摘要
机械通气（MV）是各种原因所构成的呼吸衰竭的首要支撑办法。可是，其也会引起呼吸肌相关肺危害（VALI）。导致VALI的原因首要有4点：1）潮气量（Vt）过高所构成的肺张力和应力添加；2）胀大不全的肺单位重复开闭所构成的剪切力添加；3）灌注散布不均；4）生物危害。
在严峻的急性呼吸困顿综合症患者中，选用低落气量、高呼气末气道正压、长期的俯卧位通气，以及48小时以内运用肌松药均与较好的预后相关。VALI可发作在既往没有肺部疾病但选用大潮气量通气的患者中。咱们信任防备的方针是将机械通气导致肺危害的副效果削减至最低。
本总述旨在论述VALI的病理生理学，以及机械通气时将VALI削减至最小的防备、医治和监测办法。
概述
急性呼吸困顿综合征（ARDS）医治上最重要的开展就是：意识到虽然有创机械通气（MV）是连续患者生命的必要办法和支撑护理的柱石，但MV本身却能够经过一系列机制导致或许加重呼吸机相关肺危害（VALI）。这些机制包含：肺露出于过高的跨肺压（Ptps 气压伤），肺泡过度胀大（容量伤），和/或肺泡重复的开闭（剪切伤）。
除直接的结构性危害外，这些机械力还会导致促炎细胞因子的开释和中性粒细胞的集合，带来部分的和全身性的炎症（生物伤），将危害播散至肺外器官，引起多脏器功用不全，终究使得逝世率添加。VALI的决议性要素是通气时刻、露出的强度以及关于气血屏障的机械危害。
挑选通气战略的意图是削减VALI的潜在要素，经过削减机械通气效果于肺部的应力和张力，使得ARDS患者不管其严峻程度怎么，大幅度的削减逝世率。
病理生理学
1、气压伤和容积伤
过高的机械通气压力设定导致气道壁决裂，进而空气漏出使得气体在肺泡外积累。值得留意的是肺泡危害并不是由大气道内的高压力引起的。不少试验也证明了这一点，即引起容积伤的原因更多是因为肺泡胀大的程度而不是大气道里面的压力水平。
试验数据也提示不是因为气道压力“本身”而是跨肺压（Ptp）导致了VALI。这是咱们了解VALI发作机制中十分重要的前进，引发了咱们观念上的改动，即VALI不是因为单纯大气道压力高引起，而是肺泡容积超越功用残气量的发作的跨肺压（压力）和过高容积（张力）的成果。
压力被界说为外部负荷效果于结构内部发作的应力。它是存在于每单位截面积的。在机械通气的患者中，压力就是指每一次吸气末的跨肺压，它是由效果于肺泡和胸膜间压力的差异而差生。
压力设置不妥被认为是VALI的首要原因。与结构变型相关的压力叫做张力，可用潮气量（Vt）和呼气末肺容积的比值来标明（EELV）。它与肺容积相关，当潮气量超越功用残气量2倍时呈现。
尤其是与正常散布均匀的肺比较，病变的肺顺应性纷歧，使得有些部位承受了更大的压力和张力。跨肺压散布不均一使得肺泡过度胀大，特别是选用大潮气量通气的状况下（10-15ml/kg）。这一现象能够从“婴儿肺”这一概念很好的解说，就是假定ARDS患者的肺不只是生硬而且体积变小。因为体积变小，所以“婴儿肺”更简单发作容积伤。
小潮气量通气战略削减了轻到重度ARDS患者的逝世率，这或许跟下降安排压力有关。可是，ARDSNet引荐的规范体重运用6ml/kg的潮气量，或许并不是抱负的战略，因为每一个ARDS患者的状况都纷歧样，因而应该开展出个体化的通气战略。
2、不张伤
机械通气的潮气量过低也会导致肺危害。一些研讨发现运用呼气末正压（PEEP）能够减低机械通气的肺危害。终末气道和/或肺泡单位的重复开结束会议添加部分的剪切力，使得肺泡灌洗液中细胞因子增多，发作不张伤。
总的来说，不张伤是肺泡或许气道在吸气相从头敞开所发作的剪切力导致的，可是最近的数据显现来自于肺泡外表张力的正常力才是上皮细胞危害的关键要素，而且和肺泡敞开的速率呈反比。因而好像是低落气量发作不张伤的有害要素被大潮气量所带来的安排压力增强了。
外表活性物质缺乏或许支撑气道敞开的力气削减、消失，都会带来气道陷闭。如试验模型所展现的那样，病变肺部不均一性的特征：部分不张、生硬、水肿和肺单位的不安稳，会耗费肺泡外表活性物质。坚持敞开的压力，就是运用PEEP在通气周期内有用坚持肺的复张，避免终末肺单位的重复开闭，被成为“动态“张力。
