脆性骨折很少发作于妊娠、哺乳的年青女人。但假如妊娠前已存在骨密度下降，妊娠、哺乳期间代谢改动会添加骨折发作率。跟着哺乳期完毕，骨量逐步康复到正常水平。因而，妊娠、哺乳期间的骨质疏松是否需求药物医治还不清晰。Kovacs 教授等总结了妊娠期、哺乳期骨质疏松的发作机制、临床体现、医治准则等，近期发表于 Osteoporosis International 杂志。
病例 1
35 岁女人，于初次妊娠晚期无显着诱因情况下呈现胸腰椎痛苦，只是予以保存医治而未进行查看。产后 1 年痛苦仍然存在但无显着加剧，椎体 X 线查看为第六椎体紧缩性骨折。哺乳 20 个月、断奶 4 个月后 DXA 骨密度查看，成果为 L2-L4 骨密度 0.640 g/cm2、T 值−4.2；股骨颈骨密度 0.327 g/cm2，T 值−3.8；髋骨骨密度 20.545 g/cm2，T 值−3.5。
既往史：回绝摄入奶制品但无乳糖不耐受，每日钙摄入量均匀约为 229 mg。20 岁确诊哮喘，但仅经过吸入器予以糖皮质激素医治即可操控病况，不需求口服激素。月经稀疏 21 年，四年之前接受 4 个月的戈舍瑞林（GnRH 类似物，可按捺促性腺激素和性激素的组成、开释）医治子宫内膜异位症。无肥壮、饮食紊乱、剧烈运动、吸烟史，少量喝酒。
现在运用的药物包含：口服避孕药孕酮，倍氯美松 10 mg、福莫特罗 6 mg 雾化吸入，4-6 片对乙酰氨基酚（500 mg/片）、可待因 8 mg 医治胸腰部痛苦，不规则服用奥美拉唑医治胃食管反流。
体格查看：身高 151 cm（已从最高身高下降 4 cm）、体重 45.6 Kg，体重指数 19 Kg/m2。生化、血液学、甲状腺功用查看未见显着反常。其他查看成果为：25 羟维生素 D50nmol/L，雌激素 60pmol/L（75-140pmol/L），黄体生成素 LH2.31IU/L（2-9IU/L），卵泡影响素 FSH 7.6IU/L（3-10IU/L），催乳素 227mU/L（60-500mU/L）。
看完这个病例，您也一定会想到一系列的问题：该患者为何会发作骨折？是否需求进一步查看？是否应该予以医治，假如需求医治，该用什么药物？在随后的妊娠过程中，是否有骨质疏松性骨折的发作危险？
病例 2
女人患者，13 岁月经初潮，随后确诊为霍奇金病。经过手术、化疗、放疗后治好，但尔后无月经来潮。26 岁时，根据无法检测到雌激素、显着升高的促性腺激素（LH33IU/L，FSH >80IU/L）确诊为卵巢功用衰竭。随后血液科医生确诊为不孕症，予以低剂量醋酸甲羟孕酮激素代替医治。醋酸甲羟孕酮医治一年内发作脑梗和轻度偏瘫，经过运动医治后根本彻底康复，中止雌激素代替医治。
31 岁（中风发作 4 年后）时 DXA 查看成果：L2-L4 骨密度 0.678 g/cm2、T 值为−4.4；股骨颈骨密度 0.656 g/cm2，T 值为−2.7。骨质疏松门诊确诊：骨密度轻度下降，但骨折发作危险较低，药物医治能够推迟。32 岁时，虽然服用钙剂和维生素 D，骨密度复查成果为：腰椎骨密度显着下降（0.640 g/cm2，T 值为-4.6）。予以二磷酸盐医治，但患者由于厌恶不能耐受阿伦磷酸钠、依替膦酸钠医治而中止用药。8 个月后，此刻患者 33 岁。因腰围、体重显着添加忧虑霍奇金病复发就诊，医生确诊为妊娠晚期。随后，产下一健康男孩。忧虑骨骼不能耐受哺乳带来的骨量下降，患者回绝母乳喂养。
