近年来，骨折的髓内钉固定技能得到了广泛运用，髓内钉的品种越来越多，植入技能也在快速开展。如此蒸蒸日上、开展迅速的技能是一个新生事物吗？让咱们从源头说起，掰一掰髓内钉的进化史。
髓内钉的开展史
大多数人以为，与接骨板比较，髓内钉前史较短，归于内固定物中的晚辈。可是细究其前史，其实跟接骨板差不多同一时期呈现，其规划理念乃至比接骨板还要略早一些。笔者依据相关资料，总结了髓内钉与接骨板大事编年史（表 1），供各位参阅。
表 1 髓内钉与接骨板开展史
注：关于钢板与髓内钉的开展史，资料冗杂琐碎，笔者只是归纳各项资料总结出一个大致头绪，并未列出悉数大事，如与现实有收支，还请各位大神批评指正。
经过上表能够看出，医学工作也是在曲折中行进的。在探究骨折医治的道路上，咱们的长辈们也做过各种测验，从固定理念的可行性，到固定资料的挑选与改善，再到植入物形状的生物学与生物力学性能，都经过了很屡次试验，而且在一次次的测验中去芜存精、批改方向，引领着医疗工作一步步走向老练。
髓内钉的开展也不破例，从最早的测验到现在，其技能越来越老练，临床运用也越来越广泛。研讨标明，欧美发达国家医治长管状骨骨折，髓内钉运用率达 90% 以上。一起，其适用范围也已不只是局限于开始长管状骨的主干骨折。现在其习惯证首要包含：1. 四肢长管状骨骨折；2. 敞开性骨折；3. 病理性骨折；4. 骨折变形愈合后矫形；5. 骨不连。
髓内钉医治骨折的特色
与传统断端加压钢板比较，髓内钉医治骨折具有哪些特色？笔者进行了比照总结（表 2）。
表 2 髓内钉与传统钢板的比照
髓内钉运用进程中的几点争议
经过上表咱们能够对髓内钉的特色有一个根本了解。虽然髓内钉技能日趋老练，可是在其运用进程中依然存在一些争议，包含是否扩髓（扩髓与不扩髓）、是否切开（闭合复位与切开复位）、置钉方向（顺行置钉与逆行置钉）等。
1. 扩髓与不扩髓
是否扩髓是现在髓内钉临床运用中最大的争议。支撑扩髓的研讨以为，扩髓可添加髓内钉和骨之间的触摸面积，因而也扩展了髓内钉对杂乱骨折和主干远、近端骨折的运用范围。扩髓后能够运用直径更大的内植物，然后添加了骨-内植物之间界面的固定强度。一起，扩髓发作的碎骨片还可起到自身植骨的作用。
而支撑不扩髓髓内钉的研讨强调了扩髓带来晦气的生理影响，例如髓内脂肪或许带来脂肪栓塞，而且试验依据标明扩髓对肺功用有晦气影响。别的，扩髓会损坏髓内血供，给骨折愈合带来晦气影响。一起，扩髓进程中有引起髓腔压力和温度增高，形成骨坏死的危险。
现在被广泛承受的观念是：单纯主干骨折首选扩髓，若兼并多发骨折、骨折碎裂较重或兼并胸部损害，则用非扩髓髓内钉。
2. 切开复位与闭合复位
骨折断端切开可辅佐复位及穿针，防止屡次闭合穿针对髓内结构的损坏及形成骨块的移位，还可防止意外损害骨折断端邻近的重要血管神经。
可是切开复位不可防止的要损坏骨折断端的血供，特别是在髓内血供已被髓内钉损坏之后，髓外血供的损坏会大大添加骨折不愈合的危险。现在在临床工作中，应力求闭合复位，测验数次失利后，则有限切开辅佐复位，争夺在最小的软组织损害下完结复位与固定。
3. 顺行置钉与逆行置钉
髓内钉最常用于长管状骨的主干，那么其置钉方向一般都有两个挑选，即从长骨的近端顺行置钉或从长骨的远端逆行置钉。影响置钉方位挑选的要素首要有进针点的挑选、体位的摆放及术者的操作熟练程度等，其间最首要的要素为骨折的方位。
一般以为，若骨折倾向远侧，则选逆行髓内钉，若坐落中段及近侧，则倾向于顺行髓内钉。当然，还要归纳考虑兼并伤等其他要素的影响。
髓内钉的几品种型
依据是否扩髓与是否确定，髓内钉分为以下几个类型：
1. 经典的 Küntscher 针（严密触摸，扩髓，不确定）：带有纵行槽沟的传统 Küntscher 针仅可用于相对简略的主干中段骨折，这是因为其固定的安稳性来源于内植物和骨之间的触摸。扩髓能够添加髓内钉和骨之间的触摸面积，因而也扩展了髓内钉对杂乱骨折和主干远、近段骨折的运用范围。可是，其在扩髓进程中添加髓腔压力和温度、或许导致骨坏死等缺陷也约束其在骨折中的运用。
