新鲜同种异体软骨（fresh osteochondral allograft,OCA）移植现在被广泛运用于膝关节软骨或骨软骨损害患者的医治中。基础医学和临床研讨现在的根据支撑该手术操作的安全性和有用性。将老练的通明软骨细胞移植入受损害的区域能够医治软骨残缺。OCA在膝关节内移植的首要指征包含：膝关节软骨或骨软骨残缺，新近软骨骨移植术后失利的抢救。
一起，该办法可运用于骨坏死，骨折不愈合，伤口后骨关节炎。OCA移植的应战包含：异体骨存储，巨细匹配，安排适用性，软骨细胞活性，移植后宿主的免疫反响，手术技能等。未来的研讨需集中于软骨生计力，愈合方面，一起需对现有的手术技能和手术适应症进行进一步的改善。
新鲜OCA移植指将巨细匹配的异体软骨移植进入膝关节软骨或骨软骨残缺区域。除了重建骨残缺，OCA还能够移植将老练通明软骨基质内的可成活软骨细胞进行移植。除膝关节软骨移植外，OCA还被用于肩关节及踝关节内的软骨移植。
基础医学和临床研讨标明，OCA在处置巨大软骨或骨软骨残缺，部分骨坏死，伤口后骨关节炎等疾病中具有较好的安全性和有用性。OCA移植在医治规模较广、较深的软骨或骨软骨残缺时能够供给比关节软骨修正技能更为满足的临床医治作用。清创，微骨折，自体骨软骨移植（osteochondral autograft transplantation,OAT）在医治残缺大于2平方厘米软骨或骨软骨残缺病灶时作用较差或许可操作性较差。
阶段性软骨修正技能现在仍是医治大块软骨残缺的一个办法，但因屡次手术操作或许带来的各种问题现在并没有得到很好的处理。OCA移植是现在新开展的一项技能，其单次手术操作即可完结软骨残缺修正是较分阶段软骨移植最重要的一个前进。
为了防止软骨移植失利，手术医师应当对软骨移植进程中和移植后移植部位部分的病理学改变十分了解。现在OCA是细胞软骨修正移植失利，或许前期OCA失利，或大片软骨或骨软骨残缺，或大片剥脱性骨软骨炎等疾病可供挑选、有用的仅有一个生物学医治计划。因OCA适用规模较广，其适应症现已得到极大的扩展。
软骨移植的手术意图是恢复关节内软骨的散布，缓解症状，改善功用，并削减远期膝关节镜医治的或许性。
流行病学
软骨病灶在年青，活动度较多的人群膝关节中较为多见（年纪26-47岁）。这些软骨残缺病灶自愈的或许性极低。在多个大型的临床研讨中发现，内行膝关节镜查看时，软骨病灶的发生率在60-66%；而在一项对1000例膝关节进行研讨中发现，11%的膝关节有局限性，全层软骨残缺病灶，而契合手术软骨修正指征。
在年青，活动较多的患者人群中，伤口性或发育性病因占有软骨残缺的较大份额。研讨发现，高档其他软骨残缺约占一切膝关节关节镜手术医治患者的5-20%；其间4-5%的患者年纪小于40岁。相似病灶发现时往往主诉运动时膝关节痛苦，肿胀。50%的患者软骨残缺病灶和伤口相关。
在年青患者中，大的，症状性的软骨或骨软骨残缺病灶对日常日子的影响极大，包含不能剧烈运动，日常活动时有痛苦。在这一患者人群中，关节镜对缓解患者的症状含义不大，后期患者存在极大的或许需求进行关节置换以改善症状。
基础科学
异体骨获取，加工，贮存
安排可用性和移植软骨的保存等约束了新鲜OCA在北美的广泛运用。在1998年前，仅两所研讨一切获取，加工和贮存软骨细胞的成套设备。在90年代末，美国安排银行联合会（tissue bank）在美国FDA的监督下建立了完好的软骨获取，加工，贮存流程，使得OCA在临床商业化运用成为或许。异体安排应当在软骨安排完好的健康供体逝世后24小时内获取。
软骨的生计才能和临床OCA移植成活率显着相关。若软骨细胞在体外存储时仍能坚持生机，那么在细胞外基质和移植入受体部位时其细胞也可坚持生机。