临产一年后复诊，与妊娠前比较脊椎骨密度上升到 0.715 g/cm2，升高 12%；股骨颈密度上升到 0.742 g/cm2，升高 15%。但随访两年发现，骨密度下降到妊娠前水平，呈现后背、髋部痛苦症状。实验室查看除了卵巢功用衰竭，并不存在引起继发性骨量下降的要素。与第一个病例比较，该患者临产后骨密度为何显着添加？随后呈现的骨密度下降是否应该予以医治？
妊娠期矿物质含量以及骨骼的生理改动
妊娠期间胚胎约需 30 g 钙用于骨骼组成，其间 80% 来自妊娠后期。为了满意母体以及胚胎钙需求，妊娠后期每日钙需求量为 100-150 mg/kg 或在产前六周每日钙需求量为 300-500 mg，肠道钙吸收添加是妊娠妇女钙的首要来历，子孙 92% 钙来历于妊娠期母体添加肠道钙吸收。
成年人骨钙含量约占人体钙量的 99%，妊娠期间为了满意胎儿钙需求或许会添加骨吸收。现有数据证明部分正常女人妊娠期间中度骨量丢掉，或许与甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）的排泄有关。PTHrP 由乳房和胎盘排泄，在妊娠晚期排泄达顶峰，当其与 PTH/PTHrP 受体结合后可影响骨转化，因而发作类似 PTH 的生物学效应。临床体现为高钙血症、高 PTHrP、低 PTH。综上，妊娠期间为满意母体和胚胎钙需求，首要代偿反应是添加肠道钙吸收、轻度添加骨钙吸收，骨矿物质含量量下降首要与乳房、胎盘排泄的 PTHrP 有关。
哺乳期后矿物质以及骨骼的生理改动
断奶后母体骨骼将会进行骨本质重建和再矿化阶段。啮齿类动物研讨发现，断奶 24-48 h 内可引起破骨细胞大面积凋亡、成骨细胞数量显着上升，骨吸收因子被按捺、骨构成因子显着上升，使哺乳期的骨吸收转变为骨重建。
对啮齿类动物骨微细结构进行查询发现，断奶后椎骨可彻底康复其安排结构、而长骨的骨小梁则不能彻底康复原有结构。但与妊娠前比较，长骨的横断面直径和体积在断奶后显着添加。
DXA 骨密度检测发现在断奶后 6-12 个月，哺乳期下降的骨密度即可康复至正常水平。
妊娠和哺乳对骨骼的远期影响
上文现已提及在妊娠期母体骨骼会发作重吸收，在哺乳期乃至更显着。断奶后脊椎骨密度能够彻底康复，而长骨则不能彻底康复，于此一起四肢骨横断面直径也会添加。那么这些改动对骨骼又有什么久远影响呢？
这个问题现已被一系列大型流行病查询所回答：哺乳并不会添加远期骨密度下降、骨质疏松、骨折的发作危险。乃至有研讨发现妊娠、哺乳对骨质疏松的发作有维护作用。
骨折的临床体现
以下别离介绍妊娠期、哺乳相关的骨质疏松 3 个首要体现。
1. 妊娠期间脊椎骨折
在妊娠期或许妊娠后发作骨折的女人，因既往身体健康并无生化、激素和养分学的基线数据。无孕前骨密度检测的材料，那么妊娠期间骨密度是否真实下降仍不清楚。
妊娠期间体重均匀添加 12 Kg、脊柱前凸均添加椎体骨折的发作危险。妊娠期发作椎体骨折的女人，往往在妊娠前或许妊娠期存在其他危险要素，比方：成骨不全、LRP5 基因激活、高钙血症、特发性骨质疏松、卵巢功用早衰等；其他的要素包含：厌食、低体重、身材矮小、雌激素短少或许运用可引起骨丢掉的药物（肝素、口服糖皮质激素、GnRH 类似物、醋酸甲羟孕酮等）。