2. 通用髓内钉（严密触摸，扩髓，确定）：由 Grosse 和 Kempf 最早引进在髓内钉上附加确定螺丝钉，添加了髓内钉的力学安稳性，一起还扩展了髓内钉的习惯证，包含更近端和更远端的骨折以及杂乱不安稳的骨折等。因为确定螺钉能够操控短缩，使得骨的长度仍可得到有用保持。可是管状通用髓内钉的纵行槽沟下降了固定的旋转安稳性，或许会导致旋转不安稳，这在小直径的髓内钉尤为显着。
3. 既不扩髓也不确定的髓内钉：这类髓内钉很细，其远近端不能确定，因而会呈现纵向和旋转不安稳，特别是对杂乱的骨折。虽然感染率低，可是首要缺陷是常需求附加如石膏类的外固定，这是不能承受的。
4. 不扩髓但确定的髓内钉（非扩髓实心针）：因为无纵向槽沟，非扩髓实心针的抗改变强度显着增强，一起使其习惯髓腔形状的才能下降。假如进钉点方位挑选欠安，或髓腔的形状和半径与髓内钉不一致， 就很难到达适宜的固定。动物试验显现，与管状髓内钉比较，实心髓内钉的感染率相对较低。可是，中空髓内钉可运用导针，这可使髓内钉的刺进更简略。
现在，髓内钉在临床上最常运用于股骨近端、股主干、胫骨、肱骨的骨折、骨不连以及股骨粗隆间骨折的医治。跟着我国人口的老龄化，近年来髋部骨折，特别是骨质疏松骨折的发作率越来越高。股骨粗隆间骨折的髓内钉医治较髓外固定首要有两点优势：一是闭合复位内固定，维护了骨折断端的血供，二是中心位固定相对于髓外固定力臂更短，生物力学性能更优异。
现代髓内钉的开展及运用
接下来，我以股骨粗隆间骨折的髓内钉医治为例，简略介绍一下现代髓内钉的开展及运用。
1. Gamma 钉
第一代 Gamma 钉在 20 世纪 80 时代前期引进，为股骨粗隆间骨折前期髓内固定的代表，首要由主钉、滑动加压髋螺钉、远端锁钉三部分组成，其近端曲折视点为 10°，近端直径 17 mm 远端直径 12、14、16 mm，长度 200 mm。
除了髓内钉的固有长处，它还有两个特色：一是经过主钉和滑动加压髋螺钉将骨折断端严密结合为一体；二是经过锁钉远端确定可防止短缩移位和旋转，固定可靠。
可是，第一代 Gamma 钉作为股骨粗隆间骨折髓内固定的探究，存在许多缺陷：
（1）头钉为单螺钉，抗旋作用显着较差；
（2）外翻视点过大导致应力会集，易导致髓内钉及锁钉开裂；
（3）多方面要素导致拉力螺钉从股骨头颈切出；
（4）主钉近端直径较大，扩髓充沛，导致对股骨颈血运损坏较大，股骨头坏死危险较高。
针对这些缺陷，Gamma 钉进行了一系列改善，现在运用于临床的为第三代 Gamma 钉，具有以下特色：
（1）近端直径削减至 15.5 cm，远端长度削减至 11 cm，削减 15%~20% 骨切量；
（2）颈干角规划分 130°、125°、120°三种，为术中供给更多挑选；
（3）自攻拉力螺钉，添加固定安稳性，削减切出的发作；
（4）防旋螺钉规划，便于骨折断端的加压；
（5）能够挑选动力或静力交锁。
图 1 左图：Gamma3 髓内钉结构图；中图：Gamma3 髓内钉固定股骨粗隆间骨折的模拟图；右图：一例右股骨粗隆间骨折患者运用 Gamma3 髓内钉固定后的 X 线片（图片来源于丁香园）
2. 股骨近端髓内钉（promixal femoral nail，PFN）
PFN 为 1996 年 AO/ASIF 在 Gamma 钉基础上进行改善而成，首要改动在：
（1）头颈钉改为双钉添加其抗旋作用；
（2）主钉加长，防止应力过于会集；
（3）髓内钉外翻角 6°，便利主钉刺进；
（4）远端锁孔呈椭圆形，答应纵向滑动；
（5）主钉远端的特别凹槽规划削减了应力会集形成的再骨折发作。
可是，PFN 也存在以下缺陷：
（1）两枚头颈钉导致股骨头部骨量丢掉较多；
（2）主防旋螺钉约束了拉力螺钉的滑动，或许呈现退钉和切开；
