失代偿性肝硬化和肝细胞癌每年导致100多万人逝世，缓慢乙肝(CHB)的医治意图就是经过防备疾病的发展来进步生存率。当HBV DNA持续降至检测阈值水平下和HBV仿制遭到按捺时，疾病发展的危险就会下降，引起肝硬化的康复和肝硬化反转。可是，即便在医治后能够使HBsAg消失，但不能彻底消除HBV，且不能坚持停药后病毒按捺的HBeAg阴性和阳性患者和发展型肝病人群需求长时刻医治。
欧洲肝脏研讨学会（EASL）最近发布的HBV临床实践攻略指出，首先是怎么医治HBV（干扰素或最佳耐药特性的和最有用的口服药物，如恩替卡韦和富马酸替诺福韦酯应该作为一线单药医治药物）；其次是医治目标（伴显着肝病的CHB患者、承受免疫按捺医治的HBsAg阳性患者、HBV和HIV共感染者、与血清接种削减HBV笔直传达危险相关的且在妊娠后期具有高病毒载量的HBsAg阳性母亲）；然后是何时中止抗病毒医治。
怎么医治HBV？哪些人群应承受医治？何时中止医治？虽然这些问题的答案关于聚乙二醇干扰素现已十分明晰，可是关于核（苷）酸相似物还存在争议（抗HBe血清改变、HBsAg消失或抗HBs血清改变伴未检测到HBV DNA都是停药的适应症，但不伴显着纤维化的HBV DNA持续阴性的抗HBe阳性或许也是一种停药指征）。
前语
全球约有3.5-4.0亿人群感染缓慢乙肝（CHB），每年导致0.5-1百万人死于晚期肝病和肝细胞癌。当HBV DNA持续降至检测阈值以下和HBV仿制得到按捺时，肝病发展危险下降，然后避免纤维化发展成肝硬化、失代偿性肝硬化、晚期肝病、HCC和终究的逝世。
此外，作为CHB医治中止的首要目标， HBV DNA坚持至检测阈值以下也能添加HBeAg和HBsAg血清转阴率。可是，因为HBV 仍能在宿主基因组或肝细胞核中坚持其共价闭环DNA的完整性，现在的医治计划不能根除HBV感染，这就或许有助于肿瘤的构成、HCC的发作和HBV的再激活。
肝病研讨学会(欧洲肝病研讨学会、美国肝病研讨学会和亚太平洋肝病研讨学会)的世界攻略现已清晰了HBV感染医治的目标、办法和时刻。本总述就医治患者和医治中止时刻方面的攻略总结了最近的科学动态。
医治办法
现有2套不同的CHB医治计划，其各有利弊。在医治12个月后，聚乙二醇干扰素α具有限时、无耐药性和高抗HBeAg和抗HBs血清改变率的特色，但抗病毒作用温文，耐受性差，且其皮下注射存在不良反响（包含流感样症状、神经认知障碍和血液毒性）。虽然干扰素医治在三分之一的病例中有用，但只局限于少量和约束的患者。
核（苷）酸相似物(Nucs)具有强效的抗病毒作用和杰出的耐受性，并且是经口服用的，但一般状况下有必要是无限期运用，具有耐药危险（当药物耐药壁垒高时耐药危险低）且长时刻安全问题不知道。
作为引荐的CHB一线单药医治药物，恩替卡韦和富马酸替诺福韦是强效的Nucs。III期实验、长时刻临床研讨和“实在的”研讨涵盖了大范围的具有不同疾病、合并症和生活习惯的患者，他们发现者2种药都能使病毒学反响率到达95%左右，且耐药率极低，安全性好。因而，虽然医治不能彻底消除HBV，但假如HBsAg消失时，仍能易知怎么进行医治。
无法坚持医治后病毒学按捺的HBeAg阴性或阳性患者和伴有发展型肝病的人群需求长时刻医治。考虑到特殊状况，或许需求对医治与否的引荐进行修正，比方，急性肝炎、避免母亲-孩子的传达、免疫缺点患者中的首选医治、非活动性携带者或免疫耐受患者中的HCC宗族史。
医治目标
1、缓慢乙肝的适应症
