已有的甲状腺结节和甲状腺癌医治攻略都是针对成人患者。儿童甲状腺癌病理生理、临床体现和长时刻预后与成人比较有所差异。并且，引荐的成人疗法或许并不合适逝世危险低、但急进的医治方案带来的长时刻损害危险高的儿童。依据上述理由，需求专门为儿童和青少年甲状腺癌拟定新的医治攻略。
近来，美国甲状腺协会（ATA）专家小组发布了2015儿童甲状腺结节和分解型甲状腺癌医治攻略，宣布在 Thyroid 杂志上，为临床医师决议方案供给教导。
为何需求专门为儿童甲状腺结节和甲状腺癌患者拟定医治攻略？
儿童分解型甲状腺癌（DTC）临床体现、分子机制和病理生理与成人不同。
儿童确诊为恶性甲状腺结节的危险更高。
新攻略适用年纪是多大？
患者年纪应该≤18岁。
医治儿童DTC是否应当分为多个年纪组？
年纪小的孩子（<10-15岁）疾病危险或疾病复发率是否更高仍不清楚。除了年纪，其它要素（医治办法、遗传易理性和/或射线照耀史）或许会相互影响，然后改动这种危险。可是，对很多年幼儿童的研讨标明搬迁性疾病/复发率危险添加。
委员会主张未来的研讨能够将患者分为“芳华前期”、“芳华期”/“芳华后期”，更精确体现芳华期发育对儿童发病率和DTC行为的潜在影响。
医治儿童DTC的方针是什么？
应当由具有医治儿童DTC经历的医疗部队来实施医治。这有利于促进各学科间最佳医治决议方案，并有助于削减医治和长时刻随访过度或缺少的发作。
一、甲状腺结节医治攻略
儿童甲状腺结节的普遍性以及恶性肿瘤危险
与成人比较，甲状腺结节在儿童中稀有，可是更有或许恶化。
高危人群能否从甲状腺结节和甲状腺癌预期筛查中获益？
主张甲状腺瘤高危儿童每年进行体检。假如在查看中发现可触及结节、甲状腺不对称和/或颈部淋巴结反常肿大，则应当进行成像查看。
研讨数据显现，关于有射线照耀史的儿童，超声查看能够检测到甲状腺小结节。可是专家小组仍不必定，在体检发现可触及反常之前，选用US查看亚临床疾病是否会影响长时刻结局。因而，在有更多的数据之前，不引荐也不对立高危儿童进行惯例US筛查。
应当将宗族性DTC发病危险增高的患者转送到先进的医治中心，以便进行恰当的评价、随访、遗传咨询和/或医治。
关于本身免疫性甲状腺炎患者来说，甲状腺查看有可疑的任何患者（可疑结节或显着甲状腺不对称性肿大）应该由经历丰富的甲状腺超声医师做出评价，特别是假如与可触及的颈部淋巴结病变有关。
儿童甲状腺结节最佳查看办法
儿童甲状腺结节查看和医治办法应当与成人相同（如图1），除掉以下状况：
1. 区分甲状腺结节时应当结合超声查看（US）特征和临床布景（而非单纯运用结节体积），以保证细针穿刺（FNA）活检；2. FNA应当在超声引导下进行；3. 儿童功用亢进结节术前没有必要行FNA，只需去除病灶即可；4. 儿童或许会发作弥漫性浸润性乳头状甲状腺癌（PTC），有可疑甲状腺结节时应当考虑这种状况；5.对大多数细胞学查看不断定的结节来说，手术切除（甲状腺腺叶切除术和峡部切除术）比重复行FNA有利。
图1
补偿并进步FNA在儿童中确诊价值的分子标志物
骤变查看阳性极有或许与恶性肿瘤有关。相反，在儿童中，依据阴性遗传研讨成果来扫除恶性肿瘤，这方面的数据缺少。虽然分子生物学研讨有望补偿FNA查看成果的缺少，特别是细胞学查看不能断定的结节，可是仍缺少以证明其在儿童中的有效性，在进行深化研讨前，不引荐惯例实施。
左甲状腺素按捺疗法是否有好处？
不引荐也不对立良性甲状腺结节患者惯例进行LT4疗法。虽然有数据支撑LT4疗法可削减甲状腺体积和后期结节构成危险，可是没有数据衡量潜在的好处与长时刻按捺疗法的危险。在有压榨症状或射线照耀史的患者中，LT4的好处或许更显着。
手术在良性结节中的效果
假如有可疑特征或病灶持续添加，应当进行一系列超声查看（如图1），并重复行FNA。有压榨症状、重视表面，或依患者/爸爸妈妈志愿，可对患者行甲状腺腺叶切除手术；良性甲状腺结节>4cm、病变显着添加或存在其它恶性肿瘤应当考虑手术。
