临床肝胆病杂志发布了「《2015 年美国国立归纳癌症网络胰腺癌临床实践攻略（V2 版）》外科相关部分解读」一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
胰腺癌是消化系统中恶性程度最高的肿瘤，其发病率在全球规模内逐年上升。2014 年美国胰腺癌新发病例数 46420 例，逝世病例数 39590 例，在恶性肿瘤病死率中居第 4 位，5 年生计率缺少 6%。
近年来，胰腺癌医治理念已由「Surgery First」向「多学科归纳诊治团队（multi-disciplinary team，MDT）」形式改变，在肿瘤可切除点评、新辅佐医治、联合血管切除等方面呈现了新开展，本文结合最新的美国国立归纳癌症网络（NCCN）攻略，就胰腺癌外科医治的热门问题加以评论，以表现学科的前进，利于国内外学术交流。
胰腺癌的多学科归纳诊治形式
胰腺癌 MDT 形式是指根据患者的不同疾病情况，由包含胰腺外科、肿瘤内科、印象科、病理科等多个相关专业人员一起制定医治计划，到达最佳的医治作用的诊治形式。MDT 能够 个体化地运用多学科、多种有用医治手法，最大极限地使患者获益，MDT 是胰腺癌个体化医治的延伸和展开。
NCCN 专家组在 2011 年的胰腺癌临床实践攻略中已清晰提出：胰腺癌的诊治需求在 MDT 下进行，在随后几年的 NCCN 攻略中 MDT 形式一向被作为要点进行推行。现在，包含欧洲 临床肿瘤协会（ESMO）、西班牙肿瘤学会（SEOM）、我国临床肿 瘤学会（CSCO）、中华医学会胰腺外科学组等制定的胰腺癌诊治攻略中均引荐胰腺癌的诊治应由大型医疗中心 MDT 来决议，胰腺癌的诊治理念已由曩昔的「Surgery First」转向 MDT 形式改变。
在赵玉沛院士的带领下，北京协和医院于 2010 年首要成立了由外科、放射、超声、消化内镜、病理、肿瘤内科、放疗、核医学、内分泌和麻醉镇痛等科室组成的胰腺疑问疾病会诊中心，初诊胰腺疑问病例已逾 1500 人，最大程度地前进胰腺癌高危人群的前期确诊率，使更多患者获得手术时机； 一起 MDT 也提升了协和医院胰腺癌的医治功率，拓宽了专科医生视界。
现在我国 MDT 已进入了快速展开时期，但是许多医疗中心没有规范 MDT 的建造与流程，导致了部分胰腺癌患者未得到精确的分期和规范化的医治，对此有必要赶快完善和规范胰腺癌诊治的 MDT 形式，以前进我国胰腺癌的整体医治作用。
胰腺癌可切除性点评
在 MDT 形式下，根据术前肿瘤与相邻血管的联系、有无远处搬运等情况，胰腺癌可分为以下 3 类：可切除、不行切除（部分晚期或远处搬运）和或许切除（肿瘤累及周围结构，R0 切除危险高）。其间「或许切除的胰腺癌」（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）是近几年胰腺外科评论的热门。
自 2001 年 Mehta 等首要提出「边际可切除」（marginally resectable）的胰腺癌，用以描绘 CT 上与门静脉、肠系膜上动、静脉联系密切的胰腺癌以来，BRPC 概念一向存在争议。2009 年美国肝胆胰协 会根据专家共同，提出了 BRPC 的界说：
（1）肿瘤紧贴或包绕肠系膜上静脉、门静脉使部分管腔狭隘、歪曲或阻塞，但切除后可安全重建；
（2）胃十二指肠动脉侵略 达肝动脉水平，但未累及腹腔干；
（3）肿瘤侵略肠系膜上动脉 未超越周径的 180°；
（4）无远处搬运。
NCCN 专家组在随后的几年内都选用了该界说。
但是在 2013 年，肿瘤学联盟临床实验委员会（Alliance for Clinical Trials in Oncology Group，ACTO）提出了更为限制性的界说运用接壤替代了「紧贴」、「包绕」、「歪曲」等片面描绘，例如：肿瘤与肠系膜上动脉之间的接壤面小于血管周径的 180°。ACTO 以为该界说共同了 BRPC 的规范，将有利于不同安排间进行临床研讨。
