不同类型的间质性肺疾病（ILD）能够累及任何年纪的人群，但作为 ILD 的一种体现形式，特发性肺纤维化（IPF）与老龄的相关性特别显着，因而在晚年人群中的患病率也更高。当对疑似 IPF 的晚年个别进行临床评价时，应在取得牢靠确诊与给患者构成的危害危险最小化之间找到平衡点。
为评论临床医师在评价和办理晚年 IPF 患者时所面对的要害问题，并找出相应的处理办法，来自美国威斯康星大学医学与公共卫生学院过敏、呼吸和危重病医学部内科的 Meyer 博士等做一总述，文章宣布在近期的 Chest 杂志上。
怎么为晚年患者作出清晰的确诊？
关于新发现的 ILD 患者而言，IPF 仅仅多种或许确诊中的一种。因而精确确诊 IPF 仍是晚年 ILD 患者得到最佳医治的要害过程。美国胸科协会/欧洲呼吸学会/日本呼吸学会/拉丁美洲胸科协会有关 IPF 确诊和办理的一起声明，为疑似 IPF 患者的评价供给了有用的确诊算法。
大多数新发 ILD 晚年患者就诊时的症状，包含劳力性呼吸困难、咳嗽或疲惫等。少量情况下，患者是因为其他意图拍片时，意外发现肺间质反常而取得确诊。而跟着人们对胸部 CT 筛查扫描承受性的添加，有或许在晚年人群中发现更多的 ILD 患者。
关于疑似 ILD 患者的初始评价应包含细心的体格检查。或许在听诊时发现肺基底部存在爆裂音，也或许发现杵状指。肺功用测验通常会显现用力肺活量（FVC）和肺总量下降，以及单次呼吸法测定的肺一氧化碳弥散才能（Dlco）削减。
印象学确诊评价的最好办法是在深吸气仰卧位、俯卧位，以及呼气时进行非增强的胸部高分辨率 CT（HRCT）扫描成像（1-2 mm 的层厚）。当 HRCT 扫描成果与必定的普通型间质性肺炎（UIP）形式一起时，可做出清晰的 IPF 确诊。
患者的 HRCT 扫描特征包含：首要累及肺底部的胸膜下改动、网状改动、伴或不伴牵引性支气管扩张的蜂窝肺改动，以及不存在与 UIP 形式不一起的特色等。高龄且 HRCT 扫描时存在广泛的肺间质纤维化，关于 IPF 的确诊有高度猜测价值。
需求扫除其他原因所构成的的 ILD，包含常用药物所构成的的肺毒性药物反响（如胺碘酮、甲氨蝶呤等），与结缔组织病（CTD）体现相关的 ILD，以及与工作或环境露出相关 ILD 等。其他与 IPF 类似的首要疾病包含纤维化非特异性间质性肺炎和缓慢过敏性肺炎。
关于疑似 IPF 患者的临床评价，还应包含血清学检测，以扫除其他常见、或许首要体现为 ILD 的本身免疫性疾病。本身抗体的阳性率会跟着年纪的添加而进步，因而类风湿因子血清学检测阳性或存在低水平的抗核抗体本身，不是 CTD 的确诊性体现。假如患者缺少其他的 CTD 确诊目标，则不能根据这些检测成果扫除其 IPF 确诊。
关于 HRCT 扫描成果为不必定或或许的 UIP 形式的晚年患者，能够考虑行外科肺活检（SLB），但应细心权衡其确诊潜力与并发症危险。
假如取得了活检标本且显现为 UIP 的病理形式，扫除其他原因的情况下可做出 IPF 确诊。最好由呼吸科、放射科和病理学等专业的专家小组一起做出评价，以取得一起性确诊。
并发症与兼并症对 IPF 患者有何影响？
现已公认，与年青患者相比较，晚年 IPF 患者的预后更差。发作这种现象的或许解说有许多，其间包含晚年人的病况开展更快，存在有或无确诊推迟的抢先时刻偏倚，以及 IPF 相关兼并症对晚年患者的预后有更显着影响等。
多种兼并症和并发症能够对 IPF 患者的日子质量和预后发作显着影响，在晚年患者更是如此，一些患者或许并非死于 IPF，而是死于 IPF 的兼并症。
大约 1/3 的 IPF 患者兼并有伴肺气肿的肺纤维化（CPFE）。患者在肺容积目标正常或轻度下降的情况下，呈现 Dlco 的显着削减为提示 CPFE 的重要头绪。