另一方面，危害肺模型中假如终末气道被液体充溢（肺泡被吞没而不是陷闭），则运用PEEP关于防备VALI没有用果。
安排上的/解剖上的变数/生物伤
VALI的安排学危害没有特异性，首要是透明膜构成、肺泡水肿、中性粒细胞滋润和肺泡出血。肺泡水肿液中蛋白质和嗜酸性物质添加提示毛细血管膜通透性添加和液体重吸收妨碍（图1）。这些安排学改动与机械通气的强度和时刻、以及跨肺压过高直接相关。虽然尽量坚持吸气渠道压在30cmH2O，但对有些患者来说仍然过高。
大潮气量所发作的肺泡外血管静水压升高也会协同危害肺部。别的，Ⅱ型肺泡上皮细胞肿胀使得Na+-K+ATP酶活性受损。大潮气量通气所发作的危害与晚期ARDS具有病理特征上的相似，即纤维母细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞的增殖。
潮气量过高时，增大的肺外表使得活性物质相对缺乏和失活，会导致活性物质的损耗并发作：外表张力添加，不均一的肺泡和终末气道重复开闭所构成的剪切力添加，血管渗透压添加使得水肿构成，以及肺部免疫调理功用受损（图1）。生物伤被认为是部分的或许体系的炎症反响在肺部被扩大的成果。
最近的临床和试验室研讨提醒了VALI生物伤的两个首要风险要素。榜首个要素是危害的细胞开释很多细胞因子危害肺部和肺外器官引发多脏器功用不全。
在5cmH2OPEEP的水平下，将潮气量由5ml/kg调制12ml/kg，可在1个小时内调查到循环内细胞因子开释添加。这些因子包含TNF-α、IL-6、巨噬细胞炎症蛋白1α、以及肺来源的脂溶性调理因子等都在VALI的发作上扮演了重要效果。
第二个要素被称作机械应力，因为机械力所导致肺部上皮细胞、内皮细胞、基质细胞（ECM）和终末气道的活化，发作信号传导使得炎症因子很多开释。机械应力使得细胞内信号通路被激活的机制为：激活压力灵敏通道、破话气血屏障、膜相关分子的开释以及细胞-细胞间、细胞-间质间相互激活。
肌动蛋白肌丝是细胞骨架和β整合蛋白尾部的终末压力感触单位,发作细胞内以及细胞外环境间的联络,激活压力灵敏的大分子。细胞内信号转导机制由络氨酸激酶、磷脂酶、GTP酶和基质金属蛋白酶耦合。在重复循环牵拉下，压力灵敏的促炎基因会上调。
左胸下三分之一有边际十分明晰的暗影，相似于肺栓塞的Hampton hump征。暗影的密度较低，呈基底面朝向胸膜的楔形，并与膈肌附着处相连（图1A）。
图1：通气相关肺危害（VALI）的病理生理学
3、对肺泡上皮细胞、内皮细胞和基质的效果
肺泡上皮细胞是肺泡水肿构成的决议要素。机械通气时高气道内正压会导致内皮细胞掉落和Ⅱ型肺泡上皮细胞损坏。肺内皮细胞是肺泡毛细血管单位的重要组成成分，在呼吸生理中发挥了一系列重要效果:屏障功用、激素样效果（组成和调理血管活性物质）、旁排泄样效果、且与低氧性肺血管缩短相关（与内皮细胞来源的血管活性物质有关比方一氧化氮）。
脓毒血症相关ARDS显现有内皮细胞肿胀和水肿。
感染与非感染要素都能够激活本身免疫。病原辨认受体感触器能够感触到微生物病原相关的分子模型（从侵入的微生物开释），和危害相关的分子模型（从逝世细胞和危害安排中开释）。接下来，模型辨认受体激活本身免疫，经过Toll样受体加重体系性炎症和肺部危害。
高强度的机械牵拉与内皮细胞坏死添加、凋亡削减、IL-8水平升高相关。细胞坏死与肺安排周围的炎症反响相关。在试验研讨中，选用维护性肺通气战略可削减IL-1、 IL-6、 IL-8、TNF-α表达，削减终末器官内皮细胞凋亡进而维护器官功用。体外试验标明，机械压力可诱导人肺泡上皮细胞凋亡。
而且，动物体内试验也显现细胞凋亡通路的损坏可约束肺部炎症和肺危害，避免发作多脏器功用不全和逝世。在ARDS患者中，Ranieri et al.等人发现与传统通气战略比较，维护性肺通气战略能够削减肺泡灌洗液中多形核细胞和促炎因子的数量。
别的，维护性肺通气战略削减了促炎因子的全体水平，这与更好的临床预后有关，因为促炎因子的全体水平越高，多脏器功用不全的评分也越高。