HBeAg阳性和阴性CHB医治适应症一般相同。目标首要有3项：血清HBV DNA水平（当患者HBV DNA超越2000IU/ml时就应该考虑承受医治）；血谷丙转氨酶ALT水平（高于正常值上限）；肝病严峻程度，依据规范的评分体系（据METAVIR分值，A＞1或F＞1），肝活检评价（或在HBV感染者中承认非侵袭性标志）显现有中到重度的活动性坏死性炎症或中度纤维化。
到达特定病毒学和组织学规范的患者即便在ALT正常的状况下也或许要发动医治。医治适应症或许还需求包含年纪、健康状况、HCC或肝硬化宗族史和肝外临床表现。因为HBV感染的动态进程，起先依据世界攻略不合适医治的患者中有30%在3年随访后改变为合适医治者。
2、急性肝炎
大都成人在急性HBV感染后能够天然康复，血清转为抗HBs。可是大于1-5%的患者发作迸发性肝炎或重度肝炎，有必要进行肝移植。现已证明恩替卡韦或替诺福韦Nucs医治有好处，应该用于此类病例中。据攻略引荐，在抗HBs血清改变后医治至少持续3个月，或许在抗HBe血清转化后却仍有HBsAg的医治至少持续12个月。因为有时关于临床医师来说很难区别重度急性乙肝和缓慢乙肝再激活，因而或许需求肝活检来区别急性肝炎和缓慢肝炎急性期，而Nucs在2种状况中都作为一线医治。
3、免疫耐受患者
EASL攻略引荐年纪大于30岁或有HCC或肝硬化宗族史的患者承受医治。可是，有人以为应该运用高耐药壁垒的强效Nucs（恩替卡韦或替诺福韦）来医治一切免疫耐受的患者，以下降HCC危险。在chan等人的研讨中，共触及126名亚洲患者，均匀年纪33岁，替诺福韦加安慰剂或替诺福韦加恩曲他滨医治192周，两组患者中的病毒学反响如未检测到HBV DNA（69IU/ml）别离为55%和76%，低HBeAg消失率（6% vs 2%，无统计学含义）和抗HBeAg血清转化率（5% vs 0%，无统计学含义）。
在研讨的患者中没有发作HBsAg消失或抗HBs血清转化，无病毒抗性。因为不或许在非随机化安慰剂对照研讨中证明其临床成效，免疫耐受患者中的医治还存在着争辩。可是，咱们期望由国家卫生研讨所倡议的致力于免疫耐受期医治的研讨将有助于处理这些问题。
4、非活动性携带者
有力的依据标明非活动性携带者不需求抗病毒医治。自EASL攻略发布以来，非活动性状况的界说约束就少了，因而正常ALT（每3个月）、HBV DNA水平在200020000IU/ml（每6-12个月）和无肝病痕迹持续至少3年的患者为非活动性携带者。可是，依据Tseng和搭档的研讨，发现在HBe阴性但HBV DNA处于2000IU/ml和19999IU/ml间的患者中的HBsAg水平缓HCC的发作正相关，这就预示着HBsAg水平在中等病毒载量患者的HCC危险分级和医治计划决议计划中有着重要含义。
咱们很难区别非活动性携带者和HBeAg阴性而ALT和病毒载量动摇的缓慢乙肝患者，只需长时刻亲近随访和HBsAg滴度才有或许区别这2类疾病:据HBsAg滴度低于1000IU可精确确诊为非活性携带者。别的，Tseng和搭档还发现，在HBeAg阴性、HBV DNA小于2000IU/ml的台湾患者中，HBsAg滴度≥1000IU/ml的患者发作HCC的危险比小于1000IU/ml的高出13.7倍。这就预示着HBsAg滴度或许能够猜测HCC，应当用于辨别HBeAg阴性的CHB患者和真实的非活动性携带者，随后考虑采纳前期医治。
