跟着社会经济发展和人们生活方式的改动，我国疾病谱也发作着改变，心脑血管疾病的发病率、致残率及致死率逐步上升。近年来，很多循证依据显现，抗血小板药物对血栓栓塞性疾病的1级和2级防备有必定好处，故现在小剂量阿司匹林（75-325 mg）被广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、脑血管疾病和外周动脉疾病，尤其是关于急性冠脉综合征（ACS）和置入药物洗脱支架患者，更着重两层抗血小板医治（阿司匹林+氯吡格雷）的重要。但在抗血小板的一起，阿司匹林可按捺环氧合酶然后构成消化道黏膜损害，导致消化道溃疡构成和出血。故临床医师应注重阿司匹林相关消化道不良反响的体现、处理及防备，在使心脑血管疾病患者从抗血小板医治中获益的一起最大极限下降出血危险。
本文通过1例阿司匹林相关消化道出血病例，评论了阿司匹林消化道不良反应的发生和处理。
病历摘要
患者男性，70岁，因“连续腹痛半个月，呕血、黑便2次”入院。
现病史 半个月前患者开端连续呈现脐周隐痛，每次持续1小时，疲惫及饥饿时加剧，与进食无显着联系，伴连续黑便，未诊治。入院前6小时于午饭后再次呈现脐周隐痛，随即吐逆咖啡色胃内容物，伴头晕、乏力和认识损失，约数分钟后认识康复，呈现排血便，量多。至急诊后再次呕血伴排血便1次，量多，生命体征尚安稳，查血红蛋白97 g/L，尿素氮15 mmol/L，余生化查看未见异常。急诊给予奥美拉唑（洛赛克）和奥曲肽（善宁）等抑酸、止血和补液医治后，患者状况好转，转入病房。
既往史 18年前患十二指肠溃疡，长时间服用奥美拉唑。14年前因并发溃疡出血及幽门梗阻行胃大部分切除术，术后未定时复查。10年前患高血压，除服用降压药外开端长时间服用阿司匹林。
入院诊断 上消化道出血，十二指肠溃疡出血、幽门梗阻并胃大部切除术后，高血压病3级、极高危组。
入院后治疗 予心电监护、急查血型和敞开中心静脉通道、禁食、液体复苏和持续奥美拉唑和奥曲肽等抑酸与止血医治，并监测血红蛋白、尿素氮及患者生命体征。此外，考虑患者消化道出血可能与长时间服用阿司匹林相关，故停用此药。
经上述医治，患者于入院24小时内仍再发呕血和黑便，并呈现烦躁、谵妄及血压下降等休克体现。因出血量大，故在活跃药物医治及输血补液的一起直接予动脉造影查看，术中发现吻合口处小动脉出血，栓塞医治效果欠安。急诊开腹探查，术中发现吻合口近空肠端两个溃疡活动性出血，切除部分胃及吻合口处部分空肠。术后患者消化道出血中止，一般状况逐步康复。
临床思路
现在，我国虽无小剂量阿司匹林运用状况的大规模流行病学查询材料，但运用该药后呈现消化道出血的状况并不罕见。有研讨显现，阿司匹林可使消化道损害危险添加2~4倍，特别是在抗血小板药物联用时，消化道出血发作率明显升高。随访经皮冠脉介入医治（PCI）术后两层抗血小板医治的晚年患者3个月后，成果显现，90％的患者至少存在1种消化道损害。
为何阿司匹林会构成消化道损害乃至出血？
其致病机制为：①阿司匹林直接效果于胃黏膜的磷脂层，损坏胃黏膜的疏水维护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质开释增多，进而影响并损害胃黏膜和肠黏膜屏障；②前列腺素（PG）添加胃黏膜血流量、影响黏液和碳酸氢盐的组成及排泄并促进上皮细胞增生，阿司匹林按捺环氧合酶（COX）使PG生成削减，故PG的维护效果被削弱，终究构成消化道黏膜损害。
在本病例中，患者曾患消化道溃疡并行手术医治，有溃疡再发的危险要素，一起长时间服用阿司匹林，存在损害胃肠黏膜的要素，使黏膜维护效果减低，导致吻合口溃疡伴出血。
是否一切患者服用阿司匹林后都会出现消化道出血？
要回答这个问题，就须了解阿司匹林致消化道出血的高危要素。
在《抗血小板药物消化道损害的防备和医治我国专家一致》（简称《一致》）中已清晰：＞65岁、有消化道溃疡或出血病史、兼并幽门螺杆菌（Hp）感染、联合抗血小板或抗凝医治、联合运用非类固醇类抗炎药（NSAID）及运用糖皮质激素类药物医治的患者是高危人群。故留神脑血管疾病患者须长时间服用阿司匹林时，应依据该患者是否存在出血的高危要从来点评其消化道损害或出血危险。
本例患者＞65岁，既往有消化道溃疡及出血病史，故为阿司匹林相关消化道出血的高危人群。
怎么最大程度下降高危人群发生阿司匹林相关消化道出血危险？
餐后服用阿司匹林、运用阿司匹林肠溶片及服药期间削减影响性食物的摄入等办法均可减轻消化道的部分影响反响，但并不能减轻其全身性按捺COX-1然后使PG削减的效果。
一起，没有临床依据标明肠溶或泡腾剂剂型可明显下降阿司匹林消化道损害危险。故要最大程度地防备该损害的发作，还须临床医师以标准化流程对患者进行点评和筛查。
•严厉清晰患者是否有运用阿司匹林等抗血小板药的习惯证，包含防备动脉血栓构成，如不安稳性心绞痛、急性心肌梗死和缺血性脑卒中等。