与大潮气量的通气战略不同，至少试验室的研讨发现，选用各种肺复张办法（RM）均能够减轻肺危害。不同的复张办法中，有一种叫做CPAP30，即保续气道内正压30cmH2O坚持30秒；或许在超越51秒的时刻里逐步升高气道内压力并到达CPAP30的规范（STEP51）；或许每30秒进步5cmH2O的气道内压力，逐步到达30cmH2O并坚持30秒（STEP30/30）。
在动物模型试验中，CPAP30呈现了内皮细胞危害的标志物。在肺外原因所构成的ARDS中，CPAP30和STEP30/30比STEP51显现了更高的血管细胞粘附分子1（VCAM1）水平。作者得出定论选用逐步进步气道压力而不是坚持最大气道内压力的办法对肺部危害最小。
在脓毒血症引发的ARDS试验模型中，容量负荷过大的试验组，选用肺复张办法与IL-6、细胞间粘附分子1、VCAM1 mRNA水平增高相关。
肺泡基质（ECM）由胶原蛋白、弹力纤维、纤维蛋白、层黏蛋白和蛋白多糖组成，能够表现肺的生物机械运动，并在呼气时坚持肺泡结构的安稳。过度胀大时肺泡壁的生硬首要受胶原蛋白影响。整合素粘附受体可将机械力传导至细胞骨架和ECM的空隙内。
发作肺纤维化时Ⅲ型胶原前体mRNA的表达是胶原变型的首要要素。传导至ECM上的机械力可使肺部张力超越安全阈值引发肺危害。大潮气量通气引发的ECM重构首要受气道压斜度和跨肺压斜度影响。
肺修正的机制
高肺容量的状况下，肺泡壁存在弹力变型。作为对肺危害的反响，伤口的修正和纤维化均导致上皮细胞向成纤维细胞类型转化（间叶上皮细胞转化）。
细胞膜的完好是存活的必要条件，其修正与密封首要有以下4个机制：钙离子调理的胞吐效果；脂质的单侧活动以封闭膜孔道避免钙离子进入细胞内；危害侧的离子流量可激活压力反响基因；促炎瀑布的发作要素比方NF-κB。与低渗环境比较，高渗环境可削减细胞变型的灵敏度和添加修正的几率。估测或许的机制是由细胞骨架和膜的相互效果调理水的平衡。
1、发病要素
现估测肺危害是因为“多重冲击”模型诱发的。发病条件比方危害性的机械通气或许大手术，发作的炎症是榜首重冲击。第二重的冲击或许是：输血、危害性机械通气的延伸、误吸、休克、脓毒血症和肺部感染、均可导致额定的肺危害，发作高发病率和病死率。诱发和避免VALI的要素见表1。
表1 诱发和避免呼吸机相关肺危害的要素
2、年纪/晚年人
Nin等研讨了对晚年老鼠选用危害性通气战略发现与年青老鼠比较，危害性的通气战略更简单诱发晚年老鼠的VALI。在另一项试验研讨中，Setzer等将不同年纪组的健康老鼠运用相同的PEEP但不断添加潮气量。与年青老鼠比较，晚年老鼠更简单由大潮气量引发肺危害。特别是肺内的中性粒细胞数量添加、透明膜构成以及干湿比添加。
校对年纪相关要素后，在特定的炎症要素影响下（比方非维护性的通气战略），晚年老鼠肺内本身免疫阈值下降。这一现象能够解说为什么ICU内晚年患者以及晚年ARDS患者存活率下降。
3、容量要素
虽然液体量缺乏会导致终末器官的危害，但容量负荷过大也会添加肺危害的发作率。Broccard等经过研讨孤立的兔子肺发现，机械通气期间肺动脉压力添加和肺血管通透性增高、肺出血、水肿以及肺顺应性下降相关。
最近，Lopez-Aguilar等断定了过量输液会加重VALI的发作。他们发现肺灌注的强度与肺水肿、通气散布失衡和安排出血相关。血容量过多与肺泡毛细血管膜别离相关，就像内皮细胞受损与肺泡毛细血管膜通透性添加相关相同。这导致肺水肿的几率添加。
在呈现肺水肿时，因为静水压添加、水肿液按重力梯度沿着胁肋部以及背部散布，使得正常通气的肺泡削减，导致压力/张力添加，以及发作重复开闭的剪切力。Silva等研讨了不同体液负荷状况下肺复张办法关于老鼠肺部的影响。在高血容量状况下，肺复张办法能够进步氧合，但却使得炎症反响和纤维生成添加，加重了肺危害。
实践上，高血容量状况关于肺危害的晦气影响或许被复张办法导致的压力/张力添加强化。更重要的是，高血容量状况或许与肺泡、内皮细胞的危害，以及与肺危害相关的IL-6、VCAM1、细胞间粘附分子1的mRNA水平增高相关。这些粘附分子或许参加了中性粒细胞在肺安排的集合，而且在VALI的发病中扮演了重要人物。