妊娠期间骨代谢机制现已如前所述：假如肠道钙吸收短少或许吸收妨碍可显着添加骨吸收。因而，妊娠期发作骨质疏松的女人往往存在饮食中钙短少、乳糖不耐受、维生素 D 短少。
2. 髋骨时刻短性骨质疏松
妊娠期间女人发作的椎体或其他部位骨折是病灶痛，与其不同的是，髋骨时刻短性骨质疏松归于缓慢区域痛苦综合征 1 型。女人往往在妊娠晚期、哺乳前期呈现髋骨痛苦、跛行或许单侧髋部痛苦，偶尔也会呈现双侧髋部痛苦。对受影响的股骨头和股骨颈放射学查看可见骨量削减、穿透性添加，DXA 查看发现髋部骨密度下降。
妊娠期间发作的髋部时刻短性骨质疏松到底是偶尔要素仍是由正常妊娠引起还不断定。一系列研讨发现：妊娠子宫发作的压力导致股骨静脉血液瘀滞、部分缺血、伤口、病毒性感染、骨髓过度添加、制动、胚胎对闭孔神经的压榨等均与骨质疏松相关。
3. 哺乳期骨折
上文已提及哺乳期怎么引起骨吸收，而且这种骨吸收在松质骨更快更显着，松质骨的很多丢掉解说了为何椎体紧缩性骨折发作率显着高于其他部位骨折的发作。骨折之所能发作，是由于哺乳期间发作了不行耐受的骨密度下降。虽然大部分女人骨密度不会引起显着的临床体现，但兼并其他引起骨折危险要素的女人仍然不发起母乳喂养。
医治
妊娠相关的骨质疏松医治依据是有限的。没有大型临床试验研讨药物或许手术医治的有效性。反而，合理的临床决议计划有必要权衡医治的潜在获益和或许发作的危险之间的联系。
1. 非药物医治
关于一切阅历低伤口性骨折的女人，均应恰当的添加钙和维生素 D 的摄入：钙摄入量应至少 120 mg/天，维生素的摄入至少保证 25 羟维生素 D>50nmol/L 或 75nmol/L 以上。鼓舞恰当的运动以保持骨量、骨强度。假如查看见到特别的养分短少，应该予以相应医治。有骨折病史的女人应该防止持重物或许其他促进骨折发作的运动。束身医治暂时性痛苦或康复身体可接受的运动可为前期医治供给时机。现已受影响的女人应保证在随后的妊娠中不会再次发作骨折，并在妊娠前应扫除可引起骨折的其他危险要素。
2. 药物医治
关于妊娠或哺乳引起的骨质疏松进行抗骨质疏松药物医治前，要清晰一个概念：断奶后 6-12 个月骨密度和骨强度可康复到正常水平，且在现已发作临床骨折的女人仍可康复。所以药物医治能够延伸至骨密度自发性康复的期限后。
有许多病例报导了妊娠或哺乳期间予以药物医治的病例。医治药物包含：降钙素、双磷酸盐、雷尼酸锶、特立帕肽。绝经期后妇女运用双磷酸盐、狄诺塞麦、雷尼酸锶是安全的。鲑鱼降钙素鼻制剂长时刻运用可添加恶性肿瘤的发作，现已不用于临床。但短期注射用的降钙素制剂仍旧在运用。出于远期考虑，临床医生需细心考虑是否对年青女人予以长时刻抗骨质疏松医治，特别没有清晰的医治结尾。
别的生育期女人运用双磷酸盐，可经过胎盘影响胎儿软骨发育。对 78 例运用双磷酸盐的妊娠女人查询，大部分研讨目标未见显着反常；3 例新生儿在出世后有时刻短的低钙血症、1 例新生儿患有马蹄内翻足、还有 2 例非骨骼畸形儿。在非骨骼畸形儿的病例中，母亲也运用了环孢霉素和柳氮磺嘧啶。因而除了低钙血症外，并不能断定这些不良反应的发作是否与双磷酸盐的运用有关，但静脉注射双磷酸盐时母乳中检测不到该药物。狄诺塞麦可经过胎盘，引起宫内猕猴破骨细胞短少，但其是否呈现在乳汁中还未见报导。与钙离子类似，锶离子能够穿过胎盘、也可排泄进乳汁。对大鼠研讨发现，乳汁中雷尼酸锶浓度是血清的 73 倍。特立帕肽的医治时刻为 18-24 个月，因而在育龄期尽量防止运用，但在随后的几年假如骨折发作危险添加时能够康复运用。别的特立帕肽可添加骨肉瘤的发作率。