与年青患者相比较，晚年 IPF 患者是否更简单兼并 CPFE尚不清楚，但相关的缓慢阻塞性肺疾病（COPD）病史或许会导致晚年患者的 CPFE 被漏诊。
CPFE 或许更简单兼并肺高血压（PH），并或许与 IPF 患者更差的预后相关。对那些既往确诊为 COPD 的进行性呼吸困难患者、假如其肺基底部可闻及爆裂音，需细心考虑这方面的确诊。
PH 是 IPF 的另一个常见并发症，并或许预示患者有更差预后。晚年患者更简单患有那些有助于PH 开展的兼并症，如心力衰竭、冠状动脉疾病（CAD）、血栓栓塞性疾病和阻塞性睡觉呼吸暂停（OSA）等。
CAD是 IPF 患者逝世的独立危险要素。许多研讨已在进行肺移植评价的年青 IPF 患者中，证明了这种相关性。因为晚年人的 CAD 患病率添加，所以其CAD 和 IPF 之间的相关性或许更高。
OSA 在 IPF 患者中的发病率较高，且在晚年患者中更常见。此外，OSA 也与IPF的其他兼并症相关，如胃食管反流病（GERD）、PH 和 CAD 等。OSA或许能对这些兼并症发作级联效应，进而促进其加剧与开展。
GERD 不只与高龄相关，其在 IPF 人群中也十分遍及。伴有误吸的胃食管反流（GER）在 IPF 的发病机制及其急性加剧发作中，或许起到了重要效果。但 IPF 患者的 GER 通常是无症状的。一项研讨显现，经 pH 监测发现存在很大程度返流的此类患者中，只要 47% 有 GER 症状。
晚年 IPF 患者疾病办理的要害要素和应战是什么？
一旦清晰了 IPF 确诊，优化办理有必要在规范医治办法与患者全体健康情况及其志愿和期望值之间找到平衡点。
关于 IPF 患者健康情况的动态监测，通常是每 3-6 个月进行 1 次。监测内容可包含肺功用测验、6 分钟步行实验（6 MWT）、氧滴定行走研讨等。但这些内容应根据其所能获取信息的有用性，及是否会对办理方案发作影响等加以调整。
关于肺功用测验成果（特别是 6 MWT）的解说，需结合患者的其他兼并症情况来考虑。而支撑性医治办法对晚年 IPF 患者的有用性不行忽视。此类患者的氧疗机遇与其他任何年纪的 IPF 患者相同，但在选择供氧体系时，应留意所引荐设备的办理及移动关于晚年患者的快捷性。
肺恢复关于任何年纪的 IPF 患者都是一种重要的办理手法，并或许进步患者的远期预后，定时进行的任何训练及一切活动，关于患者功用情况的保持很要害。
在肺恢复医治期间，对患者进行日常活动办理和呼吸操练方面的辅导，或许也极为有用。此外，对可构成气短的并存病进行评价，也应是一项要点。因为对这些兼并症的精心办理（如 CAD 和充血性心力衰竭）或许会削减患者的气促并改进其日子质量。
当时的医治考量有哪些？
IPF 患者的医治药物包含了糖皮质激素、细胞毒性药物、以及不同的药物组合等。
一项评价以硫唑嘌呤为根底的方案（硫唑嘌呤、泼尼松、硫唑嘌呤和 N-乙酰半胱氨酸）与安慰剂，关于 IPF 患者效果的的前瞻性、随机临床实验（PANTHER-IPF）成果显现，三联疗法会导致受试者的逝世率显着升高。
抗凝疗法作为 IPF 医治的首要组成部分，能够防止血栓构成相关的临床工作，并有或许拮抗促凝酶在患者肺纤维化进程中的效果。该疗法也已被证明与患者住院率和逝世率的添加相关，但如患者有其他的抗凝医治习惯症，如心房颤动或血栓栓塞工作，就不该停止其抗凝医治。
有调查性研讨标明，抗返流药物关于 IPF 患者的 FVC 下降、急性加剧发作危险和生计率等或许有显着的有利影响，但仍需有进一步的研讨来断定抗返流办法作为 IPF 医治办法时的有用性。