•辨认消化道出血的高危人群。
•合理运用抗血栓药，尽量防止联合用药，尤其是关于高危人群，并将药物调整至最低有用剂量（如阿司匹林75~100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），抗凝医治者凝血酶原世界标准化比值（INR）须到达2.0。
•关于既往有消化道溃疡病史或呈现了并发症者，须检测Hp，若为阳性则进行铲除Hp医治。
•无消化道溃疡病史且运用双联抗血小板药物的患者、需联合抗凝医治者或存在＞1项危险要素者，均需质子泵按捺剂（PPI）或黏膜维护剂（米索前列醇）维护医治。有研讨显现，PPI可明显下降服用阿司匹林或氯吡格雷者的消化道损害发作率。
本患者在服用阿司匹林前应先在门诊清晰以下几个问题：①请心内科医师清晰其是否须长时间服用阿司匹林；②检测Hp，如为阳性则行铲除Hp医治；③因其＞65岁，且既往有消化道溃疡及出血史，故为运用阿司匹林再出血的高危人群，若处方阿司匹林，则一起应予PPI维护医治。
因阿司匹林相关消化道损害的初期临床表现不典型，易被忽视，而发生消化道出血后又恰当危险，故须重视长期服用阿司匹林者（特别是高危患者）的哪些症状和体征？
须留意的常见症状包含厌恶、吐逆、上腹不适或痛苦、腹泻、呕血和黑便等。
阿司匹林常所造成的病变有食管炎、消化道溃烂、溃疡和要挟生命的消化道出血及穿孔。
阿司匹林所造成的溃疡的特色为：有运用该药史；晚年人多见；多为无痛性；易发出血及穿孔。
在本病例中，患者于住院前半月即呈现腹痛和黑便等症状，但均未引起注重，直至消化道损害加剧呈现严峻的消化道出血才就诊，此刻患者病况已十分严峻。
长期服用阿司匹林出现消化道损害后的处理办法
急性出血怎么治疗？
依据《一致》，总的处理原则是权衡患者的获益和危险，以决议是否停用抗血小板药物，一起大剂量静脉运用PPI，必要时输血或内镜下止血。急性或严峻出血者须暂时停药。经活跃医治仍不能操控的严峻出血，应考虑介入或外科医治。
是否停用阿司匹林？
这须依据消化道损害程度和心脑血管疾病危险行个体化点评。
假如患者只是体现为消化不良，可不停药并给予抑酸药和胃黏膜维护剂；假如患者发作活动性出血，常须停药至出血中止；假如消化道损害不严峻，如仅有胃窦黏膜溃烂和陈腐出血点，而心脑血管事情却为高危状况，则不主张停用阿司匹林等抗血小板药物。
关于ACS、置入裸金属支架3个月内或置入药物涂层支架1年内的患者，也主张持续两层抗血小板医治；发作严峻的消化道出血要挟生命时或须停用一切抗凝和抗血小板药。
此患者入院时无严峻的心脑血管根底疾病，一起存在活动性消化道出血，故应停用阿司匹林，并予抑酸与止血医治。
何时康复用药？
应先判别患者是否还具有服用阿司匹林等抗血小板药物的习惯证，一起还要留意患者是否存在运用阿司匹林的禁忌证（该药的禁忌症包含血友病、对阿司匹林过敏、血小板削减、操控较差的高血压和活动性溃疡等）。总归，在决议是否可康复用药时必定要稳重。
关于无习惯证者，服用阿司匹林的危险大于收益，应停用该药；关于心脑血管事情高危患者，有小规模研讨显现，在内镜下止血和PPI医治24小时后，持续服用阿司匹林者虽再出血危险稍高，但总死亡率下降，而停药者心脑血管事情发作率增高，故关于服用阿司匹林获益大于危险者，须在出血中止后紧密监测24小时承认无再发出血后持续给予阿司匹林医治，不主张更换为氯吡格雷，但须与PPI联用，并应更密切地监测出血复发。
消化道损害怎样处理？
挑选PPI或黏膜维护剂（米索前列醇）进行个体化医治是有必要的，其间PPI是防备和医治阿司匹林相关消化道损害的首选药物品种。
本例患者发作消化道活动性出血后，予以活跃的液体复苏、输血和大剂量PPI静脉泵入等内科医治。若状况答应，应在入院24~48小时熟行急诊内镜查看及镜下止血医治。本文患者状况危急，不能合作内镜医治，遂直接予以介入及外科医治，终究切除出血病灶。
小结
阿司匹林是心脑血管疾病患者长时间抗栓医治的一线用药。阿司匹林相关消化道出血在长时间服用该药的患者中并不罕见。故关于有习惯证的患者应坚持长时间抗血小板医治，一起采纳恰当办法防止和削减消化道损害的发作。
阿司匹林导致消化道损害的严峻程度与剂量相关，但即便小剂量的阿司匹林也可导致黏膜损害。长时间运用的最佳剂量为75~100 mg/d，不同剂型阿司匹林发作消化性溃疡与出血危险无明显差异。
关于长时间服用抗血小板药物的高危人群应行Hp筛查并铲除Hp，可联用PPl或黏膜维护剂（米索前列醇）进行防治。
发作消化道损害后是否停用抗血小板药须平衡患者血栓栓塞和出血危险。
关于阿司匹林致溃疡或出血患者，不主张氯吡格雷代替阿司匹林医治，主张给予阿司匹林联合PPI医治。
临床医师和患者均须监测长时间服用阿司匹林等抗血小板药物引起的消化道损害，留意有无黑便，定时行大便潜血查看，以使患者真正从阿司匹林中获益。