3. 手术医治
前述病例，运用椎体成型术和椎体后凸成形术医治了产后椎体紧缩性骨折引起的痛苦，但作用还不清晰。
4. 髋部暂时性骨质疏松的医治
髋部骨质疏松可引起剧烈痛苦，需求强效镇痛剂比方阿片类镇痛，但此类能够自限。少量发作髋骨骨折的患者或许需求手术医治。由于这不是全身性骨代谢紊乱而且与破骨细胞介导的骨吸收无关，并不需求当即运用骨转化按捺剂或许特立帕肽医治。
病例 1 的随访
病例 1 中女人在妊娠晚期呈现椎体骨折的临床体现，且在产后 1 年多才清晰确诊，首要是由于她的初级医生以为症状的发作与妊娠有关。这也阐明妊娠期或哺乳期发作的骨折或许会漏诊。
该患者妊娠前骨密度是不知道的，但其体型较小、运用过 GnRH 类似物、饮食中钙摄入短少等诱因，其孕前骨密度或许使下降的。妊娠期肠道钙吸收加倍并没有协助她，由于她的饮食中钙摄入太低以至于不能满意母婴需求。在妊娠晚期，骨吸收添加必然会发作。妊娠期体重的添加和特有的代偿姿态，终究使得骨密度和骨强度下降，终究发作椎体骨折吸入型糖皮质激素和质子泵受体拮抗剂对她现在的景象并无太大影响。
由于其哺乳时刻超过了一年，在产后 20 个月她的骨密度显着低于发作脊柱骨折的妊娠晚期。在哺乳期背部痛苦并没有显着加剧，这阐明骨折是在妊娠期发作的。
由于既往骨折史以及骨量下降，未来 10 年骨折发作危险仍然较高。应鼓舞弥补钙剂和维生素 D，并鼓舞恰当的运动。新生儿可当即断奶，药物医治能够推迟。从远期考虑，单纯的雌激素避孕或许不是最佳挑选，应改用雌孕激素联合避孕。假如骨密度没有显着改进，可考虑 4-5 年的药物医治。
病例 2 的随访
该患者在 13 岁时医治霍奇金病继发卵巢功用衰竭，终究导致不孕兼并骨量削减。在 33 岁意外怀孕，由于短少青春期雌激素顶峰，她的终究身高和骨峰值均低于正常，类似于特纳综合征的病理生理学改动。孕前为期一年的雌激素医治添加了骨对雌激素的敏感性，中风发作后中止雌激素医治加快了骨量削减。
与妊娠前比较，产后一年她的腰椎和股骨颈骨密度别离添加了 12%、15%。由于在妊娠前她现已添加了钙和维生素的摄入，产后骨密度的添加并不是添加钙和维生素 D 的摄入引起。或许与妊娠期间雌激素水平升高、肠道钙吸收量加倍、体重添加以及妊娠期间其他激素的升高均促进骨构成和矿化有关。咱们不知道其妊娠后骨密度的最高值，由于产后第一次骨密度查看现已在产后一年。她的骨密度下降比绝经后女人下降的更为显着，所以妊娠期升高的雌激素在哺乳期下降并不是骨质疏松发作的仅有要素。
因忌讳注射用或口服雌激素代替医治，她赞同从头服用阿伦磷酸钠。而且再无不良反应，特别是厌恶。因而可推断，前期服用阿伦磷酸钠发作的厌恶症状或许是妊娠。在随后的两年内，她的脊椎骨密度由妊娠期上升了 26%、股骨颈骨密度上升了 16%。阿仑膦酸钠运用 5 年后中止，尔后她的骨密度一向安稳且再无骨折发作。
定论
妊娠或哺乳期间骨折发作率较低，而在此期间发作骨折的患者或许在妊娠前现已存在骨量下降，妊娠哺乳期间骨代谢和骨结构的改动促进了骨折的发作。在哺乳后，骨量和骨强度可自发性康复。从久远视点或下次妊娠考虑，养分短少或许其他引起骨量下降的要素应被纠正。未来的研讨需求进一步阐明妊娠或哺乳女人是否需求药物或手术医治，而且阶段是多久。