近期一项旨在承认在 IPF 患者中效果和安全性的吡非尼酮 3 期评价（ASCEND）临床实验显现，与安慰剂相比较，吡非尼酮对受试者的 FVC 和无开展生计率有显着影响。而评价吡非尼酮在 IPF 患者中运用的效果和安全性成果的 3 期临床实验（CAPACITY）与 ASCEND 研讨数据进行的一项前瞻性兼并剖析也调查到，受试者有显着的生计获益。
有关尼达尼布（Nintedanib）仿制高剂量 BIBF 1120 在 IPF 患者中安全性和效果的（INPULSIS）实验，也证明了其对患者 FVC 下降的显着影响。并且在 INPULSIS-2 实验中，IPF 患者的急性加剧危险显着下降（危险比＝0.38）。
来自 ASCEND 和 INPULSIS 实验的阳性成果，使得吡非尼酮和尼达尼布用于 IPF 患者的医治，都在 2014 年 10 月 15 日取得了美国食物和药物办理局的答应。 来自吡非尼酮和尼达尼布的实验数据现已标明，这些药物的耐受性一般杰出且恰当安全，但也或许发作显着的副效果。如这些药物首要经肝酶体系代谢，而晚年人常服用的多种药物或许是肝酶的重要抑制剂或诱导剂。
最近一项运用 ASCEND 和 CAPACITY 实验数据所进行的兼并剖析显现，在＜65 岁、65-74 岁和 ≥ 74 岁的年纪亚组之间，吡非尼酮在 FVC 下降方面超出安慰剂组的效益均类似。这说明晚年患者不该该被扫除在未来的临床实验之外，特别是在招募仍然是现实问题之时更是如此。
虽然免疫抑制医治对非 IPF 炎症或本身免疫性肺疾病患者，或许有显着好处，但此类疗法对晚年 IPF 患者的好处不大，且或许存在很大危险。抗纤维化医治（如吡非尼酮、尼达尼布）有或许供给获益，但晚年患者应对其不良反响有恰当的监测，如胃肠道不耐受、肝酶升高（吡非尼酮和尼达尼布）和皮肤反响（吡非尼酮）等。
以往肺移植首要适用于＜65 岁的患者。2006 年的世界心脏和肺移植协会攻略，引荐运用 70 岁的年纪上限，而最新攻略（2014 版）已主张运用 75 岁的上限。一项针对器官同享联合网络注册数据的评价研讨也显现，≥ 70 岁与 60-69 岁年纪组肺移植患者的预后，没有显着性差异。
年纪本身需求结合患者的全体情况来考虑，虽然关于经过选择的晚年 IPF 患者，能够考虑肺移植这一医治选项，但患者有必要了解其或许面对的严重危险。
重要的预后要素有哪些？
IPF 是一种异质性疾病，其临床进程有很大差异，患者的病况可长时间安稳，也或许快速开展。因而，临床医师在为患者供给预后判别时，需细心考虑的要素有许多。
与 HRCT 扫描提示为「必定的」UIP，或存在更大程度纤维化改动，或一起存在以上 2 种体现的患者相比较，HRCT 扫描显现纤维化病变程度较轻的患者，或许有更好的生计率和相对安稳的肺功用。
FVC、Dlco 和 6 MWT 间隔的改动，以及需求氧疗等，也与患者的疾病开展危险相关。FVC 下降 ≥ 10%、Dlco 下降 ≥ 15%、6 MWT 间隔下降，以及在 6 MWT 期间血氧饱和度减至 88% 等，均于患者的生计率下降相关。
此外，全因和呼吸疾病住院率，均与患者更大的后续逝世危险相关。其他或许影响疾病开展的要素包含特定的基因多态性、氧疗运用、或许会影响纤维化进程的他汀类药物或质子泵抑制剂的运用等。
一些生物标志物（如基质金属蛋白酶-7、Krebs von den lungen-6、表面活性蛋白），好像也与疾病开展和逝世率相关。此外，一些评分体系，如 GAP（性别、年纪、肺生理学）指数，也与患者疾病的预后相关，并或许在临床实验规划和临床预后判别方面，发挥有利效果。
怎么供给以患者为中心的医疗和个性化办理？