自主性甲状腺结节的最佳疗法
关于TSH被按捺的甲状腺结节患者来说，应当持续进行甲状腺显像查看。结节吸取添加与功用自主性结节并存。主张大多数儿童和青少年手术切除功用自主性结节，最常用的是甲状腺腺叶切除术。
二、乳头状甲状腺癌（PTC）初始医治攻略
新确诊PTC儿童术前最佳查看
为了优化术前手术方案，对颈部一切区域进行全面US查看。主张对可疑性颈侧区淋巴结行FNA。为了优化手术方案，对含有大或不变的甲状腺肿块、声带麻木、或巨大搬运性淋巴结肿大患者，考虑行MRI和CT造影形态学成像查看。
新确诊PTC患者手术医治办法
关于大多数儿童来说，主张甲状腺全切除术。理由是：多项研讨标明双侧和多灶性疾病发作率添加。双侧腺叶切除术与腺叶切除术比较，可下降搬迁性/复发性疾病危险。
是否应当进行中心组淋巴结打扫术（CND）
对细胞学查看恶性病变、临床上肉眼可见甲状腺腺外侵袭和/或术前或术中发现部分区域搬运患者，主张进行CND。这种办法可下降再手术率，添加疾病无发展生存率（DFS）。
关于PTC、无临床上肉眼可见的甲状腺腺外侵袭和/或部分区域搬运患者来说，依据肿瘤方位和体积以及外科医师经历，可选择性考虑预防性CND。关于单一病灶疾病患者，行同侧CND以及依据术中发现而进行的对侧CND，有助于平衡危险/效益比。
主张选用纵隔淋巴结打扫术。不主张随机查看和经过触诊来断定淋巴结是否有搬运性疾病。
主张将来的研讨对甲状腺全切除术（TT）以及预防性CND是否能削减对131I疗法的依赖性、再手术率和进步DFS进行评价。
颈侧区淋巴结打扫术的适应症
主张术前进行细胞学查看，以证明颈侧区淋巴结搬运性疾病。不主张惯例行预防性颈侧区淋巴打扫术（Ⅲ区、Ⅳ区、前Ⅴ区和Ⅱ区）。可是，细胞学查看证明颈侧区淋巴结搬运患者应当行颈侧区淋巴结打扫术。假如细胞学确诊可疑，可考虑测定FNA冲洗液Tg水平。
手术或许的并发症，怎么削减手术危险
儿童甲状腺手术应当在儿科专科医治健全的医院中进行，包含但不限于：内分泌科、放射科（超声和解剖学成像）、核医疗、麻醉科、很多的甲状腺外科医师和重症监护室。
儿科甲状腺手术，尤其是纵隔淋巴结打扫术，理论上应当由每年至少进行过30次以上颈部内分泌手术的外科医师进行。在这些攻略教导下进行的甲状腺手术，并发症发作率低、住院时刻短、费用少。
高危低钙血症患者前期兼并运用钙和骨化三醇可下降症状性低钙血症危险。术后测定iPTH或许有助于猜测哪些患者可从强化监测和医治中获益。
可用于儿童PTC的肿瘤分类体系
选用AJCC TNM分类体系描绘儿童PTC患者疾病严峻程度。依据临床体现、肿瘤体积和区域性侵入和搬运，可将PTC儿童可分为不同的危险水平（低、中、高危）。颈部疾病严峻程度与远处搬运和/或搬迁性疾病危险有很好的相关性。
病变局限于甲状腺，以及偶发的细微、肉眼可见的中心组（Ⅵ区）淋巴结疾病患者归于ATA危险分层低危患者。
有广泛的甲状腺腺外侵袭或搬运阐明患者处于部分或远处搬运高危危险。具有这些特征的患者归于ATA危险分层中危、高危危险患者。在这些分类中，手术后分期能更好地区分患者是否能从其它疗法中获益。
手术后分期
手术后分期一般在手术后12周内进行（图2），答应将进一步疗法（包含其它手术或131I疗法）中获益患者与不获益患者分类。可经过测定TSH按捺状况下Tg水平对ATA危险分层低危患者进行初期评价和随访。
相反，一般主张选用TSH-影响状况下Tg水平缓全身显像（DxWBS）评价ATA危险分层中、高危患者搬运性疾病。可兼并运用其它成像查看，包含颈部US和/或SPECT/CT混合成像，以便能更精确地断定RAI吸取的解剖学方位。假如或许的话，行123I DxWBS。
图2
哪些儿童能从131I疗法中获益
