能耐受 ACEI 者改用 ARB 代替（依据水平 A）；
（4）心肌梗死后安稳型心疼痛或心力衰竭患者运用β 受体阻滞剂（依据水平 A）。
2. Ⅱ a 类
（1）有清晰冠状动脉疾病的患者运用 ACEI（依据水平 B）；
（2）关于不能运用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可运用氯吡格雷作为代替医治（依据水平 B）；
（3）关于 ACS 后安稳的患者，在他汀类药物医治的基础上加用依折麦布使 LDL-C 水平进一步下降至 1.38 mmol/L，可以中度削减心血管事情（依据水平 B）。
（4）Ⅱ b 类：糖尿病或代谢综合征兼并低 HDL-C 和高 TG 的患者承受贝特类或烟酸类药物医治（依据水平 B）。
注：本攻略由国家卫生计生委合理用药专家委员会，我国药师协会发表于《我国医学前沿杂志（电子版）》2016 年第 8 卷第 6 期
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