Gross等人在一项活体研讨中发现，OCA存活的时刻和移植体内软骨细胞活性，细胞外基质完好性，和宿主细胞整合才能等相关。软骨细胞的活性对关节外表软骨细胞移植后细胞长时刻的生计预后也十分重要。多个研讨发现，移植后，软骨细胞的活性能够得到很好的坚持。OCA翻修术的研讨中发现，原先供体的软骨细胞在移植较多年后仍可继续存活。
OCA的贮存办法（冷冻，冷藏，新鲜）对软骨细胞活性，免疫遗传性，可移植的时刻等影响不同。跟着贮存时刻的延伸，软骨及软骨基质的生物力学和生物化学组成逐步变差，终究可导致软骨的活性下降。在动物模型中，软骨细胞的均匀活性水平跟着贮存时刻的延伸而相应的下降，贮存60地利，其细胞活性可有第1天的100%下降为51.6%。
在现在已知的存储手法中，新鲜OCA有最好的软骨细胞活性。新鲜OCA贮存在4摄氏度时，软骨活性在贮存后14天开端下降，而其生物力学活性也开端逐步恶化。从获取软骨细胞到软骨细胞移植的最佳期限为28天，保存于4摄氏度下的软骨在此周期内进行移植，软骨细胞活性可保存70%以上。
Pallante等人发现，新鲜的软骨存储于37摄氏度下28天，其软骨细胞活性比贮存于4摄氏度时要高。作者报导，贮存于37摄氏度下超越28天，在软骨块外表的细胞活性约有80%，而在稍深层次的细胞活性为70%，而最深层的细胞活性为65%，和新鲜的软骨细胞比较，细胞活性轻度下降（100%，95%，85%）。近期宣布的一些研讨则证明了上述研讨定论，提示生理状况的贮存温度可改善OCA细胞活性。
上述发现，使得获取的软骨块在坚持满足细胞活性基础上能够贮存较长时刻。较长时刻有利于供体相关疾病筛查，并为供体和受体软骨细胞进行血清学和免疫学配对供给足够时刻，上述检测配对时刻往往超越14天。
免疫反响
Langer研讨提示完好的关节软骨不会诱发人体的免疫反响。对人体内获取的前期移植异体骨安排进行研讨发现，患者对异体OCA免疫耐受，即便白细胞抗原或血型不匹配也没有免疫排挤反响。完好的通明软骨细胞外基质能够将软骨细胞包绕、躲藏，然后发生免疫豁免效应。软骨下骨和骨髓成分能够诱导极强的免疫反响，而跟着骨折块面积的添加，体系免疫反响的强度也在逐步添加。
临床评价
病史和体检
对置疑软骨损害的患者问询病史时应当聚集于症状部位，继续时刻，起病原因（股胫关节面 Vs 髌股关节面，急性 vs 缓慢，伤口性 vs 内源性），膝关节肿胀是否肿胀，症状，是否存在膝关节的不稳定。局灶性的软骨残缺所带来的影响或许并不比关节炎和前穿插韧带轻，在某些患者中能够导致日子质量急速下降。
伤口性的软骨残缺一般见于运动较多的人群或许是高能量损害后。剥脱性骨软骨炎一般没有显着的外伤病史，首要发生在骨骼发育未老练的人群中，临床表现常为内源性痛苦和膝关节肿胀。
大部分的骨软骨残缺没有显着的临床症状，但对某些特别部位的骨软骨残缺，存在特定的临床症状和体征。对有软骨损害的患者，需特备警觉是否兼并有其他的临床疾病，如韧带不稳，半月板损害，恶性肿瘤等。在给予患者非手术或手术医治前，需具体问询软骨残缺部位既往手术状况，并对患者骨坏死风险要素，OCA禁忌症等进行评价。
体格查看需特别重视患者的膝关节轴线和步态。需检测患者的膝关节肌力，并评价患者关节腔内是否存在渗出，触痛，韧带不稳等。若查看发现患者膝关节力气显着缺失，则在手术医治前需对股四头肌进行力气练习。兼并有其他病理状况，如韧带不稳定，肢体摆放反常，半月板残缺等在体检时应当标明，并进行对应的印象学查看进一步清晰。
印象学查看
