美国宾夕法尼亚大学医院内科 Haw A 等近期报导了一例稀有的以重复单侧胸腔积液为体现的缩窄性心包炎病例。文章宣布在近期出书的 Chest 上。
病例介绍
患者，男性，47 岁，因「劳力性呼吸困难进行性加剧 7～10 天」至宾夕法尼亚大学医院就诊。患者近 7～10 天呈现了进行性加剧的劳力性呼吸困难，现在仅能步行18 米。患者一起呈现了双下肢水肿，至当地医院就诊，给予速尿口服，但症状无好转。
患者夜间无法平卧，需求运用 3 个枕头。患者有高血压、糖尿病、高脂血症和阻塞性睡觉呼吸暂停（OSA）病史；运用继续气道正压通气（CPAP）医治 OSA，依从性差。患者既往无吸烟史。患者否定咳嗽、胸痛、咯血、发热、寒战、体重减轻等症状。患者的工作为技能出售。
体格查看
患者肥壮，无急性面庞。心率：104 次/分，血压：128/92 mmHg，体温：36℃，氧饱和度：96%（呼吸室内空气）。
胸部体检发现：左下 3/4 肺呼吸音下降伴触觉震颤。心脏查看：心律齐，听诊时未及杂音、摩擦音或奔马律。无颈静脉怒张（但患者肥壮，脖子较粗，影响了颈静脉的正确评价）。四肢查看发现：双下肢洼陷性水肿，2+。其他体格查看无殊。
确诊性查看
心超显现：右心室扩展伴右心室肥厚，左心室向心性肥厚，射血分数正常，左边许多胸腔积液。无心包疾病依据。无三尖瓣返流，故未评价肺动脉收缩压（但由于患者体型肥壮，该心超查看并未在最理想状态下进行）。
胸片显现：左边许多胸腔积液（图 1）。
图 1 胸片显现：左边许多胸腔积液
行左边胸腔穿刺术，提示为渗出液，细胞学查看无殊。胸部 CT 显现：少数心包积液，左边胸腔积液。鉴于患者的胸腔积液快速复发，患者又接受了两次胸腔穿刺引流术，一起留置了一根胸腔引流管。行胸腔镜胸膜活检显现：缓慢胸膜炎伴纤维化和钙化。
考虑到这名患者存在右心室扩展、左心室肥厚伴下肢水肿，医师给予这名患者行心导管查看来评价其血流动力学状况。心导管查看显现：右心室压力呈现「下降-渠道」征象，左右心室舒张压呈均衡化，左右心室收缩压压力轨道差异巨大（图 2）。
图 2 心导管压力轨道：左右心室压力轨道不一致（长箭头表明），短箭头为缩窄性心包炎经典的「下降-渠道」或「根号」征象，左右心室舒张压呈均衡化
心脏 MRI 显现：心脏舒张期充盈受损，心包扩展增厚，心包强化明显推迟。
终究确诊：缩窄性心包炎。
评论
引起胸腔积液的病因许多，一直以来胸腔积液的确诊关于临床医师都是一个应战。胸腔穿刺术是一种常见的确诊办法，可是仅有 25% 的胸腔积液患者能经过胸腔穿刺术得到清晰确诊。胸腔积液的清晰确诊需求临床医师有敏锐的临床直觉和进行许多的辨别确诊后方能得到。
44～50% 的缩窄性心包炎患者会发作胸腔积液。可是，临床实践中，很少会将缩窄性心包炎归入胸腔积液的辨别确诊中。引起缩窄性心包炎的原因有许多，包含：感染（全球最常见的感染病由于结核）、外科手术（34%）、药物、恶性肿瘤、胸部伤口、辐射、结缔组织病、本身免疫性疾病和特发性病因（18%）。
缩窄性心包炎的病理生理学特征是心包顺应性的损失，这会使得胸内压和心内压跟着呼吸节律呈现别离的现象。
正常状况下，胸内压的改动会传递到肺静脉及心室腔中，胸内压和心内压之间存在一个稳定的压力梯度。当发作缩窄性心包炎后，心包失去了顺应性，心室被阻隔，上述稳定压力梯度消失。因而，吸气时肺静脉和左心室间的压力梯度会缩小，左心室呈现充盈妨碍。