在他们主导的另一项研讨中，共有1068名在均匀13年里呈低病毒载量（小于2000IU/ml）的HBeAg阴性患者，有280名发作HBeAg肝炎，年发病率为2.0%。HBeAg阴性乙肝的仅有危险要素是HBsAg≥1000IU/ml，而由低水平的HBV DNA 、ALT和HBsAg（＜1000IU/ml）界说的HBV携带者（所谓的非活动性携带者）发作HBeAg阴性乙肝的危险低（年发病率＜1.1%）。
这些研讨标明，在DNA＜2000IU/ml且ALT正常的HBeAg阴性亚洲CHB患者中，HBsAg临界值1000IU/ml可有用辨别处于肝病和HCC高危险需求医治的患者和低危险的无需医治的非活动性携带者。
5、防备母婴传达
母婴（笔直）传达是常见的HBV传达途径，在宫内或围产期都或许发作。血清疫苗接种可有用防备HBV笔直传达，但并不彻底有用。即便在彻底的血清疫苗接种下，母亲的高HBV DNA水平仍与HBV笔直传达相关，这或许与宫内传达（不成功的血清疫苗接种只需低至10^5 copies/ml即可，但显着的危险需超越10^7-10^8 copies/ml）有关。
妊娠晚期服用Nucs和血清疫苗接种可下降HBV笔直传达危险。依据最近的一项归纳剖析，选用HBsAg或HBV DNA阳性评价,发现妊娠期28周后联合运用拉米夫定和血清疫苗接种有利于防备临产时HBV子宫内的传达和出世后6-12月的围产期传达。只需当母亲的病毒载量于临产时低于10^6 copies /ml时，晚期的拉米夫定运用才有用。
最近发现tebivuding的运用作用相似，更早的医治即在妊娠期第二个三月进行而非第三个三月没有任何好处。终究，假如母亲肝病无需医治，那么在临产后1-3个月即可停药，且ALT飙升的危险无显着升高。
现在有妊娠期安全性研讨的只需拉米夫定、telbivuding和替诺福韦。据美国食物和药物监管局规则，虽然拉米夫定在妊娠期的安全性为C（动物繁衍研讨发现对胎儿有不良影响，在人类中没有足够的优质对照研讨，虽有潜在的危险，但其潜在的好处或许在孕妈妈中得以运用），而telbivuding和替诺福韦在妊娠期的安全性为B（动物繁衍研讨不能证明对胎儿构成要挟，一起在妊娠期女人中没有充沛的优质对照研讨）。
相关于拉米夫定或telbivuding，替诺福韦酯在哺乳期是安全的，因为它是一种前体药，在乳汁中的药物浓度低。虽然这些药物的安全性是杰出的，但仍需求更多的研讨来探究子宫内触摸这些相似物关于儿童长时刻安全性的影响。
6、前期优先医治
一切HBsAg阳性患者都应该在化疗或免疫按捺医治期间和医治中止后12个月后承受抗病毒医治，无需考虑HBV DNA水平。低HBV DNA水平且有局限性短期免疫按捺的患者应该运用拉米夫定来进行维护。可是，高效的抗病毒Nucs，如具有高耐药壁垒的恩替卡韦或替诺福韦，都应该用于高HBVDNA水平的患者或承受长时刻或不定期免疫按捺医治的患者。在非免疫缺点患者中，高病毒载量和有抗HBV医治肝适应症的AgHBs患者应该无限期持续Nucs医治。
抗HBc抗体阳性和血清中可检测到HBV DNA的HBsAg阴性患者（藏匿性肝炎）应该承受与HBsAg阳性患者相同的医治，而抗HBc抗体阳性但血清HBC DNA阴性的HBsAg阴性患者不管抗HBs状况怎么都需求对其进行亲近调查。依据免疫按捺医治和共患疾病，患者应该每1-3个月进行ALT和HBV DNA查看，假如在ALT升高之前就承认有HBV再激活，则应该用Nucs医治。
在免疫按捺医治中止后长达2年内发作HBV再激活，这就需求对其进行长时刻随访。可是，据部分专家引荐，为医治恶性血液病（氟达拉滨、异体或自体骨髓移植、造血干细胞移植和急性白血病）而承受单克隆抗体（抗CD20和抗CD52）和联合医治的抗HBs阴性患者或亚洲患者，假如得不到亲近重视，则应该运用拉米夫定进行前期优先医治。患者应该承受Nucs医治，并至少持续至免疫按捺中止后12个月，但至今还没有断定一个合理的医治时刻。