印象学评价膝关节软骨或骨软骨病灶时，需包含双侧负重前后位片，委曲后前位片，侧位片，Merchant位片。完好的下肢轴位片对确诊膝关节内翻或外翻摆放十分重要。
安排银行根据临床医师供给的膝关节前后位X片上残缺的巨细来供给软骨块（图1）。一般根据患者受累及的股骨髁作为一个丈量尺度的参照物，但需求留意的是，以股骨髁作为参照物时并没有将兼并其他关节病变的状况考虑在内，例如，兼并有剥脱性骨软骨炎的患者的股骨髁或许比正常的人群要宽和扁，此刻若进行软骨移植时需求较惯例丈量更大的软骨供面子。与此相似，胫骨渠道宽度的丈量从内侧至外侧骨皮质。
图1：术前双侧膝关节负重位X片，高密度白影为巨细比对器。黑色箭头所示右侧股骨内侧髁巨大剥脱性骨软骨炎病灶。
病灶面积丈量能够经过磁共振进行丈量，并一起评价需求何栽培骨。可是，有学者以为，经过MRI丈量软骨残缺巨细或许会轻视软骨实践残缺的面积。在一项38例软骨残缺手术医治的患者研讨中发现，术中探查得出的软骨残缺面积巨细较MRI查看上丈量出的软骨面积巨细要大60%以上。
其他高档印象学检测手法在评价骨软骨残缺病灶巨细时也十分有用。如软骨特异性MRI检测序列答应对软骨残缺的巨细，部位，累及的层次结构，软骨下水肿，是否兼并韧带损害等进行精确的检测（图2）。CT在评价髌股关节面发育不良，骨质发育不良累及规模，OCD患者的骨质量等方面有重要作用。此外，骨显像能够评价既往有过关节半月板切除术患者的间室内契合状况。
图2：膝关节MRI冠状位T2像，黑色箭头示股骨内侧髁巨大的软骨残缺，并伴有软骨下水肿。
患者挑选
和其他膝关节软骨手术相似，OCA移植的适应症是：有重复、继续膝关节症状，保存医治放办法无效，年青，活动度较多的患者。大部分患者手术医治的意图在于改善全体的日子质量，在日程活动中不呈现显着的痛苦。在年青的运动员人群中，医治的方针是恢复高水平运动。
一项对43例软骨残缺行新鲜OCA医治的患者调查研讨发现，34例患者终究能够恢复损害前的运动水平。患者本身要素，如年纪，性别，体重指数，身体素质，情感状况等均是软骨移植术后胜败重要的影响要素，在挑选手术患者时需求充沛的权衡上述要素影响。
研讨标明，年纪小于25岁，症状继续时刻小于1年的年青运动员在OCA移植术后功用预后更好，回来运动场的概率更高。与此相似，伤口后或许剥脱性骨软骨炎的年青患者（<25岁）性OCA移植后能够取得更好的运动才能。缓慢、局灶性软骨残缺而年纪较大的患者其对功用的需求或预期较低，此类患者医治的方针是下降日常活动时的痛苦。
软骨残缺病灶的处置
在软骨损害医治战略中，OCA移植是处置特发性或许伤口局灶性软骨残缺的一个挑选计划。其他的办法包含：手术清创，微骨折，OAT（自体骨软骨移植），ACI（自体软骨细胞移植）等。现在并没有研讨证明清创或微骨折在医治内源性或伤口性软骨残缺病灶中长时刻的作用。
一项归入11例研讨的meta剖析发现，跟着时刻的开展，微骨折医治软骨残缺的作用逐步恶化，若软骨残缺大于2平方厘米，作用恶化更显着。虽然现在有文献报导，对小的软骨残缺病灶（<2平方厘米）运用OAT办法医治的作用好于微骨折，但对软骨病灶大于2平方厘米的患者该办法并不适用，因自体软骨供体部位损坏过多简单呈现临床症状。
细胞学技能，如ACI等是现在医治大型软骨残缺的一个办法。可是，一旦软骨残缺病灶累及软骨下骨板，或许软骨下存在严峻的水肿时，该手术办法并不是最佳挑选。OCA移植在医治相似病例时较ACI有更多的优势：因OCA移植是一此即可完结的移植手术，其移植入人体的是老练的，有生机的通明软骨；而ACI是一个二阶段手术，移植入人体的基质是通明样软骨，并非真实的软骨。此外，OCA是现在膝关节ACI手术或许初度OCA手术失利后仅有的一个补救措施。