这些研讨均提示液体办理在危重症患者机械通气中的重要性，因为血管容量状况与肺灌注水平都与VALI发作相关。
4、输血
输血相关肺危害也和VALI的发作相关。Vlaar等假定榜首次冲击是因为机械通气构成中性粒细胞在肺内积累发作的，第2次冲击是因为输入的血制品在存储期间发作的抗体与受血者体内抗原或许生物活性脂质发作反响导致的。因而，机械通气能够加重肺部的和全身的输血相关性肺危害。
Janz等揣度库存血中存在的调理因子会添加引发肺危害的那些因子的效果。在一篇回忆性行列剖析中，Gajic等发现输入血制品和大潮气量是肺危害发作的独立风险要素。严格操控血制品输入应该被归入避免VALI的战略中。
5、脓毒症
研讨发现脓毒症与毛细血管-肺泡间的屏障功用危害相关，体内试验显现机械牵拉使得Ⅱ型肺泡上皮细胞逝世添加，也使得肺泡的通透性添加。从脓毒症动物肺中别离的交融单层上皮细胞，显现出通透性添加，严密连接蛋白表达改动，添加了MAPK、c-Jun 、N-端激酶和ERK等信号通路的磷酸化。脓毒症和机械牵拉一起效果添加了上皮细胞的通透性。
与正常对照比较，从脓毒症动物肺中别离培育的单层上皮细胞关于机械牵拉诱导的屏障功用不全阈值更低。估测或许的机制是细胞骨架肌动蛋白在脓毒症时发作了改动。Nin等发现在鼠科动物的细菌性脓毒症模型中，大潮气量通气会加重炎症反响和多脏器功用不全。包含延伸通气时刻在内的有害参数设定会诱发、加重脓毒症及其症状。
怎么在床边监测VALI
1、肺的力学和跨肺压的测定
压力-容量曲线（P-V）有助于咱们了解呼吸生理的改动并挑选适合的医治。P-V曲线有显着的滞后现象，以两条曲线间的面积来表达（P-V环），当肺外表张力消失后，滞后现象消失。ARDS时此面积变大因为使肺泡敞开所需求的压力变大。ARDS时P-V曲线的形状可标明肺泡敞开、闭合以及复张所需求的压力。较低位的拐点标明复张开端。
可是，关于这一点怎么断定仍然存在争议。Gattinoni等界说了拐点（Pflex），就是P-V曲线的陡直段与低容量位的交点以及陡直段和高位的外延段的交点（见图2）。将拐点以上2cmH2O设定为最佳PEEP值能够削减ARDS的逝世率。上段的拐点意味着肺泡呈现张力。因而，在设定潮气量和PEEP时应该避免呈现上段拐点。
别的，少量研讨显现运用P-V曲线来辅导ARDS通气参数的设定能够削减逝世率。可是，这一技能并不有用，只适用于那些有适当根底的个人。
图2：压力容量曲线的滞后现象
2、动态呼吸力学
产品呼吸机都能够显现每一次呼吸的压力-时刻曲线（动态P-V曲线 图3、4）。有一些参数如E2的百分比（E2%）由气道的压力-时刻联系演算而来，或许像压力指数是用来监测每一潮气量下肺的敞开和封闭以及ARDS患者通气时肺的过度胀大。
图3：压力指数
图4：E2百分比
3、容量依托性弹性度与肺总弹性度的比值
E2的百分比是肺容量依托性弹性度与总弹性度的比值（扩张指数）。这一参数有气道压力的回归剖析得来，其间包含了每一潮气量下内涵压力-容量环的非线性部分。E2的百分比大于30%意味着肺过度胀大。
4、每一潮气量的内涵压力-时刻曲线（压力指数）
Grasso等引荐压力指数，一个在继续气流容控方式下，从吸气相压力-时刻波形曲线得来的参数。这一从模型回归得来的参数以数值的方式，能够估量曲线中段部分压力-时刻改动的方向。呈现凹面向下的波形，意味着指数小于1，潮气量缺乏。相应的，当呈现凸面向上的波形时，则指数大于1，呈现了过度充气。
直的波形，指数等于1，意味着参数设置合理。削减PEEP直到指数在正常规划内（0.9~1.1），与肺安排中IL-6、IL-8削减相关。可是，在关于ARDS患者的机械通气中，压力指数和%E2在设定抱负参数上的效果还存在争议。试验研讨显现，在正常肺中，压力指数和%E2的改动与潮气量缺乏和过度充气相关。
可是，在危害肺运用低落气量通气下，抱负的PEEP水平是由弹性最差的肺来决议的，依托压力指数和%E2的话会构成过度充气。更重要的是，最近一项试验研讨显现，在有胸腔积液的试验模型中，即便在没有过度充气的状况下，潮气量缺乏时压力指数仍然会升高。