为此，NCCN 专家组在 2014、2015 年会议上关于 BPRC 的界说和医治展开了剧烈的评论，大部分专家以为假如运用 ACTO 的规范，更多的患者或许被点评为「可切除」胰腺癌，并因而不承受新 辅佐医治而直接手术，这将会添加「可切除」胰腺癌患者的 R1 切除率。
因而在新版的 NCCN 攻略中依然坚持了本来的 BRPC 规范，但提出假如在 MDT 归纳点评后考虑一些 BRPC 患者有较大 R0 切除时机，可直接进行手术医治。一起为了便利进行不同临床研讨间的比较，NCCN 在脚注中亦注明：NCCN 支撑临床实验中选用 ACTO 规范来界说 BPRC。
CSCO 和中华医学会胰腺外科学组支撑 NCCN 的观念，引荐运用 NCCN 中 BPRC 界说。但需求指出的是：因为胰腺癌诊治的复杂性，尽管 BRPC 已有清晰规范，但在实践临床工作中灵活性较大，且易遭到印象学查看和术者经历等多种要素的影响。因而，国内外攻略均清晰提出胰腺癌的确诊和可切除性判别应由大型医疗中心 MDT 来一起决议。
BRPC 的新辅佐医治
BRPC 界说的主要内容是相关大血管是否劳累以及能否切除重建，其核心内容是上述情况是否影响 R0 切除。BRPC 患者直接手术切除，R1 或许 R2 切除的或许性大，因而国内外学者多发起 BRPC 术前承受新辅佐医治。
BRPC 患者是否承受新辅佐医治一向充溢争议，大部分研讨标明新辅佐医治可前进 BRPC 的 R0 切除率，改进患者预后，而且不添加围手术期合并症的发作率。但是相关研讨多为回忆性研讨，样本量较小，一些多中心、大样本量的前瞻性研讨正在进行之中，尚缺少高档其他循证医学定论，详细的新辅佐医治计划也未到达共同。
2014 年曾经的 NCCN 攻略指出 BRPC 患者除新辅佐医治外，亦可挑选直接手术+术后辅佐医治的计划。一起跟着手术技能的前进，BRPC 联合静脉切除的安全性及有用性明显前进，因而中华医学会胰腺外科学组在《胰腺癌诊治攻略（2014）》中提出：关于局限性肠系膜上静脉或门静脉 劳累并狭隘的患者，主张直接手术切除及重建劳累静脉。
2013 年新英格兰杂志宣布的一个Ⅲ期临床研讨标明：与吉西他滨单药比较，白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨化疗可使搬运性胰腺癌患者中位生计时刻从 6.7 个月延伸为 8.5 个月，1 年生计率从 22% 提升至 35%，2 年生计率从 4% 提升至 9% 。
Conroy 等的研讨标明：与吉西他滨单药比较，发作远处搬运的胰腺癌患者承受 FOLFIRINOX 化疗计划能够延伸整体生计时刻（6.8 个月 ：11.1 个月）和无病生计时刻（3.3 个月： 6.4 个月）。Blazer 等进一步对 43 例 BRPC 患者术前行改进 FOLFIRINOX 计划医治，成果有 22 位患者（51.1%）承受了手术，R0 切除率为 86.4%，围手术期并发症发作率为 27%，中位无开展生计时刻为 18 个月。
鉴于上述计划在搬运性胰腺癌患者中展示的杰出作用，以及 BRPC 患者较晚期胰腺癌患者身体情况佳，或许对上述医治计划有更好的敏感性和耐受性，2015 年 NCCN 攻略提出：尽管现在缺少高档其他循证医学根据，但大部分 NCCN 专家推 BRPC 患者先行新辅佐医治，并将 FOLFIRINOX 或吉西他滨+白蛋白紫杉醇列为引荐新辅佐医治计划，一起把 BRPC 直接承受手术医治的引荐强度降为了 2B，此为新版 NCCN 攻略的最重要更新。
联合血管切除的安全性、有用性
因为解剖方位毗连，胰头癌与周围血管联系密切，为前进 R0 切除，常常需求联合血管切除。跟着手术技巧的前进，联合血管切除在技能层面已不再是难题，但是联合血管切除的安全 性及有用性仍存争议。
很多研讨标明：与规范的胰十二指肠切除术比较，联合肠系膜-门静脉切除会添加手术时刻和出血量，但并不添加围手术期的并发症及病死率。因而 NCCN、ESMO、我国胰腺癌诊治攻略均引荐联合静脉切除的胰十二指肠切除术是安全可行的，但应着重切缘尽量达 R0，不然改进预后的作用有限。
此外联合静脉切除的方法包含：管壁部分切除、节段性切除及血管置换等，这些术式对远期生计时刻及围手术期的并发症的影响罕见报导，国内外攻略亦未给出定论，笔者主张进一步加强相关研讨。