OCA移植的适宜软骨或软骨下骨残缺大于2平方厘米而要求行抢救手术医治的患者。其适应症的建立需结合患者确诊，软骨下水肿，病灶特征，包含部位（股骨髁，胫骨，髌股关节），巨细（2-10平方厘米），深度（是否累及软骨下骨板）。确诊性膝关节镜能够用于断定病灶特征，并辅导杂乱病例的手术过程，如是否需求分期手术等。
OCA移植也可因为医治部分的骨坏死。股骨髁或许后髁的大片坏死病灶（5-10平方厘米）并不是手术医治的禁忌症，能够经过特别的软骨移植技能进行软骨移植。近些年OCA移植技能有了极大的发展，因而其医治骨坏死的适应症现已有所扩展：包含股骨半髁的外表或许整髁移植。
一般，医治髌股关节面软骨残缺时运用肢体软骨移植临床作用较差。ACI或许其他细胞技能在这类患者中的运用较为成功，特别是well-shouldered的病灶。可是，对ACI医治失利的病例，则需考虑运用OCA移植；对髌股关节面软骨或骨软骨残缺面积较大，需求完好软骨修正的患者，则只能行OCA移植。
现在临床上关于胫骨软骨病灶残缺运用OCA移植的文献报导较少。较小的胫骨软骨面残缺病灶能够不医治，或许经过清创，微骨折，逆行性的OAT或许ACI等细胞技能进行医治。而对胫骨渠道软骨残缺病灶较大或许新近医治手法失利的患者，OCA移植能够作为一个医治挑选。
OCA移植手术技能
OCA移植技能的挑选取决于软骨残缺的巨细和方位。手术切断一般挑选中心入路，根据软骨残缺病灶的部位挑选从内侧或外侧切开关节腔。切开关节腔需求留意不要损害健康的软骨安排。
对小的或许独自的残缺病灶，能够挑选保存股四头肌的小关节切开术。若软骨残缺部位能够很好的露出，则能够运用软骨塞技能进行移植（solitary plug）。软骨塞的直径需和残缺部位的巨细匹配，完好掩盖残缺的软骨区域，并能和周围的宿主骨和软骨面进行整合固定（图3）。
图3：OCA移植软骨塞（plug）技能。A，矢状位MRI T2相提示内侧股骨髁髁间巨大的残缺；B，C，D图示钻孔术前，术中，术后，运用和病灶疾病根本挨近的钻孔器钻孔，深度6-8mm，钻孔时留意许多冲刷；E，从供体骨上获取的和病灶部位根本挨近的软骨塞；F，软骨块填塞进入病灶内。
对大的或许多个病灶，需求行完好的关节切开术。对整个损害区域进行完好露出对保证损害软骨悉数得到移植，并保证移植软骨块周围并不存在损害软骨十分重要。对大的或许多个软骨残缺进行OCA移植时宜运用snowman技能。该技能答应软骨移植掩盖的面积更大，特别是软骨残缺病灶的长度远大于宽度时（图4）。运用此技能时需求特别留意防止在移植的软骨块间存在较大的空间，若空间较大，则简单构成纤维软骨增生，在移植软骨块间呈现不均匀的鹅卵石外表，然后影响临床预后。
图4：OCA移植snowman技能。A，术中相片示股骨内侧髁大片软骨损害病灶，外侧髁后方孤立的小片软骨损害病灶；B，股骨内侧髁病灶，第一个OCA塞放置办法和独自病灶相似，在进行第二个区域的病灶钻孔前先运用克氏针暂时固定第一个OCA塞，第二个病灶孔钻好后植入软骨块，要求掩盖第一个软骨塞下缘；C，股骨外侧髁病灶移植后的全体图画。
对不对称的病灶或许病灶方位较难露出的病例，能够考虑运用shell技能（图5）。
图5：OCA移植shell技能。A，图左边，可见髌骨上有一软骨残缺病灶，面积较大，右侧为供体髌骨；B，髌骨软骨OCA移植术后片。将受体髌骨外表一切的软骨及软骨下骨悉数切除，并运用供体的髌骨软骨进行匹配，塑性等；C，术后侧位X片，OCA骨块运用螺钉固定。
小片自体软骨移植技能适用于胫骨渠道伤口后多处软骨损害兼并有半月板功用障碍的病例（图6）。