5、跨肺压（Ptp）
胸壁的力学特征，在一些特定的状况下会发作改动（比方肥壮、COPD患者、胸怀手术后、以及腹部压力增高），使得机械通气参数设置不妥而且会加重VALI。跨肺压是使得肺胀大的力，与肺泡压和气道压不同，是发作VALI的重要原因。运用一根带气囊的导管深化食道中，依据测得的食道压力(Pes)在呼气末直接丈量跨肺压绝对值的办法现在遭到置疑。
Talmor等报导与选用PEEP/FiO2表格法比较，依据跨肺压辅导抱负PEEP的设定能够改进氧合和肺顺应性。可是，在呼气末和吸气末丈量跨肺压在临床上并不有用。更重要的是，选用俯卧位通气时，因为纵隔被紧缩以及ARDS病变的不均一性，仍然无法准确的预算出跨肺压的值。
运用食道压预算ARDS患者跨肺压平均值的办法时，没有考虑到患者肺部的不均一性。而且，食道压的绝对值并不必定反映跨肺压的绝对值，两者波形并不相同，食道导管放置的方位以及留存的时刻还没有一致。
可是，虽然经过食道压无法取得跨肺压的绝对值，但却能够准确准确的反响跨肺压的改动以及肺的静态弹性。直接丈量张力仍然存在问题。肺张力等同于VT/EELV这一概念只是在呼气末肺容积不发作改动时才准确，比方运用PEEP的状况下。运用PEEP或许发作肺不张会影响实在肺张力的丈量。
6、血管外肺静水压（EVLW）
EVLW是危重症患者高逝世率、住ICU时刻延伸和机械通气时辰延伸的独立风险要素。独自热稀释法丈量EVLW是现在的规范办法，也是金规范。这一办法是经过丈量胸腔内热量和血管容量的不同来核算EVLW。与其他的参数整合起来运用，能够有用辨别ARDS和静水压升高型肺水肿。可是，这一技能需求有创的导管和操作。
印象学
1、定量CT
定量CT（qCT），经过对一个或许三个层面的剖析，能够供给一些重要的信息：疾病的散布和解剖结构、EVLW的数值、通气缺乏和或许的过度充气。别的，qCT能够用来断定哪些患者将从高/低PEEP水平、选用肺复张办法以及哪种通气体位中获益。
可是临床上运用qCT有一些重要的约束：辐射剂量大，并不是每一个ICU都有CT，无法进行继续床边监测，无法用于肺过度充气的点评，关于肺容积的准确点评依托与图画剖析软件。最近的研讨显现，在床边运用CT做临床特异性评分能够得到重要的可量化剖析的信息。
2、肺部超声
肺部超声（LUS）是一种无创的、没有辐射的床边查看东西。LUS能够供给一些比方肺部结构、水肿的规划、实变和肺不张等重要信息，协助咱们设定抱负的PEEP水平缓辅导肺复张。空气存在与A线相关，实变或许水肿时呈现B线，反响了肺部病变的不均一性。
B线又名彗（星）尾征，是垂直于胸壁与探头之间的直线。彗尾征距离7mm时，反响间质水肿或许小叶距离的增厚，3mm时反响了磨玻璃样病变区域。肝样变伴支气管空气征提示肺实变。最终，低回声或许无回声反响了胸腔积液。在油酸诱发的肺危害模型中，跟着水肿液的积累，B线逐步添加。更重要的是，B线的添加与运用分量法测得的干湿比显着相关 。
别的，B线的添加与肺顺应性下降相关。肺顺应性下降往往比氧合指数下降更早发作。ICU中运用A线查看接近腹部的肺，可用来猜测肺血管的吸收压力和通气过高。B线的数量和PiCCO体系决议的EVLW数量正相关。以肺泡复张为例，LUS充气评分与P-V曲线点评的PEEP诱导肺复张水平显着相关。
可是，LUS的约束在于依托操作者的经历和过度充气时无法运用。最近，Corradi等提出了依据图画灰度剖析的定量LUS办法。定量LUS的密度与EVLW相关并比qCT更牢靠。
3、正电子发射扫描（PET）
炎症的程度（炎症细胞尤其是中性粒细胞的活性）可用18F-FDG PET来检测。在13位运用中度PEEP水平的ARDS患者中，Bellani等报导正常肺安排炎症水平的改动与渠道压相关。当渠道压超越26cmH2O时，炎症显着添加。
定论是，虽然qCT查看是点评ARDS肺部形状学改动的金规范，仍然存在无法及时在床边进行和辐射风险的约束。LUS能够在床边无创的点评EVLW，肺复张程度和胸腔积液的水平。
生物符号物（炎症调理因子）