关于动脉劳累的患者是否行联合动脉切除，国内外学者尚 存争议。Mollberg 等剖析了 26 项临床研讨，包含了 2609 例胰腺癌患者，其间 366 例行联合动脉切除术，成果标明：联合动脉切除围手术期的并发症发作率为 53.6%，病死率为 11.8%，1 年生计率仅为未行动脉切除组的 1/3。
根据上述研讨成果，最新版的 NCCN 及我国胰腺癌诊治攻略均不主张联合动脉切除。但是其他一些学者以为：印象学上的「动脉滋润」或许与肿瘤的巨细及方位有关，并纷歧定是肿瘤生物学侵袭所造成的。对此世界胰腺外科研讨学组引荐：关于 BRPC 患者，即便术前 CT 提示病灶或许累及动脉，但经多学科团队点评尚有较大手术时机者，尽管有危险但仍可测验手术探查，若术中发现动脉的确劳累，可考虑姑息手术。
淋巴结打扫的规模
在曩昔的 10 余年中，国内外学者对胰腺癌手术淋巴结打扫的规模一向争议不断。90 年代日本学者主张扩展淋巴结打扫，以为有助于精确的 N 分期，改进预后。但相关研讨较少，多为单中心回忆性研讨，循证等级并不高，欧美学者多持谨慎态度，胰腺癌切除术后淋巴结打扫的规模成为胰腺外科评论的 热门。
2000 年后欧美及日本学者进行了 4 项前瞻性的临床实验，成果标明：与规范的淋巴结打扫规模比较，扩展淋巴结打扫不能 改进患者预后，而是否添加胰漏、术后胃排空妨碍等术后并发症观念纷歧。根据上述研讨成果，NCCN、ESMO、日本胰腺病协会、中华医学会胰腺外科学组等国内外学术团体制定的攻略中均不主张惯例进行扩展的淋巴结打扫。
但是上述随机对照实验（RCT）研讨存在样本量偏小、各项研讨间可比性存在偏倚等缺少。临床实践中亦不断有实施介于规范和扩展规模的淋巴结打扫并获得较好作用的报导，一些外科医生对攻略引荐的淋巴结打扫规模依从性并不高，其间不乏主张扩展打扫规模者。
近两年日本与韩国学者扩展样本量，前进 RCT 的研讨质量，进一步探讨了扩展淋巴结打扫的临床价值: 与规范打扫规模比较，扩展淋巴结打扫不能改进预后。根据上述研讨成果，2015 年 NCCN 攻略引荐：除临床研讨外，主张对胰腺癌手术行规范的淋巴结打扫。腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左边淋巴结的搬运可视为远处搬运（M1），术前印象学查看提示上述区域有搬运的患者，不主张再行切除手术。
但是关于术前印象学查看上述区域未见搬运，术中探查不在外淋巴结搬运的病例，是否行胰十二指肠切除术尚存争议，文献报导亦无共同的定见。对此，我国的《胰腺癌诊治攻略（2014）》引荐：术中先行淋巴结冰冻活安排查看，若证明有搬运，手术医生可归纳点评患者年纪、一般情况、肿瘤有无滋润周围血管等，切除与姑息短路均为可行之选。笔者发起对上述课 题展开多中心的前瞻性研讨，以客观点评扩展淋巴结打扫对改进预后的含义。
总结
胰腺癌恶性程度高、开展快，单一医治作用欠佳，胰腺癌的诊治已进入多学科协作年代，我国 MDT 也进入快速展开时期，有必要赶快完善和规范胰腺癌诊治的 MDT 形式。
BRPC 界说尚存争议，2015 年 NCCN 将 BRPC 患者直接进行手术的引荐强度下调为 2B，而且引荐 FOLFIRINOX 或吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇为新辅佐医治计划； 联合静脉切除安全可行，如能到达 R0 切除则患者的预后与静脉未劳累者适当； 联合动脉切除不能改进患者的预后，但术前 CT 提示病灶「累及」动脉，经多学科团队点评尚有较大手术时机者仍可测验手术探查，若术中发现动脉的确劳累，可考虑姑息手术。
除临床研讨外，主张对胰腺癌手术行规范的淋巴结打扫。现在胰腺癌的诊治攻略多来源于经历性根据，高档其他循证医学较少，因而仍需客观点评、正确理解国外的攻略定见，不断推进我国胰腺外科工作的前进。
注：本文发布于临床肝胆病杂志。
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