图6：胫骨半月板异体移植。A，术前规范膝关节正侧位X片示外侧间室单发的伤口后关节炎；B，冠状位T1相MRI提示膝关节外侧渠道骨折后变形愈合，胫骨软骨丢掉，外侧半月板残缺，但股骨外侧髁完好；C，膝关节术中X片，课件胫骨面半月板损害，行完好切除；D，植入OCA+半月板，并运用螺钉固定；E，术中透视X片；F，术中图画。
现在软骨移植时选用的完全清洗，削减移植部位软骨下骨的宽度（6-8mm）来削减术后宿主的免疫反响。因异体骨移植经过匍匐办法愈合，因而，削减骨移植的巨细能够使患者获益。削减移植骨块的巨细能够削减置换的手术时刻，并答应骨块快速的和宿主骨进行整合。在获取软骨时对软骨块进行许多的冲刷能够防止供体骨部位的热损害。软骨细胞损害和后续的逝世一般发生于植骨块镇压的进程中，因而在植骨镇压进程中需尽或许的削减镇压力气。
在大部分病例中，植骨镇压的意图是取得杰出的匹配，软骨植入时的独立软骨块可运用生物可吸收螺钉或许软骨铆钉钉进行固定；对非单个的软骨植骨块，能够考虑运用低切迹的骨折块间螺钉或许微型骨折钢板进行固定。
兼并损害的处理
和其他的软骨修正技能相同，OCA移植手术要取得成功需清晰是否存在兼并损害，若存在则需对损害进行处理。兼并损害能够和软骨移植一起进行，也能够分期进行。下肢轴线不良能够在临床体检中发现，并经过负重位印象片进行承认。若患者下肢轴线方位经过软骨残缺区域，则需在术前对轴线对位不良进行截骨校对。经校对后的下肢轴线能够削减植骨块部位的应力，然后进步软骨生计率。
Comoll等人对软骨修正后高位胫骨截骨术进行了描绘。作者引荐胫骨高位截骨的指征是下肢轴线内翻或外翻到达3度。一般，敞开的楔形高位胫骨截骨术能够纠正内翻变形，敞开远端股骨外侧楔形截骨能够纠正外翻变形。在髌股软骨关节疾病中，胫骨结节截骨术能够将关节负重区域由原有的软骨区域转移至其他健康区域。
韧带损害能够经过体检发现，并经过MRI查看承认。恢复膝关节旋转及横向的稳定性对软骨移植的成功十分重要，因不均匀的膝关节内剪切力可导致OCA远期的损害。一起或许分期韧带修正包含前后穿插韧带重建，后内侧或后外侧角修正等。在髌骨不稳的病例中，能够考虑行内侧髌股韧带修正或重建。
膝关节半月板暴力吸收，负荷散布，防备膝关节退变性骨关节炎中有着十分重要的重要。OCA移植对膝关节半月存在损害或缺点的病例并不适用。若患者既往有过失利的半月板部分切除病史时，手术医师应当高度置疑患者半月板存在缺点。MRI或许确诊性的膝关节镜查看能够确诊半月板疾病。
外周半月板撕裂后经过成功的半月板修正后能够重建半月板的功用至挨近正常状况。若患者有半月板缺点，半月板异体移植是更适宜的医治办法；较多研讨发现，半月板存在缺点的患者，OCA移植联合异体半月板移植能够显着改善OCA植骨块的成活率。
术后恢复练习
OCA移植术后的恢复练习战略和其他软骨移植术相似。练习前期（0-6周）的首要方针是植骨块维护。不同软骨移植病灶的负重要求不同，但最根本的方针是防止移植骨块区域的压力或剪切力。
现在软骨移植术后的支具运用尚没有清晰一致的定见。可是，许多学者引荐在术后运用支具。一般，对髌股病灶移植术后的患者，答应支具固定膝关节于伸直位时进行负重练习。但也有作者引荐，对髌骨或许滑车部位病灶移植术后4-6周内膝关节委曲起伏应小于45度。对股骨或许胫骨渠道病灶，在印象学证明植骨块整合入宿主骨前仅答应指尖负重（toe touch weight bearing）。鼓舞患者在CPM机器辅佐下前期无负重渐进性膝关节运动度练习。若患者存在兼并的损害，则对负重和关节运动度练习战略进行调整。