ARDS开展的不同阶段需求不同的生物学标志物来断定。与静水压升高导致的肺水肿比较，在发作ARDS时，Ⅱ型肺泡上皮细胞排泄的外表活性蛋白Ｄ(SP-D)显着升高。糖基化终产物受体（RAGE）在Ⅰ型肺泡细胞中表达，CC-16由终末气道的簇状细胞（曩昔叫Clara细胞）排泄。
Ware等发现用血浆中SP-D、RAGE、IL-6、IL-8、CC-16水平区别脓毒症患者是否会发作ARDS，具有很高的灵敏性和特异性。需求留意的是，这其间有3种标志物，SP-D、RAGE和CC-16是由肺上皮细胞发作的。未来，这些标志物将不只是用来区别肺危害的程度，还将用于辅导不同阶段ARDS的靶向医治。
怎么防备VALI
整体而言， ARDS患者遍及的机械通气战略是：小潮气量以避免气压伤，运用适合的PEEP以避免剪切伤。最近一篇Meta剖析和大规划随机对照研讨显现，选用俯卧位通气超越每天12小时能够削减重度ARDS患者的病死率。更重要的，体外膜肺氧合技能（ECMO）能够进步有指征的极重度ARDS患者的生存率(PaO2/FiO2 ≤100而且PEEP≥5cmH2O)和反转呼吸衰竭。
关于PaO2/FiO2 ≤150的ARDS患者，选用CO2移除技能联合小潮气量通气（3 ml/kg）与运用ARDSNet引荐的肺维护通气战略比较，能够削减患者无需机械通气的天数。咱们将详细谈论现在可行的旨在削减肺压力和张力的通气战略以避免诱发VALI。
潮气量和渠道压的影响
NIH的ARDSNet研讨显现，只是将潮气量削减（12 ml/kg削减到6 ml/kg），一起坚持呼吸体系渠道压≤30cmH2O，便能够将ARDS患者的逝世率削减22%。
在另一项研讨中，Amato和Villar等选用了与RDSNet的肺维护通气战略相似的肺维护通气计划，进步了ARDS患者的生存率。
在ARDS彻底开展至晚期前，对重症患者尽早采纳肺维护通气战略能够防备VALI，改进预后。一项针对没有ARDS患者的调查性研讨发现，大潮气量通气战略是除机械通气外，患者发作ARDS的重要风险要素。
以上提及的研讨还显现，依据患者实践体重而不是抱负体重（PBW）来设定潮气量，将使得一些特定患者（比方女人、身材矮小以及肥壮患者）更简单发作气压伤。身高和性别是比体重更好的估计肺容量的要素，应依据抱负体重来设定潮气量以避免VALI。
可是，关于一些ARDS患者来说安全的压力和容量水平对另一些患者来说却能够导致肺过度胀大，因为这些患者肺部病变是不均一的。另一方面，过火的削减潮气量将发作肺不张，引起部分肺单位重复开闭，发作剪切伤。
PEEP的影响
抱负的PEEP水平应该避免对血活动力学的影响，避免肺胀大不全和过度充气。可是，假如可行的话，采纳的PEEP水平应足够高以促进肺复张和坚持危害的肺泡在呼气末敞开。一些随机研讨比较了ARDS患者选用低水平或许高水平PEEP的成果，发现病死率没有不同。可是，Briel等一份Meta剖析发现，更高水平PEEP能够改进中重度而非轻度ARDS患者的预后。
运用PEEP能够削减气压伤和使得肺泡胀大程度最小，相关于肺复张潜力较小的轻度ARDS患者，具有较大肺复张潜力的中重度ARDS患者好像能够从中获益（图5A、B）。高水平的PEEP对血活动力学有影响，能够削减静脉回流和添加右心室后负荷。
另一方面，较低的PEEP水平能够添加中心血量，因为闭合的肺毛细血管从头敞开。因为肺部的微循环直接遭到肺泡压力的影响，将来需啊研讨PEEP和肺部灌注之间的相关。
肺复张办法(RM)的影响
肺复张办法的意图在于翻开陷落的肺泡，以添加可通气肺安排的数量并改进氧合。复张没有通气的肺泡能够削减过度充气带来的危害，因为潮气量将在一个更大的体积下均匀散布。
临床上肺复张办法的用途仍然不断定。虽然肺复张办法能够改进氧和，可是没有依据显现其在改进预后方面的好处。而且，因为频频发作低血压和低氧，很少有患者能够耐受过大的胸腔容量。依据肺危害的原因、类型以及体液水平，肺复张办法的效果变异很大。
