支气管哮喘的症状 支气管哮喘治疗效果不佳应考虑的几个问题

依据GINA攻略，支气管哮喘医治首要包含吸入激素联合吸入B受体激动剂，通过规范的吸入医治后，大部分患者能到达攻略所规则彻底操控和部分操控规范，但仍有少部分患者作用欠安，加大吸入激素用量后仍是如此，这样就应考虑到以下几种状况。

l.首要断定哮喘确诊是否正确

许多疾病的呼吸道症状和气道堵塞相似哮喘，如COPD、支气管扩张、支气管内膜结核、原发性细支气管炎、结节病、充血性心力衰竭、上气道堵塞、异物、神经肌肉无力、声带功用反常、高通气综合征等相似哮喘或与哮喘随同。我国是结核的高发国家，肺部结核归于常见病和多发病，支气管内膜结核也常常被误诊为哮喘。故假如“哮喘”患者中吸入激素喘憋改进有限，虽然胸片未见显着反常，也应加做胸部CT、PPD实验、血沉、ADA、结核抗体、痰找抗酸杆菌等，必要时行支气管镜内膜活检，在外支气管内膜结核的或许。上气道堵塞原因有肿瘤、外伤后瘢痕狭隘或异物等。本院从前收治一位在当地医院确诊“哮喘”达2年之久的患者，大剂量吸入激素作用欠安，仍有频频的“哮喘急性发作”，发作间歇喘憋也很严峻，并且逐步加剧，通过胸部CT和支气管镜查看成果证明为支气管肿瘤，在全身麻醉下行硬支气管镜氩气刀切除，病理显现为罕见的良性神经鞘瘤，现在已随访3年余，未见复发，预后杰出。结节病肺本质累及的患者中l／3有气道堵塞。FEV1／FVG下降的气道堵塞是其生理学上常见的反常。一些患者的乙酰甲胆碱激起实验阳性，气道反响性高，这些患者吸入激素和支气管扩张剂的医治有必定作用，应留意辨别。急性心衰患者呈现相似于哮喘的症状，其气道堵塞或许与肺血管压力添加有关，而此刻或许没有明显的肺水肿征象，利尿医治心衰状况得到纠正，气道堵塞状况也得到相应的改进。别的其气道反响性也是添加的，使之相似于哮喘。而哮喘的医治因为添加的心率、削减充血时刻可使心脏舒张功用状况恶化。心脏彩超、脑钠素的增高有助于心衰的确诊。声带功用障碍为吸气时声带反常封闭，导致功用性的上气道堵塞。吸气气流受限导致喘息、气短和劳力性呼吸困难。这些患者常被误诊为哮喘，症状难以操控，常因发作而急诊就医，乃至气管插管。这些患者常承受很多的哮喘药物医治，包含口服激素。肺功用显现吸气气流削减与患者用力和声带功用障碍有关，而无呼气气流反常。流量一容量环则显现患者吸气气流削减，吸气支平整提示本病。喉镜查看能够断定在运动后或激起实验后呈现矛盾性声带运动。但不幸的是有1／3的患者兼并有哮喘而使病况变得愈加杂乱。医治很困难，有些患者对重复安慰、说话和按需运用B激动剂有用。所以难治性哮喘的辨别确诊非常重要，至少需求做以下查看：血常规包含嗜酸性粒细胞、PPD实验、肺功用及可逆实验(留意流量-容量环)、PEF变异率，乙酰甲胆碱激起实验、胸片或胸部CT、纤维支气管镜、超声心动图、脑钠素、痰找抗酸杆菌、痰的嗜酸性粒细胞计数、ESR、甲状腺功用查看等。

2.应考虑是否兼并了其他疾病

如变应性支气管肺曲霉病、嗜酸性粒细胞肺炎、Churg—straus综合征、堵塞型睡觉呼吸暂停综合征等疾病与哮喘一起存在，单纯医治哮喘症状不能操控。肥壮与哮喘也有关，特别是女人。那么这时哮喘的医治是一方面，最重要的是查看和医治兼并疾病才能使症状得以操控。’所以需求做血总IgE及烟曲霉菌特异性IgE、睡觉查看、本身免疫抗体、ANCA、胸部CT等，必要时做肺活检。

3.难治性哮喘的确诊建立

通过相关查看在外了其他引起喘息的疾病，建立了哮喘的确诊，而规范吸入激素等依然作用欠安，则应考虑难治性哮喘。难治性哮喘现在仍选用美国胸科协会(ATS)2000年难治性哮喘的界说，要依据运用的药物、症状、急性发作的频率以及气流受限的程度，有2个首要规范和7个非有必要规范，难治性哮喘有必要满意至少l~2个首要规范和2个非有必要规范，见表l。难治性哮喘包含了致死性或挨近致死性哮喘、重症哮喘、激素依靠和(或)激素反抗性哮喘、难以操控性哮喘、操控欠安的哮喘、脆性哮喘、不可逆性哮喘。而其间误诊率到达10％，需求做以上查看在外其他疾病和兼并疾病。难治性哮喘包含了呈现严峻、危及生命的急性发作，或许需求频频住院，或许需求长时刻口服激素及最大剂量的吸入药物后仍不能操控病况的哮喘。这些状况约占5％。

难治性哮喘的确诊规范：首要规范：继续或近似继续(1年中>50％的时刻)口服激素医治；需求高剂量吸入激素医治。非有必要规范：操控药物除吸入激素外，尚需加用长效B受体激动剂、茶碱缓释片、白三烯受体拮抗剂；需求每天或挨近每日运用短效B受体激动剂来缓解症状；存在继续的气道堵塞(FEV1<80％估计值或PEF变异率>20％)；每年因哮喘看急诊1次或以上；因哮喘急性发作加用口服激素3次或以上；在口服或吸入激素削减<25％时引起哮喘急性发作；在曩昔有致死性的哮喘发作。