终究，承受抗HBc阳性供体来历的肝脏移植的HBsAg阴性患者应该永久性运用拉米夫定进行前期优先医治。
7、HIV和HBV共感染
专家引荐HIV和HBV共感染患者应该承受前期的、两层的抗病毒医治。由此，医治得到了简单化，因不管HBV的免疫、病毒及组织学方面的状况怎么，共感染患者都应当承受含替诺福韦和恩曲他滨的医治计划。
何时中止HBV医治
关于聚乙二醇干扰素停药指征现已清晰，即在医治初12周内或医治48周后HBV DNA或HBsAg无显着下降者。但何时中止Nucs仍欠清晰。抗HBe血清改变、HBsAg消失或抗HBs血清改变和未检测到HBV DNA是清晰的停药指征，可是在抗HBe阳性和持续性未检测到HBV DNA的患者中停药还需考虑是否有显着的纤维化。当停药时，考虑到在持续性未检测到HBV DNA患者中存在着再激活和直接的肝细胞癌危险，仍需求进行惯例的生化和超声查看。
1、干扰素停用
干扰素医治作用取决于基线要素。HBeAg阳性患者（ALT水平大于正常上限2-5倍，HBV DNA＜2x10^8 IU/ml且基因型为A）用聚乙二醇干扰素医治一段时刻（12个月），其间30%将会发作血清改变。
IL-28B多态性是CHB患者中反响的基线猜测因子,因为它能够激烈地猜测干扰素完毕医治的反响，与基因型CT型和TT型比较，CC型患者的HBV DNA的下降起伏更大、抗HBe血清改变率或HBAg消失率更高。在HBeAg阴性患者中，CC基因型患者相关于非CC型患者有更高的干扰素反响率，包含医治完毕时HBV DNA小于2000IU/ml的患者份额更大和在均匀11年的随访期后的HBsAg血清改变率更高。
干扰素医治的作用也取决于医治反响的监测。强有力的依据显现，医治12周时的HBV DNA和HBsAg下降是持续性病毒反响的最佳前期猜测因子。关于HBeAg阳性患者，医治12周时的HBV DNA降至20000IU/ml以下和HBsAg水平降至1500IU/ml以下与抗HBe血清改变亲近相关。
可是，在医治12周时，HBV DNA水平高于20000IU/ml或HBsAg水平无下降与极低的抗HBe血清改变或许性相关，因而应该考虑前期中止无用的医治。
HBeAg阴性患者在医治12周时的HBV DNA降到20000IU/ml以下、12周和24周的HBsAg水平下降起伏大于10%与持续的完毕医治反响相关。相反地，医治12周时的HBV DNA下降小于2log10 IU/ml和HBsAg无削减预示无反响。因而，依据HBsAg和HBV DNA下降的12周中止准则有必要用于HBe阳性和阴性患者。
2、Nucs停药时刻
现行的攻略引荐，HBeAg阳性患者在抗HBe血清改变后6-12个月和未检测到HBV DNA的HBeAg阴性患者在HBsAg消失后6-12个月就可中止Nucs医治。抗HBe血清改变率低（医治1年后为20%），在无耐药的状况下，抗HBe血清改变率跟着医治的持续而升高，而恩替卡韦和替诺福韦发作耐药或许性小。
恩替卡韦医治4年后的抗HBe血清改变率为38%，替诺福韦医治5年的抗HBe血清改变率为40%。此类患者中有40-80%发作持续的完毕医治反响（持续性抗HBe血清改变）。与天然的抗HBe血清改变和聚乙二醇干扰素医治比较，Nucs医治中止后的抗HBe血清改变愈加时刻短。最近有一研讨发现，Nucs医治到达HBeAg血清改变的患者发作HBV再激活的年危险为13.2%，高于发作天然的抗HBe血清改变患者中的危险（6.2%），且在年纪小于30的患者中的份额较高。