Riva等报导肺复张办法对肺外原因而非肺内原因导致的肺危害模型愈加有用。最常用的是使肺继续胀大的办法。可是这一战略只要短期效果，却带来循环方面的副效果，添加了气压伤/容量伤的风险，影响了肺泡液体的铲除。咱们信任，缓慢的肺复张办法能够更好的敞开陷落的肺安排，削减炎症和成纤维标志物的活性。
图5：不同机械通气办法对肺血流通气灌注匹配的影响
辅佐通气
在轻至中度ARDS患者中更多运用辅佐通气。关于肺危害较轻的患者，为何机械通气时自主通气能够改进氧合以及肺功用有3个假说。榜首个假说是压力支撑或许可变压力支撑时自主通气能够翻开闭合的肺泡，改进低通气灌流不匹配的肺安排（图5C)。
第二个解说是，与压力操控方式比较（PCV），运用压力支撑通气（PSV）或许随机可变PSV，能够使得血流从有闭陷的肺安排流向通气杰出的肺安排（图5D)。第三个解说是因为跨肺压和肺泡压更均匀的散布，削减了肺安排的过度胀大和添加了淋巴液的回流（图5C)。支撑这些假说建立的是，更多的敞开肺泡削减了通气血流不匹配，进步了氧合和混合静脉血氧饱和度。
另一方面，辅佐通气期间的自主呼吸会发作人机对立而加重肺危害，小潮气量伴跟着吸气时刻缺乏和肺不张会导致结尾气道和肺泡重复开闭。更重要的是，在ARDS前期，人机对立发作的胸腔内负压会引起跨血管压力梯度升高并加重肺水肿。
Saddy等运用细微ARDS的老鼠模型，比较了辅佐和操控通气对肺部炎症、气体交流以及安排学的影响。与维护性操控通气比较，辅佐通气的潮气量和分钟通气量更大，因而改进了气体交流，削减了肺不张，使得肺部的炎症和成纤维调理因子也削减（IL-6, TNF-a,TGF-β1和IFN-γmRNA表达）。
在双水平气道正压和PSV方式下，气道闭合压力（P0.1）的削减伴跟着IL-6,IFN-γ,TGF-β和PCIII水平的下降，使得P0.1能够协助咱们挑选适合的床边辅佐通气参数，削减压力和张力以避免VALI。
别的，在猪的ARDS试验模型中，Spieth等研讨了PCV、传统PSV以及随机可变PSV对肺部炎症的影响。与PCV比较， PSV以及随机可变PSV具有更好的气体交流、安排危害削减以及肺安排中IL-6表达下降。
最近的一项急性缺氧性呼吸衰竭的研讨显现，与传统PSV比较，随机可变PSV能够在短期内具有更好的人机协调性，而没有呼吸不适感和血活动力学不安稳等副效果。
份额辅佐通气（PAV）能够依据患者呼吸体系的弹力和阻力，以及患者的呼吸需求运送气流和容量。最近一项猪肺泡型ARDS模型的研讨显现，与PSV比较，随机可变PSV和PAV可改进氧和、削减人机不协调，在对肺安排的危害上相似。
神经调理通气辅佐（NAVA）是一种新式自主通气方式，其原理是经过监测患者膈肌的活动（EAdi）感知患者的通气需求，进而供给契合生理特点的通气支撑。EAdi由迷走神经反射调理，经过整合压力和化学感触器的信息以感知肺的牵张。
与传统的大潮气量通气比较，NAVA和维护性通气对削减VALI相同有用，能够下降IL-8水平、削减肺的干湿比、下降肺安排危害评分、削弱体系性和肺外器官的炎症。
与传统的肺维护通气战略比较，辅佐通气削减肺危害的或许机制如下：经过削减独立的肺不张区域以添加肺容积；削减了肺弹力和跨肺压；血流散布灌注得以改进；削减了镇静剂和肌松药的用量以及削减了通气诱发膈肌功用不全；添加了淋巴液的回流。所有这些要素一起效果削减了肺内皮细胞、上皮细胞和ECM的损坏。
综上所诉，在轻中度ARDS中，咱们引荐辅佐通气，关于重度ARDS患者，咱们引荐操控通气。压力支撑通气方式是最常用的辅佐通气方式。新的辅佐通气方式如PSV,PAV和NAVA最近现已被用于临床。未来的前瞻性随机对照研讨将详细界说不同方式在重度ARDS中的人物。
药物医治计划
前期给予神经肌肉阻滞剂（NMBDs）能够改进氧和，减轻VALI，因为削减了通气潮气量，削减了IL-6、IL-8的表达。可是，NMBDs与单用镇静剂比较，能够诱发肌无力，重症患者神经综合征、以及伤口后紊乱综合征。
Papazian等发现在重症ARDS患者中，与安慰剂比较，运用2天的苯磺酸阿曲库胺能够改进90天的病死率，削减上机天数，而且不添加肌无力的发作。最近一篇Meta剖析报导，短期运用NMBDs可削减病死率和气压伤的发作。NMBDs与通气时刻和ICU诱发的肌无力没有相关。