关于不能手术切除的嗜碘性部分搬迁性或结节性疾病、已知或估测的嗜碘性远处搬运疾病，选用131I医治。搬迁性疾病患者经131I医治后，如要持续131I疗法，应当依据临床数据和曾经的反响实施个体化医治（图3 和4）。潜在的危险和好处有必要依据个人状况权衡。
图3
图4
儿童怎么为131I疗法做准备
为了促进残留的嗜碘性甲状腺癌吸取131I，TSH水平>30mlU/L；停用LT4≥14天；TSH反响缺少，或不能耐受严峻的甲状腺功用减退的患者，可考虑运用重组人促甲状腺激素（rhTSH）；低碘饮食。
给予131I应当考虑什么
保证一切服用131I的儿童补偿满足的水份，以促进放射性同位素的铲除，一起考虑其它支撑疗法，如抗吐逆药物和粪便软化剂/轻泻药。发酵的糖块或柠檬糖可在服用131I后给予，可是并不是一切专家都认同这种做法。
不引荐惯例运用锂和氨磷汀
怎么断定医治性131I的活性？
首要经过经历和测定放射量断定，可是因为短少二者的比较数据，不引荐也不对立大多数患者选用任何办法。小儿或骨髓储量有限的患者初次给予131I时，可考虑放射量测定法。因为儿童和成人比较，身段和碘铲除率有差异，因而主张131I活性应当由有经历的专家来核算。
医治后是否进行全身扫描？
131I医治4-7天后，一切儿童进行WBS查看。SPECT-CT查看有助于区分病灶吸取方位。
131I疗法在儿童中的短期和长时刻危险
儿童期给予131I医治后有显着的短期和长时刻好处和危险。现在的应战在于不能断定131I疗法在哪些患者中利大于弊。宗族应该全面了解131I疗法的危险和好处，在终究的医治决议方案中应当考虑他们的定见。
三、监测和随访PTC儿童
随访期测定甲状腺球蛋白（TgAb）的效果
一起测定一切样本中TgAb水平。Tg和TgAb水平应当在同一实验室并选用相同的办法测定。多个Tg和/或TgAb水平改变趋势比单次测定值更有价值。
TSH按捺状况下Tg值改变趋势是最牢靠的猜测疾病活动的方针。因而引荐在LT4医治进程中，长时刻监测TSH按捺状况下Tg水平。假如TSH按捺状况下Tg水平能够测定得到或曾经的TSH影响状况下Tg检测不到，没有必要屡次测定TSH影响状况下Tg水平。
在手术和131I医治的患者中，检测到TSH影响状况下Tg水平较低，提示存在搬迁性疾病。可是，假如没有其它医治时该值会跟着时刻下降。在这种状况下，可经过测定多个TSH按捺状况下Tg和TgAb水平以及成像查看（例如颈部US）持续随访。
TSH影响状况下Tg水平升高（>10ng/ml）证明深化研讨以定位疾病的合理性，为清晰其它手术和/或131I疗法是否对患者有利，是否应当对患者持续进行调查供给决议方案信息。
在TgAb阳性儿童中，Tg水平不能解说疾病体现。在这种状况下，应当选用同一测定办法盯梢TgAb改变趋势。假如TgAb显着升高，则有必要进行深化评价。
PTC儿童随访期间，超声的效果
PTC儿童随访期间，引荐颈部US查看（图3）。
ATA危险分层中、高危患者，初始手术后至少6个月行颈部US查看，然后每隔6-12个月进行一次。
ATA危险分层低危患者，每年进行一次US查看。
随访时刻>5年，应当依据复发危险拟定个体化方案。
在随访儿童PTC中，怎么更好地运用确诊性RAI扫描
随访期疑有残留疾病的儿童PTC，可进行DxWBS，为是否运用131I疗法和断定131I给药量供给信息（图3）。曾经承受131I医治的儿童和初始医治1~2年后未呈现疾病的儿童，最终可考虑进行DxWBS来证明是否有嗜碘性疾病。
依据曾经的医治后扫描成果，曾承受131I医治或已知有嗜碘性搬运性疾病的ATA危险分层高危儿童，应当进行DxWBS。临床随访至少12个月后进行一次DxWBS，对曾经的医治仍有临床反响的儿童推延更长时刻。
一旦DxWBS查看成果阴性，只需患者在其它状况下依然没有疾病体现，屡次进行DxWBS调查疾病复发无益。
Tg阳性，可是临床超声或DxWBS查看未显现疾病存在的PTC患者应当考虑哪种成像研讨？