4.引起哮喘重复加剧的要素未去除——触发要素

触发要素包含吸烟、可卡因的运用，触摸尘螨、猫、甲由等过敏原，阿司匹林及其他消炎镇痛药物、B受体阻滞剂的运用，少数患者还包含血管严峻素转化酶抑制剂类药物等。而作业性哮喘、女人月经前恶化的哮喘、精力要素等为不易被发现的触发要素。未操控的过敏性鼻炎、鼻窦炎也是哮喘恶化的一个原因，胃食管反流病则是另一个罕见的原因。吸烟既是哮喘急性发作的触发要素，也是哮喘药物医治作用欠安的一个原因。因哮喘急性发作而去急诊的患者中吸烟者占35％，所以哮喘患者有必要戒烟。对一些患者来讲环境要素有时很重要，从前收治1名发病几十年的严峻哮喘患者，常常急性哮喘发作，并且因而而气管插管抢救医治，但就是这位患者在搬离了终年寓居的湿润的平房，住进高楼后哮喘症状逐步减轻，哮喘药物逐步削减，现在仅用少数的哮喘保持药物，肺功用挨近正常。所以环境要素在哮喘病况加剧方面起了重要的作用。触发要素中应考虑到作业哮喘的或许，特别是成年后发病的哮喘患者。成年之前发病者因为作业时吸入刺激物也可使哮喘恶化。据报道有300多种物质可引起作业哮喘。确诊应由客观的哮喘实验来断定，并建立哮喘与作业环境的相关性，包含相关的病史和气道堵塞，假如肺容积正常则由激起实验来证明。脱离作业场所和吸入激素可改进预后。所以应细心、具体的了解作业病史。最近的研讨显现女人的激素在哮喘的发作和严峻程度中起了作用，性激素代替医治的研讨中显现女人绝经后从未运用性激素代替医治者其哮喘的风险性减低，在曩昔和现在运用性激素医治者其哮喘的风险性明显添加，且运用的时刻越长，剂量越大，则风险性越大。哮喘的严峻程度还与女人的体重指数有关，并且月经初潮早发者其体重指数与哮喘严峻程度相关性更强。在一项研讨中，因哮喘急性发作而急诊就医者50％发作在月经前。月经前哮喘界说为月经周期开端前2～5天症状加剧，PEF下降，原因不清，但与激素介导的气道功用和炎症改变有关。一些患者哮喘严峻程度较轻，加大吸入激素用量有用。而另一些患者较严峻，吸入激素反抗，据报道胃肠外运用很多孕酮有用。精力严峻和心情要素可加剧哮喘。最近的研讨显现，哮喘和焦虑密切相关，特别是不稳定性哮喘。一项研讨显现有轻度哮喘的大学生期末考试时其气道的嗜酸性粒细胞炎症添加，对过敏原激起实验反响增强。部分患者精力干涉医治有用。呼吸类型反常者做呼吸训练有用。哮喘患者80％兼并鼻炎，过敏性鼻炎是哮喘发作和恶化的一个风险要素，鼻炎的医治可改进哮喘的操控水平。口服抗组胺药物是过敏性鼻炎的一线医治用药，可改进哮喘症状，但不能改进肺功用。鼻用激素比抗组胺药更有用，医治上呼吸道疾病时可改进哮喘操控状况，研讨显现还可改进肺功用。口服激素在医治上、下呼吸道疾病时均有用。口服抗组胺药物加白三烯调节剂可改进哮喘患者的PEF和过敏性鼻炎。胃食管反流病(GERD)与哮喘有关，与操控杰出的哮喘患者比较，哮喘操控欠安者多有胃食管反流病的症状，并与呼吸道症状相关。所以一些作者以为哮喘兼并GERD时有必要予以长时刻大剂量的质子泵抑制剂医治。别的，应留意是否一起服用了p受体阻滞剂或血管严峻素转化酶抑制剂类药物、阿司匹林性过敏患者过错地运用了包含阿司匹林在内的消炎止痛药物。因而，触发要素的评价包含：药物、吸烟、作业、环境和月经史，要求患者记哮喘日记，记载哮喘症状、B激动剂的运用和PEF的监测与作业、月经周期的联系，许多患者需求测过敏实验、鼻窦cT、耳鼻喉评价，以协助断定和医治过敏性鼻炎和哮喘。一旦断定下来，就应去除和医治触发要素。

5.难治性哮喘的医治

5％～10％的哮喘患者虽然承受了最佳医治，仍不能操控哮喘，成为难治性哮喘(GINA第4级)，GINA引荐高剂量吸入激素+长效B激动剂+其他操控药物，如白三烯受体拮抗剂、茶碱缓释片、口服激素和抗IgE抗体，这些患者常需求继续口服最低剂量的激素。炎症标志物如血浆和痰的嗜酸粒细胞以及ECP、NO呼出气有助于检测药物的反响。白三烯受体拮抗剂可减轻气道嗜酸性粒细胞炎症，并改进哮喘的操控水平，特别关于阿司匹林过敏的重度哮喘患者有用。过敏性哮喘患者，血IgE水平升高，抗lgE单克隆抗体可减轻气道炎症，改进气道操控水平，削减激素用量，作用杰出。为削减口服激素用量，可运用代替医治，包含氨甲蝶呤、金制剂、环孢A、静脉丙种球蛋白、秋水仙碱，但效果有限，且不良反响较大。

难治性哮喘的病理进程不清，给医治带来困难。现在有严厉的体系的方法来评价和医治难治性哮喘。重要的是断定是否为哮喘；清晰是否兼并了其他疾病；评价和医治加剧哮喘的触发要素；使规范的哮喘药物医治最佳化。