因为晚年 IPF 患者常存在累积的晚年相关性兼并症，因而，采用以患者为中心的医治形式，评价其存在的可医治性疾病，如心脏病和 OSA，可显着改进其症状和日子质量，或许取得更大的收益。
此外，经过肺恢复医治处理患者的去习惯问题，关于其生理和心思目标或许有积极效果。而为那些在活动时存在氧减饱度的患者供给氧疗，或能使其在运动耐量方面获益。教会患者运用家用脉息血氧仪，并奉告其在特定情况下应怎么添加或下降氧流量，也有助于患者症状的操控。夜间血氧减饱和度能够经过整夜血氧饱和度监测的办法进行筛查。
睡觉期间的间歇性血氧饱和度下降程度，或许会超越患者在极量运动时的下降程度，且与 IPF 患者的生计率相关，因而，为存在夜间氧饱和度显着下降的患者供给氧疗，或许会下降其 PH 的发作危险，并进步生计率。
IPF 患者常存在显着的精神担负，并因咳嗽打乱其社会日子而感到懊丧；有些患者乃至怕他人认为其有「传染性」而不肯出门。因而，在鼓舞患者找到其有意义活动的一起，对其这些忧虑进行个性化处理，会有助于患者找到适宜的应对战略。
怎样从以疾病为中心的医治过渡到支撑和姑息医治？
从 IPF 的开端确诊树立之时，对症和姑息医治就应该是其办理办法的一部分。当运用了抗纤维化和其他以疾病为中心的干涉办法后，患者仍有渐进性的肺功用损失和日子质量恶化时，医治的要点即应逐步转到支撑医治、操控症状等姑息医治方面。
肺恢复、氧疗、止咳、咨询服务、心思支撑，以及发现和医治兼并症等，可为患者供给显着的获益，进步日子质量、缓解首要症状（气急、咳嗽、郁闷、焦虑、失眠、去习惯、疲惫等）。
高达 80% 的 IPF 患者存在预后相关的咳嗽症状。虽然有临床实验显现沙利度胺可显着改进患者的咳嗽症状及其呼吸相关的日子质量，但对此类咳嗽，仍缺少有用的医治办法。
呼吸衰竭是 IPF 患者的首要死因。树立有用医患联系，为患者及其亲属供给问询一些灵敏问题的时机，是晚年 IPF 患者医治的最重要过程之一。与患者评论临终关怀问题是另一个重要的方面，最好能在其需求当即答复之前尽早谈起。
最好能在危象或逝世工作发作之前开端相关的晚期医治方案。应让患者充沛意识到，在需求机械通气的呼吸功用恶化之后，想要从头取得较好的日子质量几乎是不或许的。
小结
1. IPF 的发病率在受累及的晚年人群中是最高的。这使得优化晚年 IPF 患者的办理，成为卫生保健供给者需求优先考虑的工作。
2. IPF 办理的要害过程包含：进行及时而精确的确诊以削减其有害危险；对疾病的情况进行细心评价；根据需求，拟定并供给疾病特异性的医治、支撑性医治和姑息医治；以及进行恰当的监测等（表1）。
表 1. 晚年 IPF 患者疾病办理的要害问题
供给以患者为中心的医治
供给支撑性医治
肺恢复
药物医治
防止运用细胞毒性或免疫抑制医治（如硫唑嘌呤、长时间糖皮质医治）
考虑选用抗纤维化药物（如吡非尼酮、尼达尼布），并进行恰当的监测
鼓舞患者参加新研制药物的临床实验
对 ≤ 75 岁且经仔细选择的提名人，可考虑肺移植
兼并症医治与办理
对胃食管反流病进行筛查，如存在，应给予恰当处理
对睡觉呼吸妨碍进行筛查，如存在，应给予恰当处理
考虑对有意义的冠状动脉疾病进行筛查
评价是否存在肺高血压；假如存在且伴有右心功用妨碍应考虑有关医治（如西地那非）
显着的咳嗽
焦虑和郁闷
骨质疏松症
失眠
为终晚期疾病患者供给姑息医治，评论并推进疾病晚期医治方案
3. 关于晚年患者而言，新式药物疗法的潜在副效果及其药物间相互效果，需求予以特别重视。
4. 与年青患者相同，晚年患者也可获益于针对其本身情况的个性化咨询服务，包含 IPF 相关的情感和心思担负、改进健康相关日子质量的技巧、以及恰当时分进行的临终问题评论等。