生硬的心包也会使得左右心室压力跟着呼吸运动相互影响。吸气时，左心室充盈削弱，右心室充盈添加，室间隔左移。吸气时，则呈现了彻底相反的生理效应。这就能够解说了为什么心导管查看中左右心室压力轨道的不一致。
此外，生硬的心包会约束心室腔的扩张，这会导致舒张末心室腔压力升高，左右心室舒张压均衡化。
缩窄性心包炎约束了舒张期心室充盈，这会导致静脉充血和充血性心力衰竭的发作。左心室舒张功用不全会导致漏出性胸腔积液的发作。
一个针对 135 名缩窄性心包炎患者的研讨指出，67% 的缩窄性心包炎患者会发作充血性心力衰竭，8% 的患者的患者有胸痛，6% 的患者有腹部症状，5% 的患者呈现心包填塞，只要不到 5% 的患者会呈现复发性胸腔积液。
一个回忆性病例研讨评价了 30 名不明原因继续性胸腔积液且兼并缩窄性心包炎患者，一切患者均接受了心导管查看。研讨发现，这 30 名患者中 6 名患者有单侧胸腔积液，且大部分为渗出液。
依据病理生理学机制，缩窄性心包炎的胸腔积液应该为漏出液，有着相似于心衰的临床体现，可是这个病例和其他以往的病例陈述均显现：大多数缩窄性心包炎胸腔积液为渗出液。
这或许是由于大部分缩窄性心包炎是由于炎症反响所引起。心包间皮细胞的危害导致了纤维蛋白炎症和粘连的构成，这也或许是缩窄性心包炎心包纤维化的构成机制。
心超是缩窄性心包炎的开始确诊性印象学查看办法。心包增厚、钙化、跟着呼吸运动两边心室发作充盈妨碍均提示缩窄性心包炎或许。心脏 MRI 有助于发现心包增厚和下腔静脉扩张。可是，大约 20% 的缩窄性心包炎患者可无心包增厚。
跟着心超技能的不断改造，心超查看的准确性也在不断提高；可是心导管查看仍然是缩窄性心包炎确诊的金规范。心房压力添加、左右心室舒张晚期压力均衡化、右心室舒张压呈现「下降-渠道」或「根号」的征象均提示缩窄性心包炎或许。
可是这些体现也或许呈现在约束性心肌病中。心室充盈跟着呼吸而改动以及左右心室内压力跟着呼吸运动相互影响，是缩窄性心包炎更特异性的确诊规范。
关于清晰确诊、典型体现为钙化的缩窄性心包炎，应行心包切除术。现在首选心包前部或部分心包切除术；由于比较彻底治愈性心包切除术，部分心包切除术技能上更快捷。
可是，比较彻底治愈性心包切除术，部分心包切除术的死亡率更高；两种手术办法的生存率分别为 84% 和 74%。一个为期 3.9±3.0 年的随访研讨发现，外科手术可缓解 85% 患者的临床症状，大约 1/3 的患者呈现了症状的复发。
临床病程
本篇报导中的患者，其胸腔积液为渗出液。活检标本中发现有纤维化和钙化的胸膜炎。心包切除术中的标本，经病理学查看提示为缓慢纤维化性心包炎。依据这些病理发现，结合患者的临床确诊，考虑患者或许为病毒感染所引起的缩窄性心包炎。患者心包切除术后，临床症状得到了缓解。
临床关键
1. 缩窄性心包炎是复发性单侧胸腔积液的稀有病因。
2. 即便关于渗出性胸腔积液患者，仍应考虑缩窄性心包性或许，特别是关于那些有心包炎风险要素的患者。心包炎风险要素包含：有充血性心力衰竭症状和体征、心脏手术病史、近期感染症状伴印象学查看提示心包增厚和钙化。
3. 缩窄性心包炎的确诊是困难的，由于患者会体现为充血性心力衰竭或其他常见临床症状，如：胸痛、气促和腹痛。因而，关于有相似继续症状患者，应考虑缩窄性心包炎或许。心包切除术是缩窄性心包炎的有用医治办法。