Nucs医治12月后HBsAg消失率低（<1%），且跟着医治时刻的延伸和添加（替诺福韦医治的HBeAg阳性患者的5年HBsAg消失比率为10%）。终究，有8%的HBeAg阳性患者在替诺福韦医治5年后发作抗HBs血清改变。总归，在4年的恩替卡韦或5年替诺福韦医治后，别离有40%和1-10%的患者到达了相应的停药目标，即HBeAg阳性患者的血清改变（在欧洲患者中只占30%）和未检测到HBV DNA的HBeAg阴性患者的HBsAg消失。
因而，有60%的HBeAg阳性患者和90-100%的HBeAg阴性患者仍需求持续Nucs医治。
停用Nucs后的成果令人重视。在一项随机的、对照的疫苗医治研讨中，CHB患者在承受Nucs医治至少1年后未检测到HBV DNA，有97%的停药病例与HBV再激活相关，HBV DNA大于120IU/ml患者有必要从头承受Nucs医治。33名HBe阴性的希腊患者在用阿德福韦进行病毒按捺至少5年后停药，1个月内就有100%的患者检测到了HBV DNA，1年后有生化缓解的占67%，HBV DNA低于10000 copies/ml的占21%，且在2年后到达了40%。
终究，33名患者在停药6年后HBsAg消失的有13名。32名德国的HBe阴性患者在均匀为46个月的病毒按捺时刻后停用Nucs的成果与此相似：停药2年后，复发率为71.8%，但HBV DNA＜300 copies/ml的患者占22%。这些成果标明，HBe阴性患者在医治中到达持续的病毒按捺后停用Nucs，或许只需1/5的患者在医治完毕后仍有持续的病毒按捺。这就需求将来的研讨来更好地承认可停用Nucs而无再激活的患者，持续的病毒按捺或许导致了增强的特异性免疫康复。
虽然肝硬化患者应该无限期承受Nucs医治，但EASL攻略主张以下集体可在至少12个月的固化医治后进行停药：到达抗HBe血清改变或HBsAg消失和抗HBs血清改变的HBeAg阳性患者；发作HBsAg消失和抗HBs血清改变的HBeAg阴性患者。因为存在具有生命要挟的HBV再激活,只需持续惯例的生化和病毒学随访，才能够在这些状况中考虑医治的中止，尤其是是肝硬化的患者。
可是，不引荐未到达医治中止指征的患者中止医治，只需活检或其他办法成果为局限性纤维化的低危险患者才能够考虑中止医治，对立发展型纤维化或肝硬化患者停药。
总的来说，现在的世界攻略，尤其是关于HBV的最新EASL临床攻略，阐明晰HBV 医治办法、医治目标和抗病毒医治中止时刻。可是，特定状况仍需求对医治引荐进行评论或修正来决议是否医治：迸发型或严峻急性肝炎，妊娠期第三个三月的母婴笔直传达的防备，在免疫低下患者、有HCC或肝硬化宗族史且免疫耐受超越30年的患者以及一切免疫耐受患者和特定的有HCC危险的HBV非活动性携带者（尤其是有HCC宗族史或HBsAg水平高于1000IU/ml的亚洲患者）中进行优先前期医治。
关于医治中止方面，依据HBV DNA 和HBsAg的下降可提早中止聚乙二醇干扰素医治。因为HBeAg阳性患者在4或5年的恩替卡韦或替诺福韦医治后只需40%发作抗HBe血清改变和无HBeAg阴性患者发作HBsAg消失，因而大都患者不能中止Nucs医治。或许在将来，延伸的医治能够进步抗HBe血清改变率和HBsAg消失率或抗HBs血清改变率，但在长时刻未检测到HBV DNA水平的患者中有必要评价Nucs停药相关的有利/危险比率。