术后恢复的第二阶段（6-12周）方针是恢复日常活动的功用。一般，能够充沛控制自己股四头肌肉功用，进行伸直举高的患者，在此阶段内无需支具辅佐。有些学者引荐在运用非负重性功用支具至术后4月，这个主张对双侧软骨病灶移植的患者或许有用。在此阶段，患者能够练习膝关节运动度至最大值，并操练正常步态，close chain exercise。
练习的最终阶段为术后3个月后，其方针和患者的需求相关。若患者仅要求日常日子中无痛苦，那么此刻能够逐步过渡到家庭内练习，并逐步恢复工作。若患者是运动员，则要求在此刻加强力气等各个方面的练习。运动员在练习时需求留意防止那些对移植软骨部位有极大冲击的动作。假如或许，则在术后6-12月内应防止高负荷的运动。在恢复高强度运动前需保证膝关节的关节运动度，韧带稳定性杰出，关节内无渗出，膝关节肌力状况杰出。
成果
文献报导OCA移植医治特发、局灶性软骨或骨软骨残缺作用较好。表1示近期膝关节OCA移植医治的研讨成果。经过对这些研讨成果的解读咱们发现，大部分研讨病例均为小样本，缺少根据水平I的根据。虽然因样本数量较小而存在研讨局限性，但大部分文献报导软骨移植骨块的生计率5年时为84.5%-100%，10年时为71%-89%，15年时为74%-76%，20年时为66%左右。
表1：OCA移植术后功用预后比较
研讨证明，OCA移植医治剥脱性骨软骨炎或许是激素相关的骨坏死也有较好的临床作用，文献报导其5年生计率在79-94%之间。但对双侧，大（>10平方厘米），缓慢病灶，年纪较大，膝关节轴线对位不良，医疗补偿的患者作用较差。
现在有关于伤口后胫骨不愈合的病例行OCA移植的报导，医治成果令人满足，5,10,15-20年的生计率分别为95%，71%-80%，65%-66%。有膝关节炎的患者中，医治作用较差，有一项研讨发现其植骨块的失利率到达48%。医治髌股关节面的OCA移植作用仍不满足，一项研讨报导以为其植骨块5年成活率仅为43%，而10年生计率为29%，另一项研讨者报导均匀8年随访时其存活率为75%。
现在关于运动员承受OCA移植医治的研讨报导较少。一项43例患者的研讨发现，38例患者可恢复运动，而其间34例患者能够恢复至原先的运动水平。运动员年纪大于25岁，症状继续超越12月时恢复原先运动水平的或许性下降。
总结
新鲜OCA移植在医治大块的软骨或骨软骨残缺时十分有用。该手术技能具有共同的技能优势：将老练的，有活性的通明软骨移植进入受损区域促进软骨愈合。在杂乱手术中，OCA移植重建骨储藏。现在在软骨获取，加工，贮存方面仍存在较多的技能难题，后期需求更多的基础研讨霸占。移植患者的挑选取决于病史，体检和印象学查看成果。
对兼并有肢体轴线不良，韧带损害，半月板损害的患者，处理兼并损害对软骨植骨块预后十分重要。因其为单阶段手术，该手术技能在处置较大软骨残缺、OCD病灶或兼并有较严峻的软骨下水肿时较其他软骨移植手术更具优势。OCA移植一起也是现在细胞软骨修正失利后二期修正的仅有挑选。
OCA移植的手术适应症现已扩展到局灶性的骨坏死，骨折不愈合，肿瘤切除后的关节重建，部分关节炎患者。根据病灶部位和巨细不同，能够挑选不同的手术技能，软骨塞是现在最为常用的手术技能。OCA移植术后的恢复练习战略和其他软骨移植手术相似，一起需根据兼并的损害进行恢复战略的调整。
OCA移植医治软骨损害的中-长时刻成果令人满足。临床作用较差的病例见于缓慢，巨大，双侧病灶；髌股关节面病灶；年纪增大。OCA移植的应战包含：异体骨存储，巨细匹配，安排适用性，软骨细胞活性，移植后宿主的免疫反响，手术技能等。未来的研讨需集中于软骨生计力，愈合方面，一起需对现有的手术技能和手术适应症进行进一步的改善。