（3）防旋钉有或许穿入关节内；
（4）可因为拉力螺钉或防旋钉的退出而形成 Z 字效应。
图 2 左图：PFN 的结构图；中图：PFN 固定股骨粗隆间骨折的模拟图；右图：一例右股骨粗隆间骨折患者运用 PFN 髓内钉固定后的 X 线片（图片来源于 360 图片）
3. 防旋股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）
PFNA 是 AO/ASIF 针对 PFN 的缺陷进行改善后推出的新一代产品，其沿用了 PFN 的长处，首要的改善是经过向股骨头内打入一枚螺旋形刀片，使之到达抗旋转及安稳支撑的两层作用，因为螺旋刀片广大的表面积和逐步添加的芯直径，能够保证在股骨头内最大程度的填压以及供给抱负的锚合力，然后削减了骨质的丢掉，特别适用于晚年骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者。
PFNA 的首要缺乏有两点：一是取出内固守时股骨头内骨质丢掉较多，发作再骨折的危险较高；二是 PFNA 为非扩髓设备，在插钉进程中若因髓腔窄而暴力插钉，简略发作骨折移位而再次复位，添加了手术时刻。
图 3 左图：PFNA 的结构图；中图：PFNA 固定股骨粗隆间骨折的模拟图；右图：一例右股骨粗隆间骨折患者运用 PFNA 髓内钉固定后的 X 线片（图片来源于丁香园）
4. 灌水胀大髓内钉（Instramedullary Nailng System）
股骨近端灌水胀大髓内钉在将主钉与头钉置入恰当方位之后，经过灌水加压将主钉与头钉胀大以到达固定骨折的意图，其具有以下特色：
（1）经过灌水加压使胀大的髓内钉与患者的髓腔相服帖，添加了髓内钉与骨质的触摸面积，固定的安稳性高；
（2）灌水加压进程中可压缩周围骨质，进步植入物周围骨质密度，添加操纵力；
（3）除了头钉以外，还可依据需求添加一枚防旋钉，增强股骨头的抗旋才能；
（4）无需远端确定，简化手术操作，缩短手术时刻。
灌水胀大髓内钉的首要缺陷有：
（1）灌水加压时压力不行或密封不严有或许导致内固定失效；
（2）为非中空髓内钉，无导针引导方向，操作中或许导致骨折再次移位；
（3）远端靠胀大的髓内钉与股骨之间的摩擦力固定，防旋才能较交锁钉差。
图 4 左图：灌水胀大髓内钉的结构图（灌水前）；中图：灌水胀大髓内钉的结构图（灌水后）；右图：一例右股骨粗隆间骨折患者运用 PFNA 髓内钉固定后的 X 线片（图片来源于丁香园）
5. 股骨近端联合交锁髓内钉（InterTan）
为 2006 年新上市的一种股骨近端髓内钉，较之前的髓内钉最大的改善是头颈钉为两枚直径不同的螺钉相切交锁而成，具有以下特色：
（1）联合交锁钉组合，具有高度安稳性，防止了「Z 效应」，抗旋转、防切出作用显着；
（2）近端梯形的横断面为关节假体柄规划原理，增强安稳性和力学优势；
（3）远端选用发夹样分叉规划，下降应力会集，防止远端周围骨折；
（4）具有 12°前倾角规划，愈加契合解剖学特色。
可是 InterTan 并非针对亚洲人群解剖特色而规划，其存在以下缺陷
（1）两枚交锁钉导致股骨头颈部骨量丢掉较多，取出内固定后易导致再骨折；
（2）不合适骨骼较小、髓腔较细的女人患者；
（3）手术操作技能要求较高，特别是入钉点的挑选掌握，需求重复实践领会。
图 5 左图：InterTan 的结构图；中图：InterTan 固定股骨粗隆间骨折的模拟图；右图：一例右股骨粗隆间骨折患者运用 InterTan 髓内钉固定后的 X 线片（图片来源于yahoo图片）
可见，股骨近端髓内钉的进化也是在实践中渐渐探究、逐步完善的。但是，在临床实践中，内固定设备自身并无好坏之分。针对某一特定患者，咱们要依据患者的伤情，结合患者的经济条件、功用需求以及术者的手术技能熟练程度等多方面的要素，为患者挑选合适他的最佳医治计划。