最近的调查性研讨发现，在入院前运用抗血小板医治能够削减ARDS的发作率。正在进行的临床研讨旨在明晰阿司匹林和肝素在防备和/或医治ARDS方面的效果。
在一项小规划的ARDSⅡ临床研讨中，辛伐他汀显现出关于肺部和肺外器官功用不全的好处，可是并不改进病死率，虽然Ⅱ临床研讨无法明晰的看出病死率的差异。一起，大型临床研讨仍然处于招募患者的阶段。
β受体激动剂（比方静脉用的沙美特罗），中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂，以及中等剂量的甲强龙在病死率方面并没有改进。
旨在削减肺危害一起保存宿主免疫的干细胞医治是一种新的具有潜力的医治办法。现已有试验发现，不管是自体仍是外源性干细胞，均能够协助修正和重塑危害肺安排。干细胞医治亟待解决的问题包含抱负的剂量以及干细胞的品种，现在间充质干细胞仍是来源于骨髓的单核细胞在预后上更有优势。还需求更多的临床研讨来完善这项医治。
特别临床状况下的VALI
1、外科手术
外科手术时，短期机械通气能够使得肺部炎症调理因子上调。关于非肺部手术的患者，运用小潮气量和PEEP能够削减患者促炎因子的生成。回忆性研讨发现，关于没有肺部危害的患者运用大潮气量通气会发作有害效果，最近的Meta剖析也发现关于没有ARDS的患者和全身麻醉的外科手术患者开端机械通气，选用小潮气量有利。
Severgnini等发现，与选用更大潮气量（9 ml/kg PBW）而且不运用PEEP或许肺复张办法比较，选用小潮气量（7ml/kg PBW）联合PEEP（10cm H2O）以及肺复张办法，能够改进术后肺功用以及削减术后并发症。
最近，Futier等进行了一项更大规划的随机对照临床研讨，发现腹部大手术后具有肺部并发症的高风险患者，运用小潮气量、PEEP和肺复张办法的肺维护通气战略能够改进临床预后。因而，关于术中进行机械通气以及术后有肺部并发症的患者，引荐运用更低落气量、中等水平PEEP以及肺复张办法的通气战略。
一项最新的随机对照研讨现已完结，入组了更多的患者，得出了明晰的定论，即在外科手术中运用低落气量和/或PEEP能够防备术后并发症。
2、肥壮
与正常体重者比较，肥壮者运用机械通气更用力引发ARDS。肥壮本生就是运用更大潮气量的风险要素。麻醉时， BMI指数添加与肺容积下降、肺顺应性和氧和下降和阻力添加相关。呼气末肺容积的削减与肺不张构成和低氧血症相关。相同气道压力下，胸壁弹力的增强能够大幅度的削减跨肺压。
如上文谈论过的那样，气道压并不能实在的反响肺部的压力和张力。因而，监测食道压力能够协助咱们更好的测定肺泡所需求的压力、适合的潮气量、安全的渠道压、以及挑选PEEP水平。
肥壮患者机械通气的办理需求留意一下几点：诱导麻醉阶段选用无创通气支撑；依据抱负体重设定低水平的潮气量；运用中到高水平的PEEP（10到15 cm H2O）和肺复张办法以翻开肺泡；氧浓度小于0.8避免吸收性肺不张；术后假如有指证的话当即选用无创通气支撑。
3、脑外伤
伤口性脑外伤患者中有25%发作肺功用不全，或许与体系性炎症加重和肺对应激的反响添加有关。在试验诱发的脑危害模型中，危害组的肺安排更多的发作出血、分量添加、和超滤系数添加。
为避免发作进一步的VALI，Mascia等发现，与选用传统通气战略比较，小潮气量和高水平PEEP的肺维护通气战略，能够添加脑逝世的捐献者到达捐献条件并成功的移出肺脏的数量。
专家谈论和5年展望
机械通气是危重症患者和外科手术患者的重要支撑办法，但却或许诱发VALI和其他肺外器官功用不全。机械力（比方肺过度充气和重复开闭的剪切力）能够直接危害肺部，发作部分的和体系性的炎症反响。
选用小潮气量和适合PEEP和/或肺复张办法的肺维护通气战略，对避免没有肺部危害的患者发作VALI、改进中至重度的ARDS患者、手术室和ICU中的危重症患者的预后，发挥了重要的效果。
临床医师关于患者应该采纳最抱负监测和通气计划。首要的意图还应是避免和医治VALI。
