后侧椎间交融（PLIF）经椎弓根内固定术是脊柱外科的常用术式，往往会取得杰出的手术作用。可是，刚强固定一起也被以为是相邻节段退变退变（ASD）的风险要素之一。PLIF术后相邻节段退变是影响手术长时间效果的重要后遗症。尽管现在有较多关于邻椎退变发作率和风险要素的报导，可是现在为止并没有文献报导PLIF术后重复发作的ASD。
日本Osaka Rosai 医院骨科的 Shinya Okuda医师报导了一例重复发作相邻节段退变的病例，发表于最新一期的 J Neuro- surg Spine 上。
患者为61岁晚年女人，既往无根底疾病。因双下肢痛苦及间歇性跛行就诊，X片显现L4椎体滑脱（7mm，椎间后侧成角5°），脊髓造影显现L4-5重度狭隘，其他节段未见显着滑脱或狭隘（图1A）。
患者入院后承受PLIF（L4-5）手术医治，术后症状缓解。术后4月L4-5到达骨交融。初度术后3年发现L3椎体滑脱，可是术后5年内无显着症状。初度手术后5年L3椎体滑脱加剧，L3-4空隙可见显着狭隘（图1B）。
初度手术6年后，再次对患者施行PLIF（L3-4）手术，术后症状缓解。第2次术后9月，L2椎体发作滑脱，患者症状再次逐步加剧(图1C),第2次手术后1.5年，患者第三次承受PILF手术（L2-3）。术后症状得到缓解。
图1：A,B,C,D 分别为患者四次手术术前站立位腰椎侧位X线片
第三次术后1年，患者L1椎体陷落（图1D）。患者并无骨关节炎及继发性骨质疏松病史。患者症状较轻时，采纳相应的保存医治并承受了心脏瓣膜手术。可是，跟着L1椎体陷落加剧，患者腰背痛及下肢痛也逐步加剧。L1-2从第三次术后2°前凸变为37°后凸变形，T7以下呈现出代偿性前凸。（图2A-C）
图2：A 患者第四次手术前站立位脊柱全长侧位X线片 B-C L1椎体轴位及矢状位CT影响 D-E 第四次手术术后站立位脊柱全长正侧位X线片
患者71岁时，承受第四次脊柱手术：L1椎体切除+钛笼植骨交融+T4-L5后侧经椎弓根固定术（图2D/E）。术后患者症状缓解。
患者每次术前测得的骶骨角及第四次手术之后测得的骶骨角分别为：36°、 33°、29°、 23°及34°。骨盆歪斜角分别为：15°、 21°、 26°、 30°及17°。腰椎前凸视点分别为45°、 18°、 11°、 −7°及 33°。骶骨角椎间逐步减小，相反，骨盆歪斜角椎间增大。
图3：四次手术术前以及第四次手术术后腰椎前凸、骶骨角、骨盆歪斜角的改变趋势
看到这个病例咱们不由要反思，手术给患者带来的是什么？ASD发作的风险要素有哪些？Park等(PMID:15534420)指出ASD的风险要素有：晚年患者、骨质疏松、女人、后绝经期、存在椎间盘退变、器械固定、小关节突损害、固定长度、矢状面摆放。
作者在前期的调查中发现ASD常发作在交融节段头端的节段，交融节段相邻椎板歪斜视点大于130°一起小关节视点大于5°是ASD发作的风险要素；并且，Kaito及其搭档（PMID: 20515354）指出交融节段椎间高度下降超越6mm也是PLIF术后ASD发作的风险要素。可是除了年纪及性别之外，该患者并没有以上风险要素。
第三次PLIF手术后1年，L1椎体发作陷落。病理学查看没有发现感染、肿瘤。作者以为跟着骶骨歪斜视点的削减，形成交融节段（L2-3）上方后凸性机械应力添加，然后形成L1椎体陷落。鉴于此，作者提出骶骨歪斜角及腰椎前凸减小可能是PLIF术后发作ASD首要风险要素之一。
第一次PLIF术后10年，患者承受了最终一次脊柱手术。术者挑选后侧入路的理由如下：1）取出内固定装置 2）延伸交融节段 3）后凸矫形 4）患者有心脏手术史，应尽量削减伤口。作者以为固定至L5椎体操纵力现已满足并且L5-S1未见显着狭隘及滑脱，所以挑选从T4固定至L5。
当医师决议施行PLIF手术时，应该考虑怎样防止或许推迟ASD的发作？这篇个案提示咱们，术者应在施行PLIF手术时应该尽量康复椎间高度，保持正常的生理前凸，术后防备或医治骨质疏松，并具体丈量记载并比照患者手术前后的印象学参数。对医师而言，每一点支付都会报答在自己的患者身上。