关于可测定得到TSH按捺状况下Tg水平，可是颈部US和DxWBS阴性的儿童来说，一旦扫除碘过量是导致DxWBS假阴性的原因，则应当考虑颈部和胸部增强造影横断面成像查看。
因为短少18FDG-PET/CT在儿童DTC中运用的研讨，关于在随访期间发现DTC有搬运痕迹的患者，不引荐惯例行18FDG-PET/CT查看。
不主张选用经历性131I疗法和医治后扫描来定位DTC和DxWBS阴性患者疾病，除非有依据标明临床疾病发展（如Tg水平升高），且曾经对131I疗法有临床反响。
TSH按捺疗法的方针和潜在危险
儿童DTC的TSH按捺规模应当由ATA危险分层危险水平缓现有的疾病状况断定。
已知或疑有搬迁性疾病的儿童，应当持续TSH按捺疗法。
在无疾病体现的儿童中，恰当的监测期后TSH可到达正常值规模低限。
搬迁性/复发性颈部疾病患者最佳医治办法
医治或调查超声技能区分的颈部疾病应当实施个体化准则，除了体积、规模、解剖学方位和疾病碘活性，还应该归入年纪、初始ATA危险分层、远处搬运、医治前病史（包含曾经医治带来的并发症）（图3）。
应当由多名甲状腺外科医师来评价儿童肉眼可见的颈部疾病（体积>1cm），以断定其它手术的可行性。
依据患者个人危险、是否存在远处搬运，可选用手术或131I医治颈部嗜碘性疾病。手术对坐落颈部的疾病有利，特别是假如疾病坐落纵隔淋巴结区且之前未曾承受手术。
假如屡次进行手术，术后再分期可用于断定是否有必要再进行131I疗法，特别是那些曾经没有承受过131I医治的患者。
怎么医治肺搬运儿童患者
131I疗法是嗜碘性肺搬运儿童最佳疗法。
131I医治后，应当监测TSH按捺状况下Tg水平缓进行成像查看，直到到达彻底的临床和生化（Tg）反响。
假如临床和生化反响提示搬迁性疾病，或证明131I医治后疾病发展时刻>12个月，提示需求进一步评价（DxWBS和TSH影响状况下Tg水平）。
关于疾病发展、曾经对131I医治发生应对的儿童，应当考虑再次进行嗜碘性甲状腺癌肺搬运医治。依据儿童特有的临床进程、副反响特色、危险耐受力和累积的131I活性，每次慎重拟定个体化医治方案。131I疗法应当由具有医治肺搬运儿童经历的专家实施。
经DxWBS查看证明病灶无吸取、曾经对131I疗法无应对的儿童，不主张再次选用131I医治肺搬运。
应当考虑对一切弥漫性肺搬运的儿童进行肺功用测定，特别是假如方案进行屡次131I医治。
怎么处理偶发PTC？
偶发PTC患者的医治办法应当与其它ATA危险分层低危险患者相同。引荐颈部US查看对侧疾病或部分淋巴结疾病。少于一次甲状腺全切术（TT）的儿童不需求进行彻底甲状腺切除术（CT），除非US和细胞学查看证明对侧甲状腺疾病或恶性淋巴结病。
发展性甲状腺癌患者的最佳医治办法
①可考虑全身性医治。在开端医治之前，应当咨询该范畴的专家。
②参与临床试验承受医治。
③口服激酶按捺剂。
四、滤泡状甲状腺癌（FTC）
①儿童FTC是一种稀有的恶性肿瘤。因为缺少有关儿童FTC的数据，不能得出有力的医治主张
②有血管侵入肿瘤（累及>3处血管）、远处搬运和/或肿瘤体积>4cm的患者，应当采纳甲状腺全切除术和术后RAI分期。
③FTC瘤体积<4cm、有/无微血管侵入（≤3处血管）患者，可采纳单纯的腺叶切除术（而非甲状腺全切除术）以及131I疗法。
④一切FTC儿童应当考虑遗传咨询和基因测定PTEN骤变，特别是巨子变形或宗族病史提示PTEN错构瘤性肿瘤综合症的儿童。
影响儿童DTC确诊的特别问题
DTC儿童或许会受不良心思影响，不依从LT4疗法。留意这种或许性，在DTC儿童长时刻随访中，支撑性的心思教导是重要的辅佐医治办法。需求进一步研讨DTC确诊和医治对儿童生活质量的影响。
PTC儿童监测期多长
据报道，儿童DTC初始医治40年后呈现复发。因而，儿童DTC应当毕生随